Negligencia sistémica: la inaudita historia del vuelo 3142 de LAPA

Nuestra historia de hoy comienza a última hora de la tarde del 31 de agosto de 1999. Son en torno a las 20.30 horas en el Aeroparque Jorge Newbery, en Buenos Aires, y el vuelo 3142 de LAPA se prepara para partir rumbo a la ciudad de Córdoba (Argentina). Se trata de un vuelo doméstico muy corto, de en torno a una hora de duración.

Al mando de la aeronave se encuentra el comandante Gustavo Weigel, de 45 años, un piloto con una larga experiencia a sus espaldas: lleva más de 20 años en la aerolínea y tiene 6.500 horas de vuelo, 1.710 de ellas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial y copiloto Luis Etcheverry, de 35 años. Etcheverry tenía mucha menos experiencia que su capitán: 4.085 horas de vuelo, pero solo 560 en este equipo. Completan la tripulación 3 auxiliares de vuelo. Además, a bordo de la aeronave hay 95 pasajeros.

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El avión es un Boeing 737-204C de más de 29 años de antigüedad. Concretamente, voló por primera vez el 14 de abril de 1970.

Un avión comercial tiene una vida útil aproximada de unos 25 años. A partir de ahí, los problemas mecánicos se hacen ya muy frecuentes y es necesario un esfuerzo de mantenimiento de la aeronave mucho mayor. Pasan unos minutos de las 20:30 horas y el vuelo 3142 rueda ya camino de la cabecera de la pista 13 desde donde efectuará su despegue.

"La regla de la 'cabina estéril' consiste en que a los pilotos no se les puede molestar para ninguna situación que no sea una emergencia"

Desde el momento en que la aeronave empieza a rodar y hasta que ya se encuentra a al menos 10.000 pies, en la cabina de mando rige la regla de la "cabina estéril". Este procedimiento consiste en que, dada la concentración que exigen determinadas fases del vuelo, a los pilotos no se les puede molestar para ninguna situación que no sea una emergencia. Tampoco pueden hablar entre ellos de temas que no sean las operaciones en curso o la seguridad del avión. Lo mismo ocurre en las fases de aproximación y aterrizaje.

Sin embargo, en el vuelo 3142 de LAPA no se sigue esta regla en absoluto. Los pilotos mantienen un ambiente relajado y distendido, hablando entre ellos incluso de cuestiones personales.

En un momento determinado, entra en cabina una de las auxiliares de vuelo.

—Auxiliar: ¿Me das un poco?
—Comandante: ¿De qué?
—Auxiliar: Del cigarrillo que estáis fumando.

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Cuando la auxiliar deja la cabina, la conversación cambia de tono y los pilotos comienzan a discutir una situación polémica sobre los problemas familiares del comandante que dice estar pasando "un mal momento". El copiloto responde que él también está teniendo un mal día.

Minutos más tarde, ya parados en la cabecera de la pista en espera de autorización para despegue, los pilotos, sin interrumpir la conversación sobre los temas personales que les preocupan, comienzan a trabajar en las listas de comprobación ('checklists').

Pero todas estas distracciones han provocado que los pilotos se salten un punto fundamental de las listas de comprobación. Afortunadamente, tendrán otra oportunidad más tarde para corregir su error.

20:54 horas

Son ya las 20:54 y, con más de una hora de retraso sobre el horario previsto, el vuelo 3142 recibe autorización para despegar.

—Comandante: En condiciones.
—Copiloto: En condiciones, 3142.
—Comandante: Vamos, vamos…
—ATC: Vamos, 3142.
—Copiloto: Vamos.

Será el copiloto Etcheverry quien vaya a los controles en este salto. El comandante Weigel, por su parte, se ocupará de las comunicaciones y monitorizará el vuelo.

—Copiloto: ¿Apago ese?
—Comandante: Sí.

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Los pilotos proceden a ejecutar la última checklist. Aún pueden corregir el grave error cometido antes.

—Comandante: Before take off.
—Copiloto: Start switches...
—Comandante: Low ignition...
—Copiloto: Transponder...
—Comandante: Activado.
—Copiloto: Strobe lights.
—Comandante: Activado.

