Inercia del sueño: tragedia del vuelo 812 Air India Express

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 22 de mayo de 2010. Es casi medianoche en el Aeropuerto Internacional de Dubái (Emiratos Árabes Unidos) y el vuelo 812 de Air India Express ya se prepara para partir rumbo a Mangalore, una ciudad en la costa occidental de la India. El vuelo de salida IX-811 ha transcurrido sin incidentes y aterrizó en Dubái a las 23:44 horas, hora local. Será la misma tripulación la que, una vez la aeronave haya sido reabastecida de combustible y hayan embarcado los nuevos pasajeros, la que efectúe el trayecto de vuelta.

El aparato, de matrícula VT-AXV, es un Boeing 737-800 de dos años y cinco meses de antigüedad y 7.199 horas de vuelo. Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Zlatko Glusica, de 55 años y una experiencia acumulada de 10.200 horas de vuelo, 2.440 de ellas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial y copiloto H.S. Ahluwalia, de 40 años, y una experiencia en vuelo de 3.620 horas, 3.319 de ellas en Boeing 737. Completan la tripulación 4 auxiliares de vuelo. Hay, además, 160 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 166.

01:35 horas

Pasan unos minutos de la 1:35 de la madrugada hora local y el vuelo 812 rueda ya hacia la cabecera de la pista donde tiene programado el despegue. Unos segundos después, recibe autorización de Control de Tráfico Aéreo (ATC) y efectúa su salida.

05:33 horas IST

Tras un vuelo sin incidentes, el 737 se encuentra ya en el waypoint IGAMA. Establecida comunicación con ATC, éste instruye al vuelo 812 para que lleve a cabo una aproximación ILS en arco DME, un tipo de aproximación instrumental. Están a altitud de crucero, a 37.000 pies, a unas 130 millas (unos 240 km.) de Mangalore y el primer oficial solicita permiso para descender. Sin embargo, ATC deniega la petición ya que su Radar de Control de Área se encuentra fuera de servicio y han de poder asegurar una separación segura con otro tráfico aéreo.

Aunque comúnmente se habla del "piloto", lo cierto es que las aeronaves comerciales no están diseñadas para que las pilote una única persona, sino dos. El capitán o comandante (PIC) de la aeronave ocupará normalmente el asiento de la izquierda y el primer oficial o copiloto el de la derecha. Antes de comenzar cada sector de vuelo, el comandante, como máxima autoridad a bordo, decide qué piloto asumirá la responsabilidad directa de pilotar la aeronave y quién se ocupará de supervisar (monitorizar) el vuelo.

El que va a los mandos se convierte en el "piloto de vuelo" o "pilot flying" (PF). El piloto designado como "Piloto Monitor" o "Pilot monitoring" (PM) se encargará de supervisar la gestión de vuelo y las acciones de control de la aeronave del PF y llevar a cabo tareas de apoyo como las comunicaciones o la lectura de las listas de verificación. Ni que decir tiene que ambas tareas pueden realizarse (y de hecho así se hace) de forma indistinta por el comandante y por el primer oficial pues ambos están perfectamente capacitados para ello. De hecho, lo habitual es que se turnen y cada uno ocupe alternativamente esos roles en los diferentes trayectos.

Sin embargo, en el vuelo 812 las cosas no se están desarrollando como deberían. Tanto es así que durante una hora y cuarenta minutos no se registra conversación alguna entre los pilotos ya que el capitán duerme profundamente. Esta anómala situación. exige que toda la carga de trabajo, incluidas las comunicaciones, recaiga sobre el Primer Oficial. Es él quien ha llevado a cabo todas las operaciones de vuelo.

05:47 horas IST

Están ya a solo 77 millas del aeropuerto (unos 143 km) y ahora sí, Control de Tráfico Aéreo autoriza al vuelo 812 que inicie el descenso, en concreto, les autoriza a descender a 7.000 pies. El capitán se despierta de la siesta. Están a menos de una hora de su destino, por lo que no tiene tiempo material de preparar la aproximación y es el copiloto quien sigue volando durante la misma. Se da la circunstancia, además, de que el aeropuerto de Mangalore es un aeródromo de una complejidad especial. No es que sea peligroso, pero sí complejo de operar.

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El aeropuerto de Mangalore tiene una pista en meseta. Como indica el AIP de India, el aeródromo está ubicado en la cima de una colina, con valles a 200/250 pies más allá de la superficie pavimentada de la pista. Debido al terreno circundante, Air India Express lo ha calificado para solo el PIC (piloto al mando) realice en él los despegues y los aterrizajes.

05:49 horas IST

La aeronave prosigue con el descenso. Durante el mismo, no se registra conversación alguna entre los pilotos, ni se lleva a cabo la preparación obligatoria. No será hasta que la aeronave esté a unas 50 millas de su destino (en torno a 93 km.) y bajando de FL295 (29.500 pies) cuando capitán y copiloto empiecen a comunicarse entre ellos.

05:52 horas IST

El vuelo 812 está ya solo 25 millas de DME y descendiendo a través de FL184, cuando el Controlador de Aproximación de Mangalore les autoriza continuar el descenso hasta 2.900 pies para después continuar hasta la pista 24. En esta etapa, el primer oficial solicita proceder directamente al Radial 338 y unirse al Arco DME de 10 millas, pues van demasiado altos.

ATC: India Express 812, continúen descendiendo. Informen cuando estén a 10 millas y en posición para la pista 24.

Copiloto: Recibido, informaremos a 10 millas, India Express 812.

(...)

Capitán: Vamos muy altos. Bajando tren.

El capitán procede a bajar el tren de aterrizaje. Sabe que la resistencia aerodinámica adicional le ayudará a frenar el avión. También activa los spoilers. Su objetivo es descender lo más rápidamente posible. Están a unos 8.500 pies y bajando.

06:03 horas IST

Han pasado unos pocos minutos y la aeronave ha descendido con una tasa muy superior a la que marcan los procedimientos. Sin embargo, aún así, continúan volando demasiado alto. La aproximación no está ni de lejos estabilizada. Vuelan muy por encima de la senda de planeo. El radioaltímetro les advierte de que están a 2.500 pies y la pista está prácticamente debajo de ellos.

Copiloto: Vamos muy alto. Go-around?

Pero el capitán no solo no le hace caso, sino que toma una decisión insólita. Coloca flaps a 40 grados, desconecta el piloto automático e incrementa aún más la tasa de descenso hasta casi 4.000 pies por minuto. Las alarmas de cabina empiezan a sonar. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

El capitán continúa con el abrupto descenso, ignorando a su primer oficial

SINK RATE! SINK RATE!

Copiloto: Capitán, ¿frustramos?

Pero el capitán continúa con el abrupto descenso, ignorando a su primer oficial. El EGPWS continúa alertando a los pilotos de que la tasa de descenso es excesiva.

SINK RATE! SINK RATE! PULL UP! PULL UP!

Finalmente, a pesar de las reiteradas advertencias del EGPWS y las llamadas del primer oficial a frustrar la aproximación, el capitán prosigue con una aproximación totalmente desestabilizada que le lleva a cruzar el umbral de la pista a unos 200 pies de altitud con una velocidad indicada superior a 160 nudos, en comparación con 50 pies con una velocidad objetiva de 144 nudos.

La toma se produce a 5.200 pies, más de kilómetro y medio, del umbral de la pista 24, dejando apenas 2800 pies (850 metros) de superficie pavimentada restante para frenar.

Capitán: Activando spoilers y reversas.

