40 años despreciando la salud pública: así se explica el caos para afrontar la pandemia

El ascenso de Fernando Simón al estrellato médico en nuestro país es una de las paradojas que nos ha traído la pandemia. Y no por su valía profesional, sino por el peso real que tiene en el sistema sanitario español. La salud pública y la epidemiología, que es a quien Simón representa en esta pandemia, es el hermano pobre de nuestra sanidad. Una disciplina despreciada por los políticos, que la miran con desdén y apenas le dedican recursos, y también por los profesionales médicos, que se niegan a desarrollar sus carreras en un ambiente funcionarial, sin prestigio social y con los salarios más bajos del mercado. Para acabar de redondearlo, son las comunidades autónomas y no el Ministerio de Sanidad quienes tienen las competencias y deciden si adoptar o no cualquier recomendación. De ahí el tremendo choque entre el Gobierno y la Comunidad de Madrid, o el de marzo con Cataluña.

Así, tenemos al frente de la crisis sanitaria más grave de nuestra historia reciente a un capitán sin tripulación ni capacidad ejecutiva, en una nave que bastante tiene con no irse a pique. O dicho de otro modo: en lugar de tener una potente Agencia Estatal de Salud Pública para enfrentarnos a la pandemia, como tienen otros países, tenemos un precarísimo órgano llamado Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), que emplea a una quincena de personas (hasta hace poco eran cinco), a las que apenas les alcanza para gestionar la información sobre el covid-19 que diariamente les mandan las comunidades autónomas y los organismos internacionales.

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El CCAES no deja de ser una humilde subdirección dentro de la Dirección General de Salud Pública, dependiente del Ministerio de Sanidad. Tal como explicó El Confidencial días atrás, la oficina se compone de unas cuantas mesas baratas, un 'videowall' entrado en años y un mapa de pared. El sueldo del personal es de 1.600 euros al mes. Y las condiciones no son mucho mejores en las direcciones generales de Salud Pública a nivel autonómico. Tal es el rechazo de los médicos a trabajar en estos órganos que, de las 28 plazas que salieron el año pasado en el MIR para salud pública, solo se cubrieron 13.

Fernando Rodríguez Artalejo, epidemiólogo y director del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), explica este rechazo: “Para un médico, dedicarse a esto es hacer voto de pobreza. Si te fijas en cómo se eligen las plazas del MIR, al principio se escogen las especialidades más rentables económicamente: dermatología, oftalmología, otorrino, cardiología, y quedan para el final las especialidades menos tecnológicas o con menor prestigio social. Y si encima tu destino es trabajar como funcionario en la Administración, donde no se te reconoce el valor de especialista, al final lo que pasa es que o tienes un componente vocacional muy fuerte, o el que acaba ahí es el médico que no ha podido acceder a otra cosa”.

Para un médico, dedicarse a esto es hacer voto de pobreza

Malos salarios, pocos recursos técnicos, médicos que en muchos casos están ahí porque no encontraron nada mejor y desdén político. No parece la mejor combinación para disponer de un escudo fuerte para enfrentar amenazas como, por ejemplo, una pandemia mundial. Los especialistas consultados señalan que esto está en la raíz de la hecatombe sanitaria española y de la guerra abierta entre el Gobierno y las comunidades autónomas, que no dejan de ser dos catástrofes que se retroalimentan. El último ejemplo es el tira y afloja entre Gobierno y Comunidad de Madrid por cerrar la capital en mitad de un terreno jurídico pantanoso.

Este diario ha contactado al Ministerio de Sanidad, pero no ha sido posible obtener su punto de vista.

Sálvese quien pueda

“El CCAES es una oficina infradimensionada con sistemas de información primitivos”, indica Salvador Peiró, referente en medicina preventiva y salud pública y director del área de investigación en servicios de salud de la Fundación para la Investigación Sanitaria y Biomédica (Fisabio) de la Comunidad Valenciana. “Por eso, la Ley General de Salud Pública de 2011 contemplaba la creación de una Agencia Estatal de Salud Pública que nos dotase de sistemas de inteligencia potentes y llevara el liderazgo a nivel nacional, para evitar que 17 comunidades autónomas estén discutiendo qué labores son competencia de cada uno. Pero esa agencia no se ha creado y cada comunidad autónoma sigue usando su propia inteligencia y sus sistemas de información sin esperar a lo que diga el CCAES. Muchas veces no sabe ni lo que estamos haciendo. Se limita a coordinar las emergencias. Cuando nos piden algo, se lo damos en la forma en que ellos quieren, pero nadie espera a lo que ordene el CCAES, todos hemos actuado ya mucho antes de lo que decida o deje de decidir”.

