Atender a quien pueda sobrevivir: el protocolo para las UCI de Italia

El aumento del número de casos de coronavirus en Italia está llevando a los profesionales médicos a tomar decisiones críticas en muy poco tiempo, a menudo con una gran carga moral. En este momento, hay más de 12.000 casos diagnosticados y más de 800 muertos. Las UCI de los hospitales están llenas y no disponen de respiradores suficientes, por lo que no todo el mundo puede ser tratado en las mismas condiciones. La gran pregunta que todo el mundo se hace es ¿quién sí y quién no?

Ante dicha situación, la SIIARTI (Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva) publicó el pasado sábado un documento con sus recomendaciones para los facultativos italianos en una situación excepcional que comparan con una campaña bélica. El título lo dice todo. “Recomendaciones de ética clínica para la admisión y suspensión de tratamientos intensivos en condiciones excepcionales de desajustes entre necesidades y recursos disponibles”.

Se deben garantizar tratamientos intensivos a pacientes con mayores posibilidades de éxito; se trata de privilegiar la ‘mayor esperanza de vida’

“Nos encontramos en un escenario en el que pueden ser necesarios criterios para el acceso (y el alta) en los cuidados intensivos, no solamente a partir de la adecuación clínica y la proporcionalidad de la atención sino atendiendo a un criterio de justicia distributiva y aplicación apropiada de los recursos sanitarios limitados”, señala la introducción de las siete páginas del documento, que traza un plan para las próximas semanas. “Un escenario de este tipo es asimilable a la conocida como ‘medicina de la catástrofe’, para la cual la reflexión ética ha desarrollado a lo largo del tiempo indicaciones para médicos y enfermeros en situaciones difíciles”.

El criterio a atender en un contexto crítico de asignación de recursos, explica, es el de “garantizar tratamientos intensivos a pacientes con mayores posibilidades de éxito terapéutico; por lo tanto, se trata de privilegiar la ‘mayor esperanza de vida”. El acceso a cuidados intensivos debe tener en cuenta otros factores como tipo y gravedad de la enfermedad, presencia de comorbilidades, deterioro de otros sistemas y reversibilidad.

Lo que no tiene sentido en una situación así, prosigue el documento de la sociedad, es seguir el principio de “por orden de llegada”, ya que “equivaldría a elegir no tratar a ninguno de los pacientes que llegasen más tarde, que serían excluidos inmediatamente de los cuidados intensivos”.

El documento de la asociación vio la luz al mismo tiempo que el reanimador anestesiólogo Christian Salaroli explicaba a ‘Il Corriere de la Sera’ que en el hospital Papa Giovanni XXIII, de Bérgamo, ya se estaba decidiendo a quién tratar “con base en la edad y en las condiciones de salud”. “Como en todas las situaciones de guerra”, añadía.

¿Qué criterios?

El texto propone una serie de patrones a aplicar a la hora de admitir a unos pacientes u otros, teniendo en cuenta que la reducción de plazas en las unidades de cuidados intensivos no solo perjudicaría a los pacientes de la presente enfermedad sino que también haría aumentar la morbilidad entre “las condiciones clínicas no vinculadas a la enfermedad en curso, debido a la reducción de la actividad quirúrgica y ambulatoria y la escasez de recursos”. Los principios se aplican a todos, ya sean pacientes de Covid-19 o no.

Se trata de reservar recursos escasos para aquellos que tienen más probabilidades de supervivencia y esperanza de vida

“Puede llegar a ser necesario establecer un límite de edad para ingresar en la UCI”, señala la SIIARTI. “No se trata de decisiones únicamente valorativas, sino de reservar recursos que podrían ser escasos para aquellos que tienen más probabilidades de supervivencia y, además, a aquellos que pueden tener más años de esