SE HAN CONTRATADO 1.500 PARA TODA ESPAÑA

Hablan los rastreadores del covid: "Aún falta personal, otro brote y esto se desbordará"

Las CC. AA. en Fase 1 han comenzado esta semana a rastrear a los contactos de los positivos. Son clave para la desescalada, pero temen no ser suficientes si los casos vuelven a repuntar

Foto: Un miembro del personal sanitario del hospital La Paz, en Madrid. (Reuters)
Un miembro del personal sanitario del hospital La Paz, en Madrid. (Reuters)

"Esto es como una guerra. O tienes miles de soldados o pierdes. Los soldados ahora somos nosotros y no somos suficientes". Así describe Alicia, una enfermera de 55 años —que prefiere aparecer con un nombre ficticio— la situación que vive en el centro de salud de Valencia en el que trabaja. Ella es una de esos soldados en primera línea de batalla, en atención primaria, que destina buena parte de su día a lo que ahora Sanidad ha calificado de prioridad número uno: la detección precoz de posibles infectados, el rastreo de contactos. Es una labor ingente para la que otros países han anunciado contrataciones masivas de personal pero que en España dejó de hacerse a mediados de marzo tras el desborde del sistema sanitario. Ahora se ha empezado a retomar desde el pasado 1 de mayo pero con una disparidad tan grande de recursos entre CCAA que ni el personal sanitario las tiene todas consigo. "Crucemos los dedos para que no haya un rebrote", dice Alicia.

Esta enfermera, con 30 años de servicio en atención primaria, pide no figurar con su nombre real por la advertencia que les ha hecho la Consejería de Salud de la Generalitat Valenciana acerca de hablar con medios. Pero para ella es crucial que se conozca su labor y que la gente se conciencie del momento tan delicado en el que entramos con la desescalada. "La cosa se ha calmado un poco, yo ahora dedico dos horas al día a rastreo de contactos, a hacer llamadas sin parar a familiares de infectados. Nos acaban de poner un nuevo sistema informático pero sigue faltando personal, si hay un nuevo brote y no se contrata más, esto acabará por desbordarse", explica.

El rastreo de contactos es, según el ministro Salvador Illa, "una de las claves" para la desescalada y una herramienta básica para evitar un rebrote de casos. De hecho, ha sido uno de los puntos flacos que ha evitado el paso de regiones como la Comunidad de Madrid a la siguiente fase del desconfinamiento. Sin embargo, la implementación —o el refuerzo— de estos sistemas de vigilancia epidemiológica está siendo muy desigual.

El propio concepto 'rastreador de contactos' resulta extraño a oídos de muchos médicos de familia españoles. Hasta esta crisis, el término se utilizaba sobre todo para enfermedades exóticas como el ébola o la malaria. Sin embargo, ahora nos veremos obligados a lidiar con este concepto en cualquier centro de salud.

¿Cuántos son necesarios?

Como España, Alemania también cedió a los 'Länder' o estados federados la organización del rastreo de contacto, sin embargo les dio unas reglas más claras: el 25 de marzo anunció que cada una de las 16 regiones en que se divide el país debe aspirar a tener 25 rastreadores por cada 100.000 habitantes.

Por ejemplo, uno de los 'Landër' más poblados, Renania del Norte-Westfalia, tiene ya 3.385 rastreadores de los 4.475 a los que aspira para cumplir esa ratio. En todo el país se han contratado hasta el momento más de 12.000 personas que apoyarán desde arriba a los cuadros médicos de los distritos sanitarios y ciudades. Son números importantes de personas. En España, sin embargo, esto no queda tan claro. Pese a ser un elemento clave para el Gobierno, en su Plan de Transición hacia una Nueva Normalidad no se detallan ni objetivos, ni personal recomendado ni requisitos para llevar a cabo este rastreo de contactos. Más que de contratar, algunas comunidades autónomas han hablado de reforzar sus actuales sistemas de vigilancia epidemiológica.

Se habla de 15 a 30 rastreadores por cada 100.000 personas, pero no está claro cuántos requiere España para hacer su trabajo

Los números que habitualmente se están manejando es que, en situaciones de no emergencia debe haber unos 15 rastreadores por cada cien mil personas y duplicar esa cantidad en momentos como este. La cifra surge de la asociación nacional estadounidense de sistemas sanitarios, pero no está claro de cuántos son realmente necesarios en un país como España, donde la atención primaria está más desarrollada que en Estados Unidos. Aunque el país norteamericano cuenta con más médicos per cápita que el nuestro, en cuanto a atención primaria EEUU tiene unos 46 médicos por cada 100.000 habitantes mientras que España oscila entre los 105 de Baleares y los 197 de Castilla y León.

