El profesor de los rastreadores: "El arma contra el confinamiento es la cuarentena"

Alberto Fernández Ajuria, licenciado en Medicina y Cirugía, es profesor de Epidemiología y Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada). Era mayo, aún en pleno confinamiento por el coronavirus, cuando en una reunión periódica con otras escuelas a nivel europeo se abrió la discusión sobre cuántos rastreadores había que formar y los distintos países dieron distintas cifras. “En ese momento, planteo que el número es importante pero sin duda la formación también, qué competencias tiene que tener una persona para realizar un rastreo eficiente. Hicimos una búsqueda de qué programas existían y descubrimos algunas iniciativas, no muchas, fundamentalmente en EEUU. Entonces, propusimos en Andalucía a la Dirección General de Salud Pública la posibilidad como escuela de hacer una formación específica para el rastreo”.

Este jueves, han comenzado su formación 795 profesionales de la sanidad andaluza. Serán un total de 800, en la segunda edición del curso. En el primer cupo, se formaron 600 facultativos, sobre todo de enfermería. También se han acogido profesionales de Cantabria, con 56 y 100 alumnos en otras dos ediciones.

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Son cursos ‘online’. Hay gente con mucha formación previa que lo podría hacer en pocas horas. En general, está pensando para un profesional que está trabajando y son cinco horas a la semana, una al día. El tope son dos semanas. “Es necesario ir resolviendo y acertar todas las preguntas de cada lección. El curso termina cuando se han resuelto todas las cuestiones sin fallos”, explica su impulsor en una entrevista con El Confidencial.

Las peculiaridades del covid

El epidemiólogo, al frente de esa formación, asegura que la mayoría del personal sanitario tiene competencias básicas para un rastreo, se hace en enfermedades como la tuberculosis o la meningitis, pero este curso se enfoca en las peculiaridades del covid, que no tiene tratamiento. “Se trata de hacer el corte de la cadena de contagio lo antes posible y reducir el número de casos, porque para esta enfermedad no tenemos tratamiento ni profilaxis”.

El curso tiene tres partes. La primera explica “lo específico del virus”. “Llevamos seis meses de conocimiento. Conocemos mucho para este tiempo, pero aún desconocemos muchas cosas”, explica Fernández Ajuria. “Hay que conocer sus características para poder inculcar a las personas que hacen el rastreo la importancia de conseguir que los contactos estrechos de un caso hagan una cuarentena. Empezamos además en un escenario en el que acabábamos de salir de un confinamiento. Pedíamos una cuarentena tras dos meses y medio o tres de confinamiento”, señala. Ahí empezaron las dificultades.

“Hay que tener claro el porqué la cuarentena la tiene que hacer una persona sin síntomas, que simplemente ha sido contacto de una persona que ha dado positivo. Por qué tiene que durar lo que tiene que durar, qué síntomas hay que vigilar durante ese tiempo, cómo hay que darle el apoyo necesario para que restrinja su movilidad al domicilio, qué tipo de apoyos sociales necesita para hacer esa cuarentena”. Todo esto depende en gran parte de la persona que descuelga el teléfono, de esa primera conversación con el trazador.

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Los rastreadores tienen que saber ayudar a personas de diferentes sensibilidades y tipos de reacción. “Desde el que rechaza una cuarentena hasta el que se vuelve paranoico con una enfermedad y demanda continuamente cuál es la evolución de su caso. Por eso refrescamos cómo abordar entrevistas sencillas o complicadas de manera asertiva y ofreciendo colaboración del equipo, si necesita derivación médica, consulta médica, ayuda social”. La mayoría se hacen por teléfono, pero a veces hay que acudir al domicilio.

Ese es el tercer eje del curso que se imparte desde la Escuela de Salud Pública de Andalucía. Se trata de saber cómo hacer la entrevista en caso de desplazamiento, desde la ropa que hay que llevar hasta la gestión de residuos. Y en el caso de hacerla por teléfono, con muchas llamadas en un día, también recordar cómo hacerlo con seguridad para el sanitario.

Mantener el anonimato

“Hay que mantener el anonimato, no podemos decir quién ha dicho que ha sido contacto. A veces, cuando llamamos, ya lo ha avisado la persona de que los íbamos a llamar. Otras veces es casi ‘top secret’. Nosotros siempre tenemos que mantener la confidencialidad”, recuerda Fernández Ajuria.