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“Llega de Estocolmo una alerta un viernes a media mañana y olvídate de que los funcionarios del ministerio te ayuden hasta el lunes. Hay una debilidad grande en dotación de recursos y liderazgo. ¿Cómo puede ser que las comunidades autónomas no puedan transmitir a todas horas de la semana la información que van recibiendo y validando al ministerio para compartirla con el resto del territorio? ¿Cómo puede ser que a determinadas horas del viernes se pare? Escandaliza en toda Europa que en España no se usen formatos informáticos actualizados. Hasta los periodistas se quejan del formato en que se gestionan los datos. Es urgente modernizar la salud pública, como se hizo con Hacienda”, subraya Miquel Porta, investigador del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas de Barcelona (IMIM).

No será porque España no haya padecido crisis sanitarias en el pasado que nos invitaran a ponernos al día para afrontar un desafío como el covid-19. Esto dijo Porta en el año 1997, cuando era presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, en plena crisis de la meningitis. "España sigue careciendo de un liderazgo firme en salud pública; no existe una buena coordinación e integración de las políticas de salud pública que desarrollan sus comunidades autónomas, la debilidad del sistema español de salud pública es impropia de una sociedad europea compleja como la española". Y remató: "El Estado de las autonomías ha llevado a que cada una vaya por su cuenta y ¡sálvese quien pueda! Si se coordinasen un poco más, habría un liderazgo común que podría desempeñar la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial o el Centro Nacional de Epidemiología en este caso. Por ejemplo, la recogida de datos es un maremágnum, porque la fiabilidad varía mucho entre unas comunidades y otras". ¿Les suena actual? Pues de esto hace 23 años y seguimos en las mismas.

Ha tomado medidas un organismo que no está acostumbrado a tomarlas y las ha aplicado con todo el peso de la burocracia del Estado

“Lo que necesitamos de un órgano como el CCAES es inteligencia, que vaya por delante de todos como hace el Instituto Robert Koch en Alemania o el NICE en Reino Unido. El trabajo de campo ya lo ponemos las comunidades”, propone Peiró. “Un criterio fino es lo que habríamos esperado del ministerio en esta pandemia, pero ha tomado medidas un organismo que no está acostumbrado a tomarlas y las ha aplicado con todo el peso de la burocracia del Estado. Por ejemplo, en marzo no era necesario confinar todo el país, porque una cosa era Madrid y otra Baleares o Canarias. Aplicaron el mismo rasero a todos, un mazazo burocrático sin atender a criterios específicos por territorios, cuando en las comunidades autónomas disponíamos en ese momento, y también ahora, de mejor inteligencia epidemiológica”.

Jesús Fernández-Villaverde, catedrático en Economía de la Universidad de Pennsylvania, calificó en este periódico de "vergüenza nacional" la calidad de los datos estadísticos de España relativos a la pandemia. Esa deficiencia lastra la capacidad de las instituciones para diseñar estrategias eficaces para contener el virus. "De todos los países avanzados que hemos estudiado, ninguno tiene unos datos tan deficientes como los españoles: inconsistentes, incompletos, ambiguos en las definiciones y tardíos", indicó el catedrático.

Un grupo de investigadores españoles acaba de publicar una carta en la revista 'The Lancet' en este sentido. Denuncian que los datos sobre el covid-19 que se publican a nivel nacional y regional "son insuficientes" para comprender la dinámica de la pandemia y adoptar medidas. Piden "acceso abierto a datos fiables con un mayor de talle de desagregación individual, geográfica y temporal, al igual que sucede en otros países". Cada vez más científicos exigen que el Instituto Nacional de Estadística (INE) tome el mando en la gestión y publicación de los datos estadísticos.

Un ministerio hueco por dentro

El descalabró comenzó con la cesión de las competencias en Sanidad a las comunidades autónomas. “Las primeras transferencias autonómicas fueron las de salud pública. No había dinero, el Ministerio de Sanidad se fue vaciando y nadie tenía interés en este tema”, recuerda Porta. “El ministerio fue finalmente dejado de la mano de dios y cumplía el papel de no crearle problemas al Presidente del Gobierno con las comunidades autónomas. Las dinámicas de trabajo del consejo interterritorial [principal herramienta de coordinación estatal] eran tan pobres técnicamente y con acuerdos no vinculantes, que las comunidades cada vez enviaban a personas con menor capacidad técnica. La politización de esas reuniones siempre ha sido extrema”.

Solamente un asunto reunía a los máximos responsables políticos en el consejo interterritorial: las vacunas de ese año. Una cuestión con importantes intereses económicos en juego y mucha presión de la industria farmacéutica, que ha tenido en nómina a asesores de varias direcciones generales de salud pública autónómicas para engrasar los contratos.

