Engelamiento letal: tragedia en el vuelo 1363 de Air Ontario

Nuestra historia de hoy arranca en el Aeropuerto de Thunder Bay, en Ontario, Canadá, el 10 de marzo de 1989. Pasan unos minutos de las diez de la mañana, hora de la costa este, y el vuelo 1369 de Air Ontario ya se prepara para realizar un vuelo doméstico a Winnipeg, con una breve escala en Dryden, un trayecto de unos 600 kilómetros en total. El aparato, de matrícula C-FONF, es un Fokker F-28 de casi 16 años y medio de antigüedad y unas 20.800 horas de vuelo. Con capacidad para hasta 65 pasajeros, el Fokker F-28 es un bimotor a reacción de fabricación neerlandesa de corto y medio radio. Se utilizó mucho para trayectos cortos y vuelos regionales en los años 70 y 80.

Air Ontario es una filial de Air Canada especializada en vuelos regionales que está acometiendo un proceso de reestructuración empresarial, lo que está provocando algunas tensiones entre sus pilotos. Se ha desprendido de la mayoría de sus antiguas rutas septentrionales para convertirse en una aerolínea regular. Utiliza aviones de pistón y turbohélice como el Convair 580 y el Dash-8, pero en este momento está ampliando su flota, incorporando aviones Fokker F-28 como el protagonista de nuestra historia. Se trata de los primeros aviones a reacción de la compañía.

Air Ontario está acometiendo un proceso de reestructuración empresarial, lo que provoca algunas tensiones entre sus pilotos

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán George Morwood, de 52 años y una amplia experiencia. Lleva volando con Air Ontario más de 30 años y acumula más de 24.000 horas de vuelo. Sin embargo, se puede decir que es un novato en lo que respecta a pilotar el Fokker F-28, pues apenas acumula 150 horas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial y copiloto Keith Mills, de 35 años. Aunque también es un piloto experimentado con más de 10.000 horas de vuelo, al igual que su capitán, apenas ha tenido oportunidad de volar el Fokker F-28, en el que apenas acumula también unas 150 horas.

Los pilotos, pues, tienen muy poca experiencia en aeronaves a reacción como el F-28. Además, los nuevos pilotos que está incorporando la compañía para volar este tipo de avión no han tenido tiempo aún de recibir una formación apropiada. Se da la circunstancia, además, que Air Ontario aún no dispone siquiera de los manuales y listas de equipos del F-28. Esto está provocando que los pilotos muchas veces vayan "a ciegas" en todo lo relativo a los procedimientos específicos de esta aeronave. Tanto es así, que muchos de ellos han recibido su formación sobre este avión en otras aerolíneas y, ante la ausencia de manuales, se están viendo obligados a aplicar procedimientos que no coinciden o incluso directamente contradicen a las normas de Air Ontario.

La APU es un sistema cuya misión es suministrar al avión energía tanto eléctrica como neumática; ya sea como soporte o como emergencia

Completan la tripulación dos auxiliares de vuelo. Además, hay 55 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 59. Durante la inspección prevuelo el capitán descubre algo inusual: La Auxiliar Power Unit (Unidad Auxiliar de Potencia, comúnmente llamada APU por sus siglas en inglés) está inoperativa.

La APU es un sistema cuya misión, como su propio nombre indica, es suministrar al avión energía tanto eléctrica como neumática; ya sea como soporte o como emergencia. Con este suministro de energía, la APU permite el arranque de los motores principales, así como el suministro de energía eléctrica tanto a los instrumentos del avión como al sistema de aire acondicionado cuando los motores están aún apagados. Sin APU no se pueden arrancar los motores, precisándose de un equipo electrógeno independiente en tierra para tal fin.

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Pero este no es el único inconveniente. Los auxiliares de vuelo han observado varias deficiencias en el equipo de cabina durante la semana anterior, como la falta de equipos de oxígeno, una puerta de pasajeros que era difícil de cerrar correctamente y una luz de salida de emergencia que no funcionaba. La tripulación al completo se siente muy frustrada por el hecho de que Air Ontario no haya reparado aún todos estos desperfectos.