“Vas a llamar a alguien que ha sido contacto con un positivo y le vas a decir que tiene que estar de 10 a 14 días en cuarentena. Dependiendo de cómo sea la reacción, hay diferentes formas de continuar la entrevista. No hay un guion cerrado, pero sí hay una información que hay que recoger, clínica, sobre dónde está, dónde va a estar disponible, a quién tiene que enviar información sobre su evolución, si tiene fiebre o no cada día, los registros que tiene que hacer. El objetivo es conseguir confianza, explicar los porqués, la conveniencia de que haga la cuarentena para su propia salud y para las personas que tiene alrededor, porque si se vuelve positiva va a contagiar a más personas, explicarle la importancia y la responsabilidad que tiene haciendo ese esfuerzo de limitación de sus movimientos a la hora de contener la expansión de la enfermedad. Eso requiere abordajes muy individualizados según la evolución de la conversación”, apunta Fernández Ajuria.

“El objetivo final es conseguir que esa persona haga la cuarentena”. No siempre es fácil. A los trabajadores se les informa de que tienen derecho a una baja, pero con quien esté en el mercado laboral fuera de la ley o en casos donde los ingresos dependen de su trabajo, todo se complica.

Medidas coercitivas

Cuando se diseñó el curso, España estaba en estado de alarma, era un momento extraordinario y podían acudir las fuerzas y cuerpos de seguridad. Ahora todo es distinto, pero “si a alguien se le indica que tiene que hacer una cuarentena, tiene una obligación”. ¿Son necesarias medidas coercitivas o cambiar la legislación para hacer la cuarentena obligatoria? “Estamos aprendiendo todos. Hasta ahora, las PCR se hacían a personas con síntomas, los contactos eran con personas no solo positivas sino sintomáticas, y no era necesariamente población joven. En general, había una buena aceptación. Ahora ya estamos observando situaciones en que existe un poco de confusión, en el sentido de que hay gente que acude a un evento y hay un positivo, se ofrece posibilidad de hacer PCR muy rápido, justo tras el contacto. En muchas ocasiones, son negativas. Pero el hecho de tener una PCR negativa no quiere decir que no haya que hacer una cuarentena. Quiere decir que todavía no estás en periodo infectivo, pero el periodo de incubación es de cinco hasta 10 días, entonces uno puede desarrollar la infección hasta 10 días después de haber tenido un contacto con un caso. Por eso la cuarentena tiene que durar entre 10 y 14 días”.

"A muchos jóvenes se les ha llamado para decir que tenían que hacer una cuarentena y no lo entendían"

Hay diferencias en los brotes de este verano. “Lo que ha pasado en muchos casos es que cuando se ha dado la PCR negativa, sobre todo en jóvenes, han considerado que ya no tenían ningún problema y cuando se les ha llamado para decirles que tenían que hacer una cuarentena no lo entendían. Hace falta cultura de la enfermedad, entender la importancia de los tiempos para dar positivo o negativo, qué es una cuarentena con condiciones de seguridad, cuándo alguien puede considerar que está curado y no infecta. Todavía hay mucha confusión y eso no ayuda nada a las personas que tienen que hacer el rastreo”, señala el epidemiólogo.

Las medidas coercitivas o judiciales ayudan, pero “siempre estará la posibilidad del escaqueo” si la persona no entiende bien lo que hay en juego.

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48 horas y el 80% en cuarentena

“Los pocos datos que tenemos hasta ahora dicen que el rastreo es eficiente si se consigue una identificación rápida de los contactos, a ser posible en las primeras 48 horas. Es importante que cuando un médico tiene un positivo, sea capaz de tener una lista de contactos en 48 horas. Eso es clave, porque si no estarán ya diseminando la enfermedad. El siguiente paso es que hagan cuarentena. Y si la cuarentena se consigue en el 80% de los contactos de un caso, más o menos, está evidenciado que es una forma de parar la difusión. Si el tiempo en que se tarda en rastrear a los contactos supera los cuatro días y el cumplimiento de la cuarentena es menor del 60%, todo el esfuerzo del trazado puede quedarse en poco o nada. Hay muchos resquicios por los que el virus sigue propagándose”, explica Fernández Ajuria.

“Cumplir con la cuarentena es la única arma que tenemos de contener la enfermedad sin llegar al confinamiento, que es lo que se quiere evitar. Hemos visto que encerrarnos funciona de maravilla, hemos sido capaces de parar la diseminación de la enfermedad en España de una manera brusca, pero el coste social ha sido tremendo y probablemente es inasumible volverlo a hacer. Se podrán dar confinamientos localizados, en pueblos o en comarcas, pero llegar a otro confinamiento porque no hemos sido capaces de parar el virus por la falta de colaboración de las personas que han sido contactos... Hay que hacer un trabajo didáctico muy importante en la población”, insiste el experto.

