Ver "el valor social de la persona enferma": los textos que 'condenaron' a los ancianos

"Tener en cuenta el valor social de la persona enferma", "priorizar el beneficio global al particular", "atender prioritariamente a los pacientes que tengan una mayor probabilidad de recuperación", "tener en cuenta factores como la edad", "priorizar la mayor esperanza de vida con calidad", "en personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada", "todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración" y no un respirador... Estos son algunos de los criterios médicos plasmados en documentos que han regido el acceso o no a las UCI durante lo más duro de la pandemia de coronavirus y que acabaron condenando, sobre todo, a los ancianos, pero también a pacientes con enfermedades previas muy graves y escasa posibilidad de supervivencia.

En una "situación de catástrofe", como dicen los propios documentos, hubo que elegir, y todo estaba por escrito para que la responsabilidad no recayera solo en los médicos de primera línea. Ahora, y fundamentalmente desde que El Confidencial desvelara un documento de alta del hospital de Parla en el que se especificaba que se había recibido orden de la dirección médica de no admitir ingresos de ancianos de residencias con coronavirus, la guerra política se ha recrudecido sobre el papel de las administraciones en la muerte de miles de ancianos de los centros de mayores. Sin embargo, los propios documentos elaborados por los médicos y la Sociedad de Medicina Intensiva —que agrupa a las UCI de toda España— y cuyos textos han guiado el actuar de los hospitales públicos dejan claro que, ante el colapso que se vivió, había que "priorizar el beneficio global". Lo que sigue, son algunos de esos documentos y su aplicación a medida que el coronavirus iba colapsando el sistema sanitario.

21 de marzo: "Colapso de UCI"

El 21 de marzo, la Sociedad Española de Medicina Intensiva elabora el 'Plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid-19', gracias a la contribución de más de una decena de UCI de los principales hospitales públicos de España para que los "servicios de medicina intensiva del país tengan una herramienta que les permita una planificación óptima y realista con que responder a la pandemia". En él, se establecen varias fases de respuesta a la pandemia. La fase 2 es la de "saturación de la UCI", en la que ya se prevén "criterios de ingreso en UCI estrictos", "aplicando si es necesario los protocolos de limitación del tratamiento de soporte vital". Algo que se agrava en la fase 4, de "colapso de UCI y hospital", en la que se establece el "uso de todas las camas disponibles en el hospital, incluidas las de la UCI, para atender prioritariamente a los pacientes que tengan una mayor probabilidad de recuperación". En esta fase, se ha de establecer el principio de "priorizar el beneficio global al particular, tomando las decisiones que se deriven".

Desde el 19 de marzo —real decreto publicado en el BOE el 21—, hay que recordar que el Gobierno ya estableció el mando único por el cual todas las CCAA debían supeditarse al Ministerio de Sanidad y la gestión de las residencias de ancianos debía pasar a depender de las consejerías de Sanidad, no de Asuntos Sociales, y aquellas a su vez hacer cumplir las órdenes de vigilancia, limpieza y seguimiento de casos que ordena el departamento de Salvador Illa.

26 de marzo: "Medicina de catástrofe"

El 26 de marzo, la sociedad que agrupa a los médicos y enfermeras de UCI de la sanidad pública española publica el documento 'Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por covid-19: revisión rápida y consenso de expertos'. La pandemia de coronavirus está casi en su apogeo en Madrid. El día anterior, en las Urgencias del Hospital Infanta Cristina de Parla, se rechaza el ingreso de una mujer procedente de una residencia con coronavirus: "Ante la situación de saturación actual, y por indicación de dirección médica dada esta mañana, no se permite el ingreso de pacientes de residencia en el hospital".

El documento de la Sociedad Española de Medicina Intensiva pretende dar conbertura a los profesionales de las UCI que "en un periodo muy corto de tiempo" deben ejercer la medicina "hacia un escenario de 'medicina de catástrofe', con el consecuente cambio en los parámetros de toma de decisiones". El texto, que rige en lo más alto del pico de la pandemia la actuación en las UCI de los hospitales, establece "la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados". Se establece el triaje de ingreso en las UCI ante una situación en que "los recursos necesarios superan los disponibles". Esos criterios "estrictos" se basaron en "maximizar el beneficio del bien común"; derivar a cuidados paliativos "los pacientes en los que se haya acordado la limitación de tratamientos, y aliviar su sufrimiento, incluyendo la sedación paliativa en los casos en los que sea precisa".