Un soldado suizo realiza seguimiento de contactos a través de una 'app' creada por el Gobierno. (Reuters)
Un soldado suizo realiza seguimiento de contactos a través de una 'app' creada por el Gobierno. (Reuters)

La Junta de Andalucía explicó a finales de abril que contaba con un equipo de 450 profesionales que en la actualidad estaban centrados en el seguimiento de los casos de covid-19 y a los que se habían sumado otros 200 voluntarios "procedentes de otros servicios y profesionales sanitarios jubilados". Finalmente a principios de mayo declararon que ese nuevo equipo de rastreadores estaba conformado por unas 50 personas.

En otras regiones de España estos números son difíciles de comparar. Las estrategias son dispares. Algunas CC. AA. están optando simplemente por reforzar la atención primaria, otras por contratar teleoperadores para gestionar ese rastreo desde 'call centers' y otras, como Castilla-La Mancha, por contratar a 427 enfermeras para hacer esta labor. Extremadura ha dicho que delegaría este trabajo en sus más de 800 médicos de atención primaria, otras como País Vasco no han anunciado hasta el momento un plan específico para contratar rastreadores.

Para Alejandro Conde, médico en un hospital gallego y miembro de la Asociación de Residentes en Medicina Preventiva y Salud Pública el propio concepto de 'rastreador de contactos' resulta sorprendente, ya que en parte el estudio de contactos es algo que siempre se ha realizado sin que tuviera que haber un perfil específico. "En la parte de estudio de contactos hay tanto personal médico, como nosotros, y los llamados 'call centers', cada uno, o eso espero, con funciones diferentes". Sin embargo, en la práctica, cada región está decidiendo —un poco sobre la marcha— quién realiza esas funciones.

"No creo que haya un porcentaje adecuado de responsabilidad que deba caer sobre primaria, dependerá de la capacidad de cada comunidad autónoma", dice Conde. "Sí es verdad que lo ideal sería que se encargasen los servicios que están acostumbrados en hacer estudios de contactos, como pueden ser los de Salud Pública, pero al ser servicios con poco personal es necesario apoyarlos desde otros".

Además, no todas las comunidades cuentan con una atención primaria igual de robusta. Ya antes de la epidemia había unas diferencias en el número de médicos o enfermeras por habitante en los centros y ambulatorios del Sistema Nacional de Salud de casi el doble entre, por ejemplo, Baleares y Castilla y León. Son números que conviene tener en cuenta a la hora de valorar también los refuerzos en el número de rastreadores.

Sea como fuere, ya más de media España está en Fase 1 y sus comunidades han tenido que implementar sobre la marcha los sistemas de rastreo. "El proyecto aún está arrancando, supongo que pasa en el resto de comunidades y hubiera sido más tranquilo empezar la Fase 1 cuando las comunidades autónomas llevaran al menos una semana con el sistema de vigilancia implantado, para 'calentar los neumáticos' antes de la carrera, pulir errores, etcétera", explica Conde. "Ya que se ha salido a la carrera con los neumáticos recién puestos y aún se deslizan en las primeras curvas, toca conducir con cuidado hasta que se caliente todo".

Este médico confía en que "dada la baja aparición actual de casos", en el caso de Galicia haya gente suficiente para realizar los estudios de contactos de casos confirmados. "Aunque de momento se ha podido amortiguar la inmadurez del sistema, este deberá crecer rápido porque un aumento de casos haría que los sistemas de vigilancia claudicasen como pasó en marzo en algunas zonas", indica. "Igual que se necesita tener un exceso de camas de UCI por si hay un aumento de casos, es necesario que el sistema de vigilancia también tenga holgura como para asumir un incremento".

"Con muchos positivos sería difícil seguirlos con gente preparada, ya que profesionales así no se forman en unas semanas"

Los problemas podrían venir, señala, de aquellas partes del proceso en las que se necesite personal especialmente formado, "ya que de haber muchos casos positivos se complicaría que gente formada en la materia los realicen, ya que hay un numero limitado de personas y no se pueden formar en semanas o meses".

