Por qué la nueva Agencia Estatal de Salud Pública no sirve (aún) contra otra pandemia

A lo largo de la pandemia, han saltado a la vista algunas carencias del sistema español de salud en cuestiones clave, como la preparación frente a una emergencia de esta magnitud o la coordinación a la hora de tomar medidas. Muchos expertos en salud pública han echado de menos una mejor red de vigilancia epidemiológica, han lamentado la escasa dotación del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) de Fernando Simón y han criticado el caos con el que se afrontó la crisis. De forma más o menos explícita, casi todos los especialistas coincidían en la necesidad de contar con un organismo nacional robusto e independiente en materia de sanidad.

La verdad es que no se estaban inventando nada, porque la Ley General de Salud Pública de 2011 ya preveía la puesta en marcha de una entidad de estas características. Once años más tarde y tras una crisis sanitaria sin precedentes, el Gobierno aprobó ayer el anteproyecto de ley para crear la Agencia Estatal de Salud Pública (Aesap). Prevenir, detectar y ofrecer una respuesta rápida frente a amenazas es uno de sus principales objetivos, pero no el único. La idea es afrontar todos los desafíos de forma global, desde futuras enfermedades emergentes a viejos conocidos como el cáncer, a través de la elaboración de planes estratégicos, asesoramiento científico e información a los ciudadanos. ¿Es lo que necesita España?

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Los especialistas coinciden en que un organismo de estas características habría resultado más práctico y eficaz en la gestión del covid. “Nos faltó inversión antes de la pandemia”, afirma en declaraciones a Teknautas Paloma Navas, ex directora general de Salud Pública de Cantabria y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Santitaria (SEMPSPGS), y en ese aspecto “las agencias estatales tienen una mayor flexibilidad a la hora de contratar y buscar recursos, adaptándose a las situaciones” mejor que las administraciones públicas.

El proyecto comienza ahora su tramitación parlamentaria en las Cortes Generales, pero en los presupuestos generales del Estado (PGE) de 2022 ya tiene asignados 9,45 millones de euros. “De momento, la dotación económica no es suficiente, tendría que aumentar claramente. Todos los países se han dado cuenta de que sale muy caro no invertir en prevención y están haciendo movimientos similares”, destaca la experta, que pone como ejemplo la recomendación de los asesores del Reino Unido de duplicar el gasto en salud pública o la intención de los centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de EEUU de reorganizarse por completo.

Frente a estos referentes, en España fallarían tanto el presupuesto como la estructura, y la Aesap va a ser la gran oportunidad para mejorar, pero no va a ser fácil. ¿De qué servirá la nueva agencia si las autonomías, que tienen las competencias en materia de salud, no aportan los recursos suficientes al sistema? “Hay comunidades donde la dotación de técnicos de salud pública está en el 50% de la estimación teórica que se hizo hace 20 años”, lamenta Navas, a pesar de que existen problemas de salud nuevos. Por eso, considera que es esencial que las administraciones regionales secunden este esfuerzo a través de entidades similares que apoyen al nuevo organismo estatal y sobre todo a través de un mayor presupuesto. “Si no se les convence, va a ser imposible hacer milagros”, añade.

Un problema de liderazgo

No obstante, el dinero no lo es todo. “La salud pública está muy descentralizada en España”, recuerda Salvador Peiró, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública de la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica (Fisabio) de la Comunidad Valenciana. Por eso, para afrontar retos clave como mejorar los sistemas de información y la vigilancia epidemiológica, “hay que mejorar los sistemas de todas las comunidades y hacerlos interoperables, coordinados con un sistema central”. En ese sentido, la referencia de la ministra de Sanidad, Carolina Darias, a la nueva entidad como “red de redes” no es casual.

Sin embargo, esta imperiosa necesidad de coordinación deja en evidencia, según algunos expertos, que durante muchos años y hasta la llegada de la pandemia, el Ministerio de Sanidad de distintos gobiernos no ejerció el liderazgo que se le supone en algunas materias, como el desarrollo de las tarjetas sanitarias, las historias clínicas o las recetas electrónicas. Las comunidades autónomas, apremiadas por la atención que deben prestar a sus pacientes, han ido desarrollando por su cuenta servicios que después resultaban incompatibles con los de otras regiones. ¿Solucionará este tipo de cuestiones la nueva agencia?

La misma duda se puede plantear con respecto a la toma de decisiones, muy controvertida durante toda la pandemia. “Ha faltado unidad de acción, la ciudadanía ha notado que en una comunidad se tomaba una medida y en otra, la contraria”, recuerda Joan Carles March, experto de la Escuela Andaluza de Salud Pública. En su opinión, una agencia de salud pública habría ayudado mucho, también porque en momentos clave “faltó apoyo por parte de expertos de diferentes disciplinas al equipo del CCAES”. Algo similar ocurre con la evaluación de la gestión, una cuestión que se echó en falta desde el inicio y que realmente no comenzó a trabajarse hasta septiembre de 2021.

La Aesap también tendría que integrar “la inteligencia que está fuera de las administraciones de salud pública”, comenta el experto de Fisabio. “Durante la pandemia, hemos visto cómo el CSIC o las universidades han aportado mucho. Eso no significa que haya que integrarlos, pero sí hay que buscar la manera de incorporar sus aportaciones”, explica. En general, “a las administraciones públicas les cuesta incorporar la investigación y el conocimiento de fuera” y también el nuevo organismo deberá afrontar este desafío, aunque complique su funcionamiento y su estructura.