Además de las comprobaciones habituales previas al vuelo, el capitán Morwood solicita que el personal de tierra de Air Canada descongele la aeronave, pues esta ha pasado la noche a la intemperie y podría haber escarcha en las alas.

Pero el capitán Morwood va de sorpresa en sorpresa. A todos los inconvenientes de tipo técnico se añade uno más de última hora. Tienen que acomodar a diez pasajeros más, procedentes de un vuelo de Air Canadá que acaban de cancelar. Eso pondrá al F-28 al límite de su capacidad, pues llevará 65 pasajeros y los 4 miembros de la tripulación, 69 personas en total. Todo ello implica, teniendo en cuenta el equipaje, un exceso de peso que provocará que la aeronave no sea capaz de despegar.

A todos los inconvenientes de tipo técnico se añade uno más de última hora: tienen que acomodar a diez pasajeros más

Ante estas circunstancias, el capitán plantea la posibilidad de dejar algunos pasajeros en tierra, los suficientes como para reducir el peso del aparato por debajo del límite y así poder realizar la maniobra de despegue de forma segura, pero la aerolínea tiene una idea mejor. Dejar pasajeros en tierra supone un desafío logístico para la compañía, así como un gasto adicional, por lo que en vez de bajar el peso reduciendo personas... ¡mejor reducir la carga de combustible! De esta forma, el vuelo 1363 será capaz de despegar, pero con el combustible justo para llegar a Dryden, donde tendrán que repostar para poder continuar a Winnipeg.

11:45 horas EST

Son ya las 11:45 (hora de la costa este) y, con más de una hora de retraso, tras agregar los nuevos pasajeros y retirar 1.280 kg. de combustible, finalmente el vuelo 1363 rueda ya hacia la cabecera de la pista donde tiene asignado el despegue. Aunque las condiciones meteorológicas en Dryden, primer destino, están dentro de los límites de lo aceptable, en Thunder Bay son muy malas. Nieva intensamente y la temperatura exterior está en torno a un grado bajo cero.

El aparato despega a las 11:49 horas.

11:35 horas CST

Tras menos de una hora de vuelo sin incidentes, el F-28 prepara ya la aproximación a Dryden, pero el capitán está preocupado por un problema adicional: Dryden es un aeropuerto pequeño que carece de equipo electrógeno en tierra y, recordemos, el vuelo 1363 vuela con la APU inoperativa. Esto significa que, una vez aterricen, no podrán apagar los motores para el repostaje de combustible ya que no podrían rearrancarlos de nuevo. Tendrán que repostar en caliente con uno de los motores en marcha, algo que entraña ciertos riesgos de seguridad.

Finalmente, aterrizan sin problemas a las 11:39 horas (han entrado en otro huso horario, ahora se rigen por la hora CST o central). Mientras el capitán dirige la aeronave a la plataforma, observa como empieza a nevar ligeramente.

11:45 horas CST

Con todos los pasajeros a bordo, el vuelo 1363 inicia el repostaje de combustible, algo poco usual, pero que no está expresamente prohibido por las reglas de Air Ontario. Entretanto, ocho personas desembarcan y otras siete abordan el avión. Mientras tanto, los pilotos observan como la nevada se va haciendo cada vez más y más intensa y empieza a acumularse en la superficie de las alas.

Sin embargo, esta vez el capitán no podrá solicitar su deshielo, como hizo antes de partir de Thunder Bay, pues tanto los procedimientos de Fokker como los de Air Ontario prohíben expresamente llevar a cabo tal procedimiento con alguno de los motores en marcha, ya que los vapores tóxicos del anticongelante podrían entrar en la cabina. Recordemos que sin APU ni equipo en tierra, si el capitán apaga los motores, luego no podrá reencenderlos, dejando varados allí a todos los pasajeros.