Cómo se realiza el rastreo

En Galicia, cuando alguien es diagnosticado con covid-19 en un hospital suelen ser los del servicio de medicina preventiva quienes realizan la encuesta del caso y dan a conocer al CSC, a través de Salud Pública, a cuántas personas consideran "contactos" del paciente. "El seguimiento diario de contactos requiere fundamentalmente de tres cosas: de un programa informático adecuado que permita recopilar los datos, de un músculo de personas que realicen las llamadas, y de organización, por lo que no debería suponer un problema a ninguna comunidad que tenga interés en realizarlo bien", indica Conde. "Esta es la dinámica, aunque luego los actores pueden cambiar según la comunidad"

El caso de covid-19 sin embargo va por otra vía: si permanece aislado en su domicilio quienes realizan el seguimiento no son 'rastreadores' sino médicos formados y familiarizados con la enfermedad que se coordinan con el médico de cabecera del paciente. "Como se puede comprobar, el seguimiento de casos y contactos son vías diferentes y también requieren conocimientos diferentes", añade.

Dos enfermeras de atención domiciliaria charlan con una vecina frente al CAP del barcelonés barrio del Raval. (EFE)
Dos enfermeras de atención domiciliaria charlan con una vecina frente al CAP del barcelonés barrio del Raval. (EFE)

En el resto de España funciona de manera similar. Cuando un paciente llega a su centro de salud con síntomas compatibles con la enfermedad, se le practica un test PCR y, si es positivo, empieza el rastreo. Se le hace un cuestionario epidemiológico y se le pregunta por toda la gente con la que ha interactuado. Quien haya estado más de 15 minutos a menos de dos metros de distancia de esa persona es incluido como sospechoso. "En el sistema informático aparecen ya directamente los campos para guardar sus nombres y teléfonos, localizarles y agendar visitas con el médico. Si es un caso con pocos contactos, alguien que solo ha podido infectar a su familia, nos encargamos en Atención Primaria. Si es alguien que, digamos, trabaja en la Ford y ha estado cerca de decenas de compañeros, ahí ya entra Salud Pública, es imposible hacerlo nosotros solos. Se trata de tirar del hilo para romper las cadenas de transmisión", explica Alicia.

Pese a que el Gobierno dejó fuera de la Fase 1 a 14 de las 24 áreas de salud de la Comunidad Valenciana, lo cierto es que esta CCAA es una de las que mejor está controlando la epidemia, con una tasa de positividad —porcentaje de todos los test que se realizan que da positivo— de un 7%, por debajo de la media española, que se sitúa en el 10,6% y comunidades como Madrid, que está en el 16,6%. Esta región además ha logrado poner en marcha un sistema de rastreo de contactos que, aunque escaso en personal, sí cuenta con una coordinación entre Atención Primaria y Salud Pública, además de un protocolo y sistema informático único con el que se coordinan. Es mucho más de lo que han logrado otras comunidades.

Aquí hacemos el seguimiento de contactos más estrechos, la familia del infectado básicamente. Del resto no sé quién se encarga

"Aquí hacemos el seguimiento de contactos más estrechos, la familia del infectado básicamente. Del resto no sé quién se encarga, no sé si es Salud Pública o quién. Nosotros desde luego no podemos, pero si algo tengo claro es que hay que hacerlo. Si el sistema de rastreo de contactos no está montado no deberíamos pasar de fase", explica a este diario Manuel García Encabo, médico de atención primaria en el centro de salud La Jota, en Zaragoza. Paradójicamente, Aragón tiene junto a Cataluña una de las mayores tasas de positividad en España, un 17%. Aun así, ha avanzado a la fase 1 de la desescalada.

Médicos de primaria como García Encabo dedican ahora un 25% de su tiempo al rastreo del virus. "En marzo y abril era todo el día". Pero es solo un espejismo. La dedicación ha bajado tanto porque han descendido los nuevos positivos gracias al confinamiento. El problema, sin embargo, sigue latente: muchas CCAA, como Aragón, no han puesto aún las medidas de contención necesarias para evitar que, si hay un rebrote, el rastreo de contactos salte de nuevo por los aires. "La clave de todo esto no son las UCI. Si faltan UCI es porque las cosas no se han hecho bien en Atención Primaria. Esto es como una bola de nieve, si no se detiene al principio no deja de crecer".