—Copiloto: ¿Y las chicas? (en referencia a las TCP) ¿Las sentaste ya?
—Comandante: No, (hazlo) tú.
—Copiloto (por megafonía) Tripulación de cabina, ocupen sus puestos, preparadas para despegue.

Unos segundos más tarde...

—ATC: ¿Despegamos, uno, dos?
—Copiloto: Despegamos.

Etcheverry mete potencia a la palanca de gases y la aeronave empieza a moverse.

—Copiloto: Córrete, Adrián, que te piso...

Tras recorrer unos metros de pista, una alarma empieza a sonar. El sonido es tan fuerte que casi ahoga la conversación de ambos pilotos. Etcheverry lleva, instintivamente, su mano a la palanca de gases para abortar el despegue, pero el comandante se muestra tajante...

—Comandante: No, no, no... Nos vamos y despegamos.
—Copiloto: ¿Qué mierda pasa? ... Take off thrust set, speed alive.
—Comandante: No sé lo que es, viejo, pero está todo bien.
—Copiloto: 80 knots (80 nudos).

El 737 sigue ganando velocidad. Entretanto, el sonido de la alarma es tan fuerte que incluso dificulta la conversación de unos pilotos que continúan ignorándola. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

—Copiloto: V1... Rotate.

La aeronave empieza a rotar, levanta el morro y comienza a elevarse.

—Copiloto: V2...

Pero algo pasa. El avión no consigue elevarse más que unos pocos metros del suelo. De repente, el 'yoke' empieza a vibrar con fuerza. Eso significa que el 737 no tiene suficiente sustentación y está a punto de entrar en pérdida. Empiezan a sonar más alarmas.

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El avión cae sobre la pista como una piedra, los pilotos activan las reversas y tratan desesperadamente de detener la aeronave, pero están a pocos metros del final de la pista y van a una velocidad de más de 300 kilómetros por hora.

El vuelo 3142 se sale de la pista y cruza una carretera cercana donde arrolla a dos coches para acabar colisionando con una estación de depuración de gas cercana a la pista. Como consecuencia del impacto, se produce una enorme explosión que lo transforma una bola de fuego. Finalmente, la aeronave acaba deteniéndose envuelta en llamas en un campo de golf cercano al aeroparque. Fallecen 63 de los pasajeros, ambos pilotos, 1 auxiliar de vuelo y dos personas en tierra. Además, otras 17 resultan heridas de gravedad.

¿Qué ocurrió?

La investigación llevada a cabo conjuntamente por la JIAAC (organismo argentino responsable de la investigación de accidentes aéreos) y la NTSB reveló que la causa principal del accidente fue que los pilotos olvidaron desplegar los 'flaps' antes del despegue. Los 'flaps' son unas superficies hipersustentadoras que dotan al avión de una capacidad para mantenerse en el aire a velocidades bajas (las que lleva durante las fases de despegue y aterrizaje). Sin los 'flaps', los aviones no son capaces de generar suficiente sustentación a estas velocidades reducidas (inferiores a 200 nudos) por lo que acaban entrando en pérdida y cayendo al suelo.

Pero ¿por qué los pilotos no abortaron el despegue? Esa alarma que se estuvo oyendo desde que comenzaron a acelerar el avión hasta que finalmente se estrelló era el TOWS ('Take Off Warning System'). Se trata de una alerta que suena en el caso de que la aeronave no esté correctamente configurada para despegar. ¿Por qué unos pilotos experimentados ignoraron este aviso?

Para responder a esta pregunta debemos retrotraernos unos meses atrás. LAPA, acrónimo de Líneas Aéreas Privadas Argentinas, era una aerolínea 'low cost' que había crecido muy deprisa, la primera aerolínea que rompió el monopolio de Aerolíneas Argentinas y su filial Austral.

Aunque la responsabilidad directa del accidente recayó, sobre el comandante Gustavo Weigel, que falleció en el accidente, se reveló que LAPA incumplía con varias medidas de seguridad. Además, la aerolínea carecía de una política de recursos humanos.