El avión empieza a frenar, pero pocos segundos después, cuando el capitán es consciente de que le va a faltar pista, lleva los aceleradores a posición TOGA y trata de volver al aire. Sin embargo, es demasiado tarde. El vuelo 812 no tiene longitud de pista suficiente para volver a alcanzar la velocidad de despegue y se sale de la misma, continúa hacia el Área de Seguridad del Final de la Pista (RESA) de 90 metros y, poco después, el ala derecha impacta la estructura de la antena del localizador ubicada más adelante, a 85 metros del final del RESA. A continuación, el avión golpea la valla del límite perimetral y cae a gran velocidad por un barranco, partiéndose en dos y declarándose un pavoroso incendio. Fallecen 158 de sus 166 ocupantes, incluyendo a los dos pilotos y el resto de la tripulación.

Qué ocurrió

Aunque las primeras hipótesis apuntaron al estado de la pista como causa del accidente, la investigación oficial, llevada a cabo por la Dirección General de Aviación Civil de la India (DGCA) en colaboración con la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE.UU. (NTSB) y Boeing reveló que la causa principal del accidente fue una concatenación de fallos humanos.

En concreto, según los investigadores, el capitán jamás debió aterrizar con tal tasa de descenso. La aproximación no estaba estabilizada y su persistencia en continuar adelante con el aterrizaje, a pesar de las tres llamadas de su primer oficial para que frustrara la aproximación e hiciera un go-around y de varias advertencias del EGPWS, desembocaron en una toma muy alejada del lugar óptimo de contacto, lo que llevó a que la aeronave no tuviera distancia suficiente para detenerse con seguridad.

El análisis del accidente reveló también que, si el capitán hubiera desplegado el empuje inverso y aplicado frenado manual máximo al tocar tierra, el avión podría haberse detenido dentro del área pavimentada de la pista. Sin embargo, el capitán dudó de ser capaz de detener el avión a tiempo e intentó volver al aire varios segundos después del despliegue de los inversores de empuje.

Llegados a este punto, la pregunta más habitual es por qué un piloto altamente formado y experimentado (recordemos que acumulaba en su haber más de 10.000 horas de vuelo, una cantidad más que respetable) que había sido incluso condecorado durante su etapa en la Fuerza Aérea India, ¿actúo de esta manera? La respuesta es que la experiencia no te hace inmune a errores y decisiones equivocadas. Al final del día, sigues siendo humano. Los errores son naturaleza humana y a menudo vienen con tristes consecuencias. La investigación reveló que Glusica se vio afectado por algo llamado "inercia del sueño".

La inercia del sueño es un fenómeno fisiológico asociado a la fatiga que ocurre inmediatamente después de despertar. Durante este período, una persona puede experimentar disminución de la capacidad motora, confusión, somnolencia, y un rendimiento cognitivo reducido. Este estado suele durar desde unos minutos hasta media hora, aunque en algunos casos puede prolongarse hasta dos o tres horas.

El capitán tomó varias decisiones equivocadas, como incrementar peligrosamente el ángulo y la tasa de descenso

La inercia del sueño se ha llegado a comparar con los efectos de una intoxicación etílica, puede interferir en ciertas tareas mentales o físicas, como el tiempo de respuesta, memoria a corto plazo y velocidad de pensamiento. El análisis del Registrador de Voz de Cabina (CVR) reveló que el capitán había estado dormido por más de 110 minutos. En concreto, el CVR no registró ninguna conversación de los pilotos, y el informe agregó que se podían escuchar ronquidos nasales y respiración profunda durante esta grabación. El hecho de que transcurriese un periodo de tiempo relativamente corto entre el despertar del capitán y la aproximación pudo provocarle problemas de juicio.

A tan solo seis millas de la pista, la aeronave volaba muy alto y muy rápido. El análisis del Registrador de Datos de Vuelo (FDR) indicó que el vuelo comenzó su descenso final a una altitud de 4.400 pies (1.300 m), en lugar de los 2.000 pies (610 m) habituales. El avión también tocó tierra a 4.638 pies (1.414 m) del umbral de la pista en lugar de la marca de 1.000 pies (300 m). En el momento en el cual el capitán intentó volver al aire, solo disponía de 800 pies (240 m) de pista restante, lo que derivó en el accidente. Además, ambos pilotos eran conscientes de la trayectoria de vuelo incorrecta ya que ambos se escuchan diciendo, "El vuelo está tomando un camino y un lado equivocados", mientras que los instrumentos del avión habían dado repetidas advertencias sobre esto.

El capitán, bajo los efectos de la inercia del sueño, tomó varias decisiones equivocadas, como incrementar peligrosamente el ángulo y la tasa de descenso, aumentando la velocidad del avión, a pesar de escuchar las alarmas de Sink Rate. Pese a ello, se empeñó en descender el avión y se negó a abortar el aterrizaje, aún cuando el primer oficial se lo pidió hasta en tres ocasiones.

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Se da la circunstancia, además, de que en ausencia del Radar de Control de Área de Mangalore (MSSR), debido a su indisponibilidad, la aeronave recibió la autorización para iniciar el descenso cuando ésta se encontraba a una distancia más corta la normal. Sin embargo, la tripulación de vuelo no planificó correctamente el perfil de descenso, lo que provocó que permaneciera a mucha más altitud de la debida.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Cada vez que tiene lugar una catástrofe aérea se lleva a cabo una exhaustiva investigación no solo para averiguar qué ha ocurrido y por qué, sino para también tomar medidas para que los hechos que lo han provocado no vuelvan a suceder. Cuando se habla de error o errores del/los piloto/s no se está hablando en ningún caso de "echar la culpa" a alguien, sino que es una pregunta: ¿por qué una persona que fue entrenada para hacer algo no lo hizo? ¿Qué llevó a eso? ¿Qué se podría haber hecho para evitarlo? Las respuestas están destinadas a salvar vidas, no a "criticar" a alguien por su error. De hecho, las investigaciones de accidentes aéreos no tienen jamás propósitos punitivos, sino tratar de evitar que el accidente que se está investigando vuelva a ocurrir.

Tras esta tragedia, se instó a Air India Express a que mejorara la formación de sus tripulaciones

La investigación de lo acaecido con el vuelo 812 de Air India Express llevó a realizar una exhaustiva auditoría en la compañía que demostró graves carencias en materia de formación y seguridad en el seno de dicha aerolínea. Tras esta tragedia, se instó a Air India Express a que mejorara la formación de sus tripulaciones, se incrementaron las sesiones de simulador y se elevaron considerable los estándares de capacitación de sus tripulaciones. También se incorporaron políticas de supervisión del estado de salud de los tripulantes a fin de determinar si estaban realmente en condiciones físicas y mentales de llevar a cabo un vuelo acorde a las políticas de seguridad requeridas.

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También se hizo obligatoria la presencia en la compañía de un especialista en medicina de aviación que debería llevar a cabo la formación inicial y de reciclaje de la tripulación de vuelo y de cabina en fisiología del sueño, interrupciones circadianas y métodos para reducir los efectos de la fatiga (incluido el descanso controlado en el asiento y el uso de medicamentos recetados para inducir el sueño y aumentar la alerta). Este especialista sería, además, utilizado más tarde para impartir clases regulares en Medicina de Aviación, incluyendo hipoxia, desorientación espacial y psicología de aviación, además de asesorar a la tripulación de vuelo en su examen médico regular de licencia y sobre las medidas que deben adoptarse para aumentar el bienestar y, por ende, una carrera de vuelo saludable y duradera.

Además, la DGCA recopiló una lista de aeropuertos que clasificó como "aeródromos críticos". Esta clasificación requiere que los pilotos que vayan a aterrizar en alguno de ellos se sometan al entrenamiento de simulador requerido para esos aeropuertos y realicen al menos tres vuelos bajo la supervisión de un piloto instructor en la cabina antes de ser asignados a un vuelo de ingresos en uno de estos aeródromos.