Retrasos en Cataluña y Madrid

Dos de las comunidades con mayor incidencia del virus, Cataluña y Madrid, son justo dos de las regiones en las que aún no se ha decidido cómo se va a realizar el rastreo de contactos ni con qué recursos. "Se está montando en estos momentos. Es muy probable que en los próximos días se anuncie la contratación de entre 150 y 200 rastreadores pero, aun así, va a ser un proceso lento, se van a necesitar semanas para que la maquinaria funcione", explica un epidemiólogo conocedor de las próximas decisiones de la consejería de salud de la Generalitat.

¿Rastreo de contactos? Estamos esperando a que nos digan qué hacer. No se sabe si lo haremos nosotros, el SUMMA o Salud Pública

La tarea es colosal: en menos de un mes, Cataluña, igual que Madrid, deberá crear casi de cero una infraestructura con cientos de rastreadores formados y conectados a un sistema informático (ahora inexistente) que coordine a Atención Primaria, centros sociosanitarios, hospitales y los servicios territoriales de vigilancia epidemiológica. Todo para reaccionar al instante ante nuevos positivos y frenar lo antes posible las cadenas de transmisión.

"¿Rastreo de contactos? Estamos esperando a que nos digan qué hacer, no hemos ni empezado. No se sabe si lo haremos nosotros, el SUMMA o Salud Pública. De momento solo nos han llegado por fin esta semana test PCR suficientes para empezar a hacer pruebas a todos los sintomáticos, pero nada más", explica a este diario Marta Fernández, enfermera en un centro de salud de Torres de la Alameda, en la Comunidad de Madrid, que atiende a más de 20.000 pacientes. Fernández sí tiene claro que con los recursos actuales no podrían realizar esta tarea de manera solvente. "Somos ahora mismo unos 14 médicos y 12 enfermeras. O se contratan al menos a 5 o 6 médicos más y 4 o 5 enfermeras, o es imposible. Tenemos que seguir atendiendo a gente con otras patologías, eso no se puede parar".

Parte de la estrategia de rastreo de la Comunidad de Madrid. (EC)
Parte de la estrategia de rastreo de la Comunidad de Madrid. (EC)

Precisamente esta semana, el vicepresidente regional, Ignacio Aguado, anunció la contratación de 400 técnicos de Salud Pública y 650 profesionales sanitarios de Atención Primaria. Según un documento de la Consejería de Sanidad al que ha tenido acceso El Confidencial, los equipos multidisciplinares de rastreadores estarían liderados por epidemiólogos de Salud Pública, y formados también por personal de enfermería con formación epidemiológica y profesionales del centro de Atención Primaria, entre otros. ¿Suficiente? Según este mismo documento no serían 400 sino 122 personas: 66 enfermeras, 40 operadores y 16 residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública, a los que más tarde se sumarán el 50% de los R2 y R3 (residentes de segundo y tercer año) prestando servicio en esta especialidad en los hospitales madrileños.

Teniendo en cuenta que la Comunidad de Madrid necesitaría tener más de 1.000 profesionales para llegar a ese umbral mínimo de 15 rastreadores por cada 100.000 habitantes, el nuevo plan se ha quedado corto antes incluso de arrancar.

Los ejemplos de Murcia y Asturias

Mientras Cataluña, Madrid o Aragón deciden qué hacer, otras comunidades marcan el camino y llevan semanas colgadas del teléfono rastreando casos. "Esta misma mañana nos entró uno nuevo a las 8:00 y a las 8:30 ya estábamos investigando con quién había estado en contacto. Mientras no nos dé un infarto, seguiremos", asegura a El Confidencial Mª Dolores Chirlaque, jefa de epidemiología de Salud Pública en la Región de Murcia. Chirlaque dirige un equipo de 42 personas que están en coordinación constante con los centros de Salud de Atención Primaria.

Cada mañana su departamento recibe el listado de nuevos casos, ubicaciones y centros de salud que los han detectado. Llaman al infectado y le preguntan la relación de personas con las que ha interactuado. Es el servicio de epidemiología quien descifra la cadena de contactos y llama a todos y cada uno de los afectados. "Una vez se ha aclarado la cadena, pasamos toda la información a Atención Primaria que son quienes hacen el seguimiento diario, llamando a todo el mundo. Nosotros llamamos al inicio, a los 7 días y a los 14", explica Isabel Barranco, médica preventivista convertida a 'rastreadora' a tiempo completo.