12:08 horas CST

Casi media hora después de aterrizar, tiempo suficiente como para acumular en las alas una capa de hielo y nieve de casi 6 milímetros, el vuelo 1363 rueda ya hacia la cabecera de la pista 29 desde donde procederá a despegar. En los pequeños aviones turbohélice que han volado hasta ahora los pilotos, una capa de 6 milímetros de hielo y nieve no es algo preocupante, pero sí lo es en un Fokker F-28. Los pilotos sabrían que es muy peligroso tratar de despegar con hielo en las alas si hubieran consultado el manual de operaciones de la aeronave, un manual que, recordemos, no está disponible en Air Ontario. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

12:09 horas CST

A las 12:09 horas, los pilotos meten plena potencia a los motores. La aeronave empieza a acelerar. 80 nudos, 90 nudos... 100 nudos... V1... Rotate... El F-28 comienza a elevarse. Sin embargo, algo no va bien. La aeronave solo ha sido capaz de elevarse unos pocos metros del suelo y parece negarse a continuar ascendiendo. Segundos más tarde, el aparato, que tan solo ha conseguido elevarse unos 15 pies (unos cuatro metros y medio), colisiona contra un grupo de árboles ubicados en una zona boscosa a menos de mil metros del final de la pista, perdiendo el ala izquierda y partiéndose en tres partes. Como consecuencia de la colisión y el posterior incendio, fallecen 24 personas, 21 pasajeros y 3 tripulantes. La aeronave queda completamente destruida.

Qué ocurrió

La investigación oficial concluyó, en un informe de casi dos mil páginas, que si bien el capitán, como piloto al mando, "debe asumir la responsabilidad de la decisión de aterrizar y despegar en Dryden el día en cuestión, está igualmente claro que todo el sistema de transporte aéreo falló al permitir que se viera en una situación en la que no disponía de todas las herramientas necesarias que deberían haberle ayudado a tomar la decisión adecuada".

"Todo el sistema de transporte aéreo falló al permitir que se viera en una situación en la que no disponía de herramientas necesarias"

Dicho de otra forma: si bien la causa principal del accidente del vuelo 1363 fueron las acciones y errores de los pilotos, no podemos quedarnos únicamente en eso y "echarles la culpa" sin más, pues el los profesionales no son más que un eslabón más de una amplia cadena. Es importante analizar al papel que han jugado otros procesos que han permitido o facilitado la comisión de errores o incumplimientos. Este tipo de análisis, llamado análisis sistémico, ha permitido mejorar sustancialmente el resultado de las investigaciones técnicas de accidentes aéreos, pues permite entender el contexto en el que se toman determinadas decisiones que, analizadas de forma aislada, pueden parecer irracionales o incluso dolosas.

La colisión y posterior incendio fueron tan brutales que las dos "cajas negras" del avión, el FDR o registrador de datos de vuelo y el CVR o registrador de voz de cabina quedaron totalmente inutilizados, resultando irrecuperables. Esto llevó a una investigación de más de 20 meses en la que tuvieron que ser reconstruidos todos y cada uno de los elementos que dieron pie a esta tragedia y se basó, casi exclusivamente, en las declaraciones de testigos sobre el accidente y los acontecimientos que lo precedieron.

Esto llevó a una investigación de más de 20 meses en la que tuvieron que ser reconstruidos todos los elementos de la tragedia

Si el capitán Morwood hubiera apagado los motores tras aterrizar en Dryden, hubiera podido descongelar las alas con seguridad, pero no habría podido volver a encenderlos debido a la inutilización de la APU y a la falta de energía externa. Con la cantidad de nieve que cayó en esos minutos, estaba claro que era necesario deshelar las alas antes del despegue, pero, ya hemos visto que el Fokker F-28 no debe deshelarse nunca con los motores en marcha por el riesgo de que entren gases tóxicos en la cabina. Por lo tanto, el capitán no solicitó que se descongelaran. En aquel momento, las instrucciones de la compañía aérea no eran claras a este respecto, pero el informe posterior fue muy crítico con esta decisión.

En cualquier caso y volviendo al inicio de todo, ¿por qué el vuelo 1363 despegó, en primera instancia, sin APU? Los aviones de pasajeros tienen todos sus sistemas duplicados, los más críticos incluso triplicados, por una cuestión de redundancia y seguridad. Eso hace que, en ocasiones, puedan volar con seguridad con algunos de ellos inoperativos. La cuestión es, ¿cómo saben los pilotos de qué sistemas pueden prescindir y de cuáles no? Para eso está el Manual de Equipo Mínimo o MEL por sus siglas en inglés.