"Creo que estamos a tiempo y pobres de nosotros si no somos capaces de evitar otro confinamiento"

Fernández Ajuria cree que pese a que los datos son malos y “las cosas no van bien”, en palabras del doctor Fernando Simón, aún no hay que resignarse a otro confinamiento. “Creo que estamos a tiempo y pobres de nosotros si no somos capaces. Comprendo esa sensación de ‘total, si nos van a confinar’, pero no sé si va acompañada de la reflexión de qué es lo que supone eso, qué conlleva eso detrás para la vida de cada uno de nosotros. No solo en términos del mínimo bienestar. ¿Qué supone una nueva saturación de los hospitales y de la atención primaria? No supone solo que no puedas atender a la gente con covid sino que si tienes otro problema de salud, el que sea, si tienes la desgracia de tener una apendicitis o un accidente, el sistema no está para atenderte en las mismas condiciones que está normalmente. La gente debería ser más consciente y estar más dispuesta a colaborar”, apunta.

Colegios y guarderías

Hay un foro en el curso donde se garantiza el anonimato y de forma confidencial se resuelven dudas. “Ayer, nos planteaban por ejemplo la cuestión de qué ocurre con un niño en una guardería donde se ha dado un positivo y por tanto el niño es contacto estrecho, tiene que hacer cuarentena en casa. Nos preguntaban si los padres tienen derecho o no a baja laboral. Vamos aprendiendo sobre la marcha, Todo está regulado de forma muy básica. No habría ese derecho, pero sí hay empresas que tienen convenios para la armonización de la vida familiar y laboral y hay flexibilidad horaria, posibilidad de teletrabajo. No hay una respuesta única”.

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En el caso de los colegios, el experto apunta que el sistema es el mismo. “Puede ser complicado o no. Por fortuna, en el colegio tenemos nombres y apellidos de cada alumno y podemos saber quiénes han cumplido el requisito de contacto estrecho, que es la distancia y el tiempo de contacto y las condiciones en las que se ha realizado el encuentro. Por ejemplo, comparado con un evento, es más fácil el trazado en un colegio, es más fácil identificar nombres y apellidos, ubicación, es más fácil la accesibilidad a las personas en contacto con el caso diagnosticado. No es una complejidad mayor para el trabajo de rastreo. Otra cosa es el impacto que tiene. Según la actividad que se haya realizado, el número de contactos puede variar desde el aula a todo el centro. Los casos de meningitis se gestionan en escuelas o institutos y ya hay tradición para ese tipo de rastreos. Pero, claro, con covid no hay tratamiento, solo podemos cruzar los dedos para que no sea positivo y si lo es, que lo pase con los menos síntomas posibles”, recuerda el profesor de la Escuela de Salud Pública de Andalucía.

Buenos 'bomberos'

Este experto se resiste a fijar el número de rastreadores por habitantes que se necesitan para frenar los contagios: “Más importante que el número de rastreadores es la efectividad. Pongo mucho el ejemplo de un incendio forestal. A veces 100 voluntarios son más ineficientes que cinco bomberos bien armados con buenos equipos y conocimiento. La pregunta clave es, ¿se ha detenido la propagación de la enfermedad cuando se ha detectado un brote? Eso es lo que hay que mirar”.

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En el cierre de la entrevista, lanza un reproche, que quiere ser constructivo, advierte, porque “no se trata de acusar a nadie”. “No se habla nada de la importancia de la organización y de los sistemas de información. Si quisiéramos ahora mismo saber cuál es la situación del rastreo de contactos en España, lo único que tendríamos como mucho son indicadores aislados o un promedio de cuántos contactos por caso se han hecho en cada comunidad. Poco más. Necesitaríamos más finura. Son aspectos que hay que hablar, impulsar que este trabajo lo hagamos entre todos lo mejor posible. Como las competencias son de cada comunidad, cada una tiene su organización, pero las personas nos movemos entre comunidades y alguien puede ser un contacto en una comunidad en la que está de paso y quien trata su caso es su comunidad de origen, no la de contacto. En el tiempo que se pierde en hacer posible que esa persona haga su cuarentena se pierde la efectividad del rastreo. Hay que hacer un esfuerzo adicional y se introduce mucha ineficacia. Sería mucho mejor tener un sistema de información compartido”, advierte.