Estructura e independencia

En cualquier caso, la creación de la nueva entidad implica la absorción del CCAES de Fernando Simón o del Centro Nacional de Epidemiología (CNE, en la actualidad, dependiente del Instituto de Salud Carlos III), entre otros organismos, posiblemente incluyendo también algunos de las comunidades autónomas. “Hay que hacer una estructura sólida y líquida a la vez, que sea capaz de incorporar cosas, no podemos desmontar laboratorios para montar otros nuevos y tampoco desaprovechar lo que tenemos, se trata de encajar piezas”, comenta Peiró.

Esta cuestión también está muy relacionada con la sede de la agencia, aún por decidir, aunque la intención del Gobierno es que se ubique lejos de Madrid. “Es bueno que esté fuera de la capital”, coincide March, pero siendo realista admite que, inevitablemente, “alguno de los espacios fundamentales dentro de la nueva infraestructura van a permanecer allí, como el Centro Nacional de Epidemiología”. ¿Realmente tiene alguna importancia esta cuestión cuando se habla de trabajar en red? Aunque en general no le dan mucha importancia a esta cuestión, algunos expertos creen que al menos el núcleo duro de la agencia (del que formaría parte el actual CCAES) debería ubicarse en alguna ciudad con cierta masa crítica en materia de salud pública, es decir, que ofrezca formación universitaria. “Mucho músculo solo hay en Barcelona”, admite Peiró, citando al Instituto de Salud Global (ISGlobal), la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB) y las universidades que ofrecen formación en este campo. Sin embargo, hay varias opciones más sobre la mesa que podrían resultar buenas candidatas.

Otra cuestión que destacan los especialistas es la importancia de que la Aesap sea independiente. Entre las críticas que recibió Fernando Simón en la crisis del covid, muchos le reprocharon que parecía defender la acción del Gobierno en lugar de limitarse a ofrecer sus aportaciones como técnico. En teoría, una agencia estatal “tiene más autonomía y al mismo tiempo puede ejercer algunas atribuciones de la Administración pública”, comenta March.

Este aspecto es fundamental a la hora de plantear políticas públicas que tengan que ver, por ejemplo, “con el efecto de la contaminación atmosférica en la salud”, explica. Algunas decisiones en materias como esta pueden depender de los ayuntamientos, pero la existencia de una agencia estatal debería servir para marcar pautas basadas en las evidencias científicas. Sin embargo, está por ver cómo se nombran los cargos del equipo directivo o cómo se articulan ciertas decisiones. ¿Podrá garantizarse la independencia de un nuevo organismo en un país donde hasta los gerentes de los hospitales se nombran a dedo por parte de las consejerías de Sanidad?

Del cáncer a las catástrofes: dónde poner el foco

Con la herida provocada por el covid aún tan reciente, parece evidente que la primera misión de la futura Aesap debería ser prepararnos para la siguiente crisis sanitaria internacional: “Vamos a tener una gran inestabilidad en los ecosistemas debido al cambio climático y esto provocará la aparición de más enfermedades emergentes. Con la globalización y el movimiento de personas, no es descabellado pensar que nos vamos a encontrar con otra pandemia”, advierte Navas.

No obstante, en un mundo tan convulso, tampoco se pueden descartar otros eventos, como el uso de armas biológicas, así que es necesario desarrollar planes para todo tipo de emergencias. “Hay que estar preparados para todo. En EEUU, los CDC tienen prevista la reacción ante accidentes nucleares, guerras, fuegos y otras catástrofes. Aquí esa parte no la tenemos nada desarrollada”, comenta la experta.

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Sin embargo, más allá de situaciones extremas, probablemente los grandes retos de salud de los próximos años tengan que ver con enfermedades más tradicionales. “Epidemias aparte, los problemas de las sociedades desarrolladas son enfermedades crónicas vinculadas a estilos de vida como el sedentarismo, la alimentación o el tabaquismo que acaban derivando en diabetes o cáncer. Esto en buena parte está vinculado a determinantes sociales”, destaca Peiró.

Además, es necesario entender que el bienestar y la salud son asuntos complejos que dependen de muchos factores. “Estamos en pañales en materia de salud pública y necesitamos una agencia no solo para una pandemia, sino para trabajar en red y mejorar con respecto a cuestiones que están directamente relacionadas con la salud, como el cambio climático o el medio ambiente”, indica March. Ese enfoque 'one health' (una sola salud), especialmente en auge tras la pandemia, tampoco será fácil de integrar en un solo organismo, que a su vez debe trasladar el mensaje a la sociedad.

Por eso, tanto el ministerio como los expertos hacen hincapié en otro de los pilares fundamentales de la nueva agencia: la comunicación. “Necesitamos una agencia que haga promoción de la salud a través de la divulgación, que ayude a cambiar la manera de entender el bienestar por parte de la población”, comenta el experto de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Los mensajes clave para la prevención deben girar en torno a la alimentación y el ejercicio físico, pero también será importante hacer frente a la pseudociencia, las 'fake news' y el negacionismo, que parecen llegar cada vez con mayor facilidad hasta los ciudadanos.