Un camarero desinfecta una mesa tras un servicio en una terraza de la Plaza del Cardenal Belluga de Murcia. (EFE)
Un camarero desinfecta una mesa tras un servicio en una terraza de la Plaza del Cardenal Belluga de Murcia. (EFE)

Murcia es la región con el menor número de positivos totales y fallecidos por coronavirus de toda España y de las que menos casos nuevos están registrando. Y una de las claves está en su sistema de rastreo. "Nosotros no solo llamamos por teléfono, también tenemos que analizar las condiciones socioeconómicas de cada caso. Si detectamos que un contacto de riesgo no va a poder guardar cuarentena de forma segura, lo enviamos a las famosas Arcas de Noé", en referencia a los 15 hoteles de la región que sirven de refugio a este tipo de positivos asintomáticos "para que estén aislados y controlados. Es una tarea ingente, pero o se hace bien o estamos perdidos", dice Chirlaque.

En el Principado de Asturias, otra de las comunidades que mejor ha implementado hasta el momento su sistema de rastreo de contactos, ha puesto en marcha con motivo de su entrada en la Fase 1 un Sistema de Vigilancia de Contactos Estrechos, formado por unas 30 personas y que se coordinarán con los centros de salud del Principado en el caso de que se les solicite realizar el seguimiento y la monitorización del contacto de un caso con positivo con PCR. "Están teletrabajando en estos momentos", explican desde la Consejería de Salud. Más adelante "también se integrarán enfermeras en el último año de su residencia en familia y comunitaria".

Es una tarea ingente, pero o se hace bien o estamos perdidos

Beatriz Braña es una de las coordinadoras de estos equipos. "Actualmente tenemos a 37 personas trabajando y otras ocho —enfermeros residentes— formadas y en espera, que se irían uniendo en función de las necesidades", explica. El sistema se estructura de la siguiente manera: hay cuatro coordinadores 'nucleares' que gestionan el sistema de vigilancia, cuatro coordinadores de vigilantes que supervisan en miniequipos a los 29 vigilantes en activo distribuidos por las zonas sanitarias básicas de Asturias. El tamaño de cada equipo depende de criterios poblacionales y varía en función de los casos ocurridos en los últimos 15 días.

Cuando un médico de atención primaria introduce en el sistema un nuevo positivo por PCR, el coordinador de ese área de salud concreta estudia al paciente y examina con cuántas personas ha podido mantener un contacto estrecho en las 48 horas anteriores al inicio de los síntomas. Una vez identificadas, el coordinador asigna el caso al rastreador que se encarga de realizar el seguimiento telefónico: "Les informan de que tienen que estar en cuarentena, de las medidas relacionadas o de los síntomas sospechosos de infección por SARS-CoV-2", explica Braña, "también se les pide que hagan autovigilancia, que se tomen la temperatura dos veces al día e indiquen a su centro de salud si notan síntomas, de manera que se pueda detectar muy rápidamente".

La sorpresa más agradable que se han encontrado en Asturias es que los nuevos casos tienen un número bajo de contactos

La sorpresa más agradable que se han encontrado es que los nuevos casos tienen un número bajo de contactos. Muchos de los números de los que hablábamos anteriormente están calculados sobre la base de un número alto de interacciones. En condiciones normales uno puede tener hasta 25 contactos estrechos en esas últimas 48 horas, pero el confinamiento ha ayudado a que estos sean, de media, muchos menos. "Llevamos poco recorrido porque hemos arrancado este lunes, pero estimábamos unos cuatro contactos por persona y quizá sean menos", dice la coordinadora, "Hemos visto mucha variabilidad, desde el que no ha tenido contacto con nadie o con una persona hasta el que ha tenido contacto con cuatro personas, todas de su casa".

De momento en Asturias la carga de trabajo es aceptable para los 37 y esto es una buena noticia porque indicaría que quizá en España no necesitemos tantísimos rastreadores como esos indicadores internacionales aseguraban. A menos, por supuesto, que haya un repunte.

En total, a día de hoy, aquellas comunidades que han comunicado sus planes de contratación apenas suman 1.500 rastreadores de los 7.000 con los que —según esa ratio de 15 por cada 100.000 habitantes— un país debería contar para resolver sus brotes en un escenario sin pandemia. Buena parte del destino del desconfinamiento está en que puedan hacer una buena labor trazando hasta el último de los contactos sospechosos, pero temen que ante la más mínima eventualidad se produzca una profecía autocumplida.

Si hay pocos rastreadores de covid-19, habrá rebrotes. Si hay rebrotes, habrá pocos rastreadores de covid-19.

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