El MEL es un manual desarrollado por el fabricante que le permite a la aerolínea operar la aeronave con una configuración no estándar, pues indica si es seguro o no volar en caso de avería o mal funcionamiento de algún sistema. Si el MEL considera un equipo como fundamental, la aeronave no podrá despegar hasta que la avería haya sido solventada o el sistema afectado reemplazado.

En el caso del vuelo 1363, el MEL especificaba expresamente que el Fokker F-28 no puede despegar con la APU inoperativa

En el caso del vuelo 1363, el MEL especificaba expresamente que el Fokker F-28 no puede despegar con la APU inoperativa. Entonces, ¿por qué los pilotos despegaron sin ella? La respuesta es tan simple como aterradora: entre todos esos manuales y listas a los que los pilotos no tenían acceso y de las que hablábamos al principio, se encontraba el MEL. Y no solo ellos, el despachador tampoco tenía acceso a esta lista específica. Como los pilotos apenas conocían aún el F-28 y no habían recibido tampoco una formación y capacitación específica sobre él, no tenían forma de saber que el APU era un elemento imprescindible sin el que no se podía volar. Ellos estaban acostumbrados a otros modelos de avión diferentes.

¿Y qué pasaba con Air Canadá, la propietaria de Air Ontario? Pues que, como se revelaría a raíz de esta tragedia, ni siquiera conocía todos estos problemas. Los tripulantes de Air Ontario estaban solos. Se trataba de una aeronave recientemente incorporada a la flota de la línea aérea, los pilotos de la compañía apenas tenían experiencia en ella y, además, tanto pilotos como personal técnico de tierra, carecían de los manuales esenciales para poder operarla. En una situación agravada por las adversas condiciones meteorológicas y la aparente política de la compañía de cumplir sí o sí con los horarios de los vuelos, anteponiendo este extremo a la seguridad de los mismos, precipitaron la tragedia.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Todos ellos llevan a la realización de una exhaustiva investigación en aras a descubrir qué ha fallado, por qué y, sobre todo, qué medidas se pueden tomar para que no vuelva a ocurrir. Este aprendizaje ha contribuido a hacer de la aviación la forma más segura de viajar. Tras el accidente del vuelo 1363 de Air Ontario, se introdujeron muchos cambios importantes en la normativa canadiense de aviación. Se incorporaron nuevos procedimientos relativos al repostaje de combustible y al deshielo, así como muchas nuevas normas destinadas a mejorar la seguridad general de todos los vuelos futuros.

Se incorporaron nuevos procedimientos relativos al repostaje de combustible y al deshielo

Hay que señalar también que este accidente no solo condujo a la toma de medidas correctivas; también se llevó por delante a la propia CASB o Canadian Aviation Safety Board (Junta de Seguridad de la Aviación Canadiense), organismo que se encargaba de investigar los accidentes aéreos ocurridos en aquel país. En efecto, si bien fue la CASB quien inició la investigación el día siguiente al accidente, el 29 de marzo de 1989, el Gobierno y la autoridad judicial de Canadá suspendieron dicha investigación, pasando ésta a depender de una comisión de investigación dirigida por el juez Virgil P. Moshansky. ¿Por qué? Porque a estas alturas, nadie se fiaba ya de la CASB.

Cuatro años antes, en 1985, otro accidente, el del vuelo 1285 de Arrow Air, ocurrido en Aeropuerto Internacional de Gander y en el que murieron 256 personas, demostró que el engelamiento podía ser algo muy peligroso y a tener en cuenta. Sin embargo, los constantes retrasos en poner en práctica todos los cambios en los procedimientos dictaminados a raíz de esta otra catástrofe, minaron la confianza en la CASB. Finalmente, en 1990, la CASB fue sustituida por la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá (Transportation Safety Board of Canada o TSB por sus siglas en inglés), una agencia de investigación más independiente y profesional.