Ni acaban ni se vuelven endémicas: qué nos enseña la historia de las pandemias

A estas alturas, muy hartos de la crisis sanitaria y con ansias de pasar página, empezamos a hablar de la pandemia en pasado. Poco a poco, la incidencia de la sexta ola va cayendo y al mismo tiempo nos hemos convencido de que ómicron es más leve. Incluso si no fuera así, lo que está claro es que las vacunas nos protegen. Las pocas restricciones que hay se van levantando y los debates más feroces giran sobre la cuestión de quitar las mascarillas en interiores antes o después, en colegios u oficinas. Entonces, ¿ya está? Pero ¿cuándo acaba realmente una epidemia? Lo cierto es que no existe una respuesta y, si echamos la vista atrás, no es tan fácil encontrarla en el pasado.

En el libro 'El día después de las grandes epidemias', el historiador José Enrique Ruiz-Domène hace un recorrido por cinco pandemias y lamenta que no se ha valorado la importancia que han tenido para la humanidad. De hecho, ni siquiera tenemos una idea muy precisa de cuántas víctimas causaron. En el caso de la gripe de 1918, las estimaciones del número de fallecidos varían entre los 50 y los 100 millones en todo el mundo. Generalmente, se interpreta que los contagios se prolongaron hasta 1920, pero lo cierto es que, cuando historiadores y epidemiólogos analizan el exceso de mortalidad, el efecto se prolonga durante toda la década de los 20. Entonces, ¿por qué solemos quedarnos con fechas mucho más concretas?

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“Las pandemias son un fenómeno muy infrecuente, y el modelo que tenemos está construido a partir del cólera”, explica Adrián Hugo Aginagalde Llorente, director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria. El comercio internacional del siglo XIX creó una sociedad con una intercomunicación importante, muy propicia para la rápida expansión de las enfermedades infecciosas, y el cólera “venía en forma de oleadas, pero los periodos que había entre ellas eran muy prolongados”, así que nuestra mentalidad sobre las epidemias se construyó sobre esta enfermedad y otras con un comportamiento relativamente parecido, como la fiebre amarilla. La percepción es que el problema desaparecía por sí mismo al cabo de un tiempo relativamente corto.

Sin embargo, también “tenemos otros ejemplos de pandemias que fueron dejando coletazos”, apunta este experto en historia de las pandemias que también está vinculado al Museo Vasco de Historia de la Medicina y Ciencia. A veces, es difícil bucear entre los datos del pasado. Por ejemplo, en el análisis agregado anual, un incremento de la mortalidad puede pasar desapercibido, sobre todo si está a caballo entre dos años. Así, “al analizar algunas epidemias, parece que solo tienen una, dos o tres olas como mucho, pero, cuando se mira la información mensual, se ven claramente excesos de mortalidad”.

Esto ocurre sobre todo con las enfermedades respiratorias agudas, que son muy distintas al cólera o a la fiebre amarilla por distintos motivos. El cólera es una infección bacteriana que se transmite por las aguas residuales, mientras que en la fiebre amarilla el vector son los mosquitos. El inicio de estas enfermedades es estacional, porque lo son sus factores de riesgo, mientras que las pandemias como las de la gripe suelen comenzar “a pie cambiado”, aunque luego pueden ir transformándose y tener mayor impacto en los meses de invierno. ¿Y la salida? Con el modelo del cólera en la cabeza, la sociedad tiende a pensar que también los brotes de enfermedades respiratorias tienen un final muy marcado, que de pronto desaparecen sin réplicas. Sin embargo, lo que sucede es que el impacto inicial es muy fuerte y después la percepción del riesgo disminuye, pero ni el virus se ha extinguido ni los factores de riesgo que propiciaron la pandemia se han esfumado.

Según Aginagalde, tenemos ejemplos de epidemias respiratorias que tuvieron más continuidad de la que parece, como las de 1708, 1848, 1889 y 1918. Esta última, conocida popular y erróneamente como gripe española, fue especialmente dramática y es muy significativa para analizar esta cuestión. Datos publicados en 1932 correspondientes a EEUU muestran excesos de mortalidad atribuibles a la gripe durante toda la década posterior, con picos muy marcados en 1922, 1923, 1926 y 1928. Se trata de estadísticas semanales correspondientes a 95 ciudades.

Aunque no se haya popularizado hasta esta pandemia, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo), que muestra los fallecimientos por todas las causas y sirve para detectar los incrementos con respecto a la media, no es algo demasiado nuevo. En España, los registros parroquiales son una magnífica fuente de información para historiadores y epidemiólogos, aunque no la única, y permiten calcular el exceso de fallecimientos en episodios como esa gran gripe de inicios del siglo XX. Numerosos estudios lo han abordado, muchos en el ámbito local. No obstante, no siempre es fácil atribuir los incrementos de mortalidad a un motivo concreto, especialmente si vamos muy atrás en el tiempo.

En el caso de los años 20, está mucho más claro. “El virus de la gripe de 1918 desplazó al de 1889, ocupó su nicho ecológico. Es un virus nuevo con características más virulentas, con más morbilidad y mortalidad; por eso pervive su impacto demográfico años después”, explica el experto. “Esto no es estacionalizarse ni convertirse en endémico, sigue siendo una pandemia cuyos efectos se arrastran mucho tiempo después”, puntualiza. No obstante, llama la atención que existan periodos bastante prolongados en los que no se aprecia un exceso de mortalidad. “En muchas ocasiones, se explican porque entran en juego factores geopolíticos. Por ejemplo, tras la I Guerra Mundial se produjo una importante disminución del tráfico comercial internacional”, explica.

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Las pandemias desaparecen cuando los principales factores de riesgo dejan de estar presentes. Sin embargo, los dos pilares que explican las infecciones respiratorias agudas que han provocado grandes epidemias internacionales en épocas recientes permanecen: una sociedad envejecida y el movimiento internacional. “El resultado es que no desaparecen, sino que pierden fuerza, hasta que en un momento determinado vuelven a entrar en una fase de aceleración”, comenta el director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria.

Curiosamente, una de las ideas que ha circulado durante esta pandemia, sobre todo hace algunos meses, apenas tiene base histórica sobre la que apoyarse. De forma más o menos explícita, expertos, medios de comunicación y autoridades sanitarias transmitíamos la posibilidad de que el coronavirus se extinguiría por sí mismo si se alcanzaba la inmunidad de grupo, por la infección o por las vacunas. Sin embargo, “rara vez ha ocurrido algo semejante en las pandemias, ni en la peste negra ni en el cólera ni en la fiebre amarilla”, comenta el experto. El único ejemplo de algo parecido serían las enfermedades exantemáticas infantiles, como el sarampión: “Muchos niños se infectaban de golpe y se iniciaba una epidemia que no volvía hasta años más tarde. De hecho, aún guarda cierto carácter cíclico”, afirma.

Por qué esta pandemia es diferente

En cualquier caso, “el coronavirus nos está enseñando cosas muy interesantes”, afirma Aginagalde, y bastante distintas con respecto al comportamiento de otros agentes infecciosos causantes de pandemias respiratorias, en particular, los influenzavirus de la gripe. De hecho, se hace muy difícil establecer paralelismos con el pasado porque esta crisis sanitaria tiene factores completamente nuevos, nunca vistos anteriormente. Los más importantes son su inédita velocidad de expansión, las medidas tomadas para frenar su avance y las vacunas. Todo está ocurriendo de forma más intensa y acelerada que nunca.

Con respecto a la transmisión, la variante ómicron ha batido todos los récords imaginables: jamás un virus se ha extendido a semejante velocidad, llegando tan rápido a tantos países e infectando a tantos millones de personas. Ni siquiera otras variantes del SARS-CoV-2 se acercan a lo que ha ocurrido en los últimos meses. Las medidas tomadas para frenar esta pandemia tampoco tienen precedentes, especialmente en la primera ola. En este sentido, es imposible interpretar cuál sería el comportamiento de este virus en sí mismo, sin intervenciones deliberadas para detenerlo. “Hemos tenido medidas no farmacológicas que no se habían aplicado nunca frente a infecciones respiratorias agudas y que han permitido que el impacto no haya sido como el de 1918”, asegura el epidemiólogo.

Frente a esa gripe, “ya se utilizaron mascarillas e incluso hubo algunos confinamientos domiciliarios en ciudades de EEUU”, pero esas pequeñas barreras en lugares puntuales están muy lejos de las restricciones que paralizaron el mundo en 2020. Si las comunicaciones del siglo XXI provocaron una rápida expansión, probablemente nuestra respuesta también ha contribuido a acelerar las olas: hasta seis en España en menos de dos años. Las medidas han cortado las cadenas de transmisión más rápido y, después, se reactivaban los contagios.

No obstante, “el gran cambio es la vacuna, que se haya podido implementar durante la propia crisis es algo inaudito”, afirma el experto. Precisamente, este factor “debería” aportar un cambio importante con respecto a los ejemplos históricos. ¿Podrá impedir que los excesos de mortalidad se prolonguen en el tiempo, como ocurrió en otras pandemias? “Sería casi una temeridad responder”, reconoce Aginagalde, porque aún existen muchas incertidumbres. Está por ver cómo evolucionan la inmunidad y las posibles variantes, además de que el porcentaje de población no vacunada en muchos países es suficiente para que se sigan registrando incrementos de la mortalidad.

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De hecho, la desigual distribución de las vacunas en el mundo limita el importante papel que está teniendo esta herramienta preventiva. No obstante, la falta de acceso a las vacunas de los países con menos recursos tiene algunos contrapesos. Probablemente, uno de los principales es la demografía: con una población mucho más joven que en otros puntos del planeta, se ven menos afectados. “Ya en 1918 este factor fue importante en algunos países que registraron una menor mortalidad”, apunta el epidemiólogo.

Así que esta pandemia también tiene muchas cosas del pasado. “En el caso de la fiebre amarilla, acaparar los recursos necesarios para combatir la pandemia provocó que en otras zonas del mundo se mantuviera el reservorio y, cuando no se podían mantener las medidas donde se estaban aplicando, reaparecía la enfermedad”, comenta. Igual que entonces, con el covid también estamos viendo que muchos países del mundo tienen sistemas de información y vigilancia que dejan mucho que desear, y dificultades para aplicar medidas de control.

En ese sentido, la monitorización que estamos realizando de esta pandemia también es única en la historia, pero Aginagalde se muestra escéptico con respecto a sus resultados. “Me recuerda mucho a cuando en 1889 se publicaban los nombres, apellidos y edad de los fallecidos en el Registro Civil. Es cierto que ahora tenemos información en tiempo real y datos microbiológicos sin precedentes, pero el gran salto ya se dio”, asegura. De hecho, el exceso de mortalidad se comenzó a medir en 1848. Ya en 1889 existía la declaración obligatoria de enfermedades en algunos países, que para 1918 también se había establecido en España. Sin embargo, las mejoras en la recogida de los datos no contribuyen necesariamente a una mejor gestión: “Tenemos más información, pero eso no cambia nuestras capacidades para atender a los factores estructurales que causan las pandemias. Es ahí donde tenemos mucho por hacer. Hay que usar los datos para evitar que los factores de riesgo sigan presentes o creciendo”.