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El problema no es que no exista inteligencia en salud pública en España. La hay y muy buena, pero está totalmente desperdigada en centros de investigación e instituciones académicas, comenzando por el Instituto de Salud Carlos III, el organismo de inteligencia en salud pública del que se sirve principalmente el Ministerio de Sanidad. Sin embargo, ningún gobierno ha querido potenciar esta disciplina y unificarla en una sola agencia, y tampoco los médicos no han visto ningún aliciente en desarollar ahí sus carreras. Prefieren posiciones más estimulantes como médico preventivista en un hospital o especialista en un centro de investigación. Valga el dato de que el presupuesto de Sanidad dedica menos de un 2% a la salud pública, donde la epidemiología es una de sus principales ramas.

“A los ministros y a los consejeros les encantan las tecnologías, inaugurar hospitales, instalar TACs y resonancias magnéticas, les apasiona decir que invierten en curar enfermedades. Y la salud pública, como no tiene réditos inmediatos, cuesta que reciba dinero”, explica Ildefonso Hernández, ex director de Salud Pública del Ministerio de Sanidad entre 2008 y 2011 y actual portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas). “Los políticos además se encuentran muchas veces con técnicos que les dicen cosas que no quieren oir. Por ejemplo, costó mucho aprobar la Ley de Prevención de Tabaquismo, aunque pudimos convencer a Trinidad Jiménez. Los asuntos de salud pública suelen dañar ciertos intereses. El impuesto a las bebidas azucaradas o algunos etiquetados chocan con intereses económicos”.

Funcionarios dóciles

La presión a los técnicos es uno de los grandes problemas de nuestra salud pública. En las dinámicas del día a día, los políticos muestran desinterés, pero ante los asuntos con un fuerte componente comercial o de opinión pública, los políticos son implacables a la hora de imponer sus criterios. Los médicos que se especializan en salud pública son los únicos que forman parte de la Administración General del Estado. De este modo, la clase política consigue técnicos más dóciles o, cuanto menos, más precavidos. La dimisión en mayo de Yolanda Fuentes como directora general de Salud Pública de Madrid al oponerse a que la comunidad pidiese pasar a la fase 1 de la desescalada es una muestra de esa presión. Cataluña pasó casi dos meses sin director general en plena pandemia (de mayo a julio) tras la dimisión de Joan Guix. Nadie quería esa patata caliente.

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“En su día ya dijimos que había que desenganchar a los técnicos de salud pública del funcionariado, pero se rechazó para no tener que hacer una equiparación salarial con los médicos estatutarios [el resto de médicos que trabajan para la administración sanitaria]. La agencia estatal, que es algo aprobado por ley en 2011 y que aún estamos esperando, debía otorgar independencia a los médicos”, prosigue Hernández. “Por eso estamos que trinamos los que nos dedicamos a esto, porque es ridículo combatir la pandemia así. Si yo fuera consejero en una comunidad autónoma, tras el primer golpe habría montado un equipo de crisis con mucha gente que maneje bases de datos a toda velocidad, habría metido dinero para tener los mejores informáticos del país rastreando las cadenas de contagio y contratado epidemiólogos de los hospitales en lugar de decir que no hay gente. Estas cosas tan simples habría mantenido la pandemia en un nivel bajísimo y eso habría hecho viable el turismo y la actividad económica”.

“Si miramos al resto del mundo, la situación es muy parecida, nadie invierte en salud pública", puntualiza Rodríguez Artalejo. "Nuestros servicios tanto de salud pública como clínicos están dimensionados para situaciones de normalidad, no para hacer frente a una pandemia, aunque es cierto que en España las estructuras son particularmente débiles. Es una disciplina incómoda para los que gobiernan porque te recuerda la importancia de las desigualdades sanitarias, los efectos del cambio climático sobre la salud, son temas incómodos en los que los profesionales son especialmente críticos, y esa incomodidad explica en parte el abandono de la salud pública”.

Se trata de un problema en el que intervienen tantos factores estructurales (descentralización de competencias de Sanidad, carencias legislativas, estatus laboral de los médicos en las agencias, recelo y desinterés de la clase política) que pensar en una solución a corto plazo parece imposible. Como mucho, se pueden aplicar parches para mejorar la gestión de la crisis sanitaria. El presidente Pedro Sánchez prometió en mayo abrir un debate para modificar la Ley General de Salud Pública de 2011 con el fin de evitar bochornos jurídicos como el actual en Madrid, pero eso todavía no ha ocurrido.

Por eso el Ministerio de Sanidad dio el paso de publicar en el BOE el 1 de octubre una resolución de la secretaria de Estado de Sanidad, Silvia Calzón, para que el Gobierno pueda liderar situaciones de especial riesgo por transmisión no controlada de infecciones causadas por covid-19, pasando por delante de las comunidades autónomas. Una herramienta jurídica que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid rechazó por no ajustarse a derecho y que ha desencadenado el estrafalario conflicto político de las últimas horas. Un enredo jurídico que ahonda un poco más en las arenas movedizas de nuestro precario sistema de salud pública.