La necesidad de optimizar los recursos en esas fechas obliga a "tener en cuenta que un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más", por lo que exige evitar el criterio 'primero en llegar, primero en ingresar' y, también, "no ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como, por ejemplo, situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de muerte calculado por escalas de gravedad elevada —cuando estas sean fiables en su uso individual— o situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc.". Casos en los que se incluían la mayoría de los ancianos residentes en los centros de mayores.

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Por ello, el documento médico pedía "valorar ingresar prioritariamente a quien más se beneficie o tenga mayor expectativa de vida, en el momento del ingreso", y en su punto 16, "ante dos pacientes similares, se debe priorizar a la persona con más años de vida ajustados a la calidad (AVAC) o QALY ('quality-adjusted life year'). Son un indicador combinado del estado de la salud que aúna cantidad y calidad de vida. Priorizar la mayor esperanza de vida con calidad". Y en el apartado siguiente, mantiene una recomendación directa sobre los ancianos: "En personas mayores, se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada".

"El valor social del enfermo..."

También se recomienda a los responsables de las UCI "valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con una expectativa de vida inferior a dos años", "tener en cuenta —a la hora de priorizar el ingreso en la UCI— otros factores como, por ejemplo, personas a cargo del paciente para tomar decisiones maximizando el beneficio del máximo de personas" y, finalmente, "tener en cuenta el valor social de la persona enferma". Toda una serie de criterios médicos para una situación de colapso en los hospitales que prácticamente vetaban el ingreso en UCI a la gran mayoría de usuarios de las residencias de mayores.

El 1 de abril, la Generalitat avala el protocolo por el que se decide en varios hospitales de Cataluña no intubar a las personas mayores de 80 años

El mismo documento de 26 de marzo insiste, en sus 'Recomendaciones específicas a tener en cuenta en la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados', sobre el acceso a los respiradores, que "todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva". se veta también el uso de la ventilación mecánica invasiva a "cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas". Eso sí, el documento deja claro en su último punto que "el criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y se consensúe en la sesión clínica diaria o por el Comité de Ética asistencial".

1 de abril: "hacer" y "no hacer"

El 1 de abril, la Generalitat avala el protocolo, desvelado también por este medio, por el que se decide en varios hospitales de Cataluña no intubar a las personas mayores de 80 años enfermas del coronavirus. Ese mismo día, los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva publican un nuevo documento sobre 'Recomendaciones de 'hacer' y 'no hacer' en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de covid-19". Vuelve a apostarse por el triaje para la entrada en los servicios de medicina intensiva de los hospitales para "maximizar los recursos y priorizar el beneficio global", y deja claro que ante la "situación de crisis", deben tenerse en cuenta "factores como la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos, la reversibilidad y las consideraciones éticas vigentes".

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2 de abril: Sanidad actúa

Hasta el 2 de abril, el Ministerio de Sanidad no interviene con un protocolo para evitar que los criterios de acceso a las UCI veten a los pacientes por el mero hecho de la edad. Lo hace a través del informe 'Los aspectos éticos en situaciones de pandemia: el SARS-CoV-2'. Allí, establece por fin la "no discriminación por ningún motivo ajeno a la situación clínica del paciente y a las expectativas objetivas de supervivencia, basadas en la evidencia"; que el "principio de máximo beneficio en la recuperación de vidas humanas" debe "compatibilizarse con la continuación de la asistencia iniciada de forma individual de cada paciente"; se establce igualmente que el ingreso en UCI y el acceso a la ventilación mecánica debe guiarse solo por la "gravedad del estado de enfermedad del paciente" y que se trate a pacientes con "patologías graves" "aunque pueda comportar una atención clínica añadida".

El ministerio avisa: "El equipo médico responsable del paciente será el que deberá asumir las implicaciones de su decisión, por lo que un tercero no es idóneo para imponerle su criterio, salvo que esté también involucrado en la asistencia de ese paciente", y prohíbe definitivamente la discriminación por edad para entrar en los hospitales o en las UCI dentro de los mismos: "Excluir a pacientes del acceso a determinados recursos asistenciales o a determinados tratamientos, por ejemplo, por razón únicamente de una edad avanzada, resulta contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro Estado de derecho (art. 14 de la Constitución española). En este sentido, los pacientes de mayor edad, en caso de escasez extrema de recursos asistenciales, deberán ser tratados en las mismas condiciones que el resto de la población, es decir, atendiendo a criterios clínicos de cada caso en particular". Hasta ese 2 de abril, los hospitales y las UCI funcionaron como una 'medicina de catástrofe' y hubo que elegir. Y los ancianos se llevaron la peor parte.