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La situación en el seno de LAPA era tan caótica que Weigel tenía su licencia de vuelo caducada el día de la tragedia. Además, le debían 72 días de vacaciones.

El informe de la JIAAC estableció que "de sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron sobre los pilotos características de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina, tal como resulta de los diálogos prevuelo registrados por el CVR".

La aerolínea, por su parte, no es que estuviera demasiado interesada en estos aspectos. En ningún momento sancionó a los pilotos que no cumplían con los procedimientos y su inversión en formación de los mismos era prácticamente nula.

"Un avión no puede partir con el altímetro de uno de los pilotos fuera de servicio o con fallos en los indicadores de posición"

Hemos visto que el Boeing 737 involucrado en este accidente era ya un avión bastante viejo, igual que la mayoría de aeronaves de la flota de LAPA. En principio esto no debería de ser un problema si se lleva a cabo un mantenimiento adecuado.

El problema es que en LAPA dicho mantenimiento era de todo menos adecuado. De hecho, a lo largo de los meses anteriores a la tragedia, eran muchos los aviones de esta aerolínea que hacían sus rutas con diversas averías.

Según los procedimientos de vuelo, un avión no puede partir, por ejemplo, con el altímetro de uno de los pilotos fuera de servicio, con fallos en los indicadores de posición o con extintores descargados.

Sin embargo, en el caso de LAPA, fueron muchas las aeronaves que partían con diferentes fallos como estos y si los pilotos se quejaban, eran amenazados con sanciones disciplinarias. Podían incluso ser despedidos. Es por eso por lo que muchos de ellos estaban acostumbrados a que sonaran alarmas en cabina y, aún así, proseguir con el vuelo. Increíble, pero cierto.

La investigación también reveló un perfil muy preocupante de los pilotos, sobre todo del comandante. Según su hoja de servicio, Weigel era indisciplinado, con tendencia a omitir las 'checklist' y sus conocimientos sobre el avión y los procedimientos eran muy rudimentarios.

También se reveló que gran parte de las 6.500 horas de vuelo que tenía el capitán habían sido producto de su vida como militar, por lo que su experiencia como piloto civil era muy inferior a la aparentada.

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Por su parte, el copiloto tampoco era demasiado riguroso en su trabajo, pues tenía tendencia a recitar prácticamente de memoria los ítems de las checklist, pero sin realmente verificarlos en el proceso.

En el procedimiento judicial posterior, el gerente de Operaciones, Valerio F. Diehl, y el jefe de Línea de Boeing 737-200, Gabriel María Borsani, fueron condenados en 2010 a tres años de prisión, pero sus sentencias fueron posteriormente anuladas: el caso había prescrito.

En concreto, la sentencia recoge que "existen suficientes elementos para sostener que los imputados cumplieron de manera negligente aquellos deberes y obligaciones a su cargo" lo que creó "una situación de peligro que derivó en la producción del siniestro investigado".

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que contribuyen a hacer a la aviación cada día más segura.

Entre las recomendaciones de seguridad que surgieron a raíz de este triste suceso, se encuentran exigir a los pilotos que cumplan con la regla de "cabina estéril", haciendo hincapié en la prohibición de fumar en cabina.

"Los imputados cumplieron de manera negligente aquellos deberes y obligaciones a su cargo, lo que creó una situación de peligro que derivó en la producción del siniestro investigado"

También se planificó un mayor entrenamiento para las tripulaciones que incluyeran "verificaciones periódicas y aleatorias para detectar posibles desviaciones con el paso del tiempo" y "mayores prácticas en simulador" y se hicieron cambios en la 'checklist' predespegue.

Además, se procedió a trasladar la instalación de gas ubicada en la prolongación de la pista 13 del Aeroparque.

*Pedro Carvalho es divulgador aeronáutico, jurista y piloto privado. Es autor del libro 'Algo espantoso está a punto de ocurrir' (LGE libros), una obra donde se analizan 25 grandes accidentes e incidentes aéreos a lo largo de la historia. Cada miércoles analiza uno diferente en su cuenta de Twitter @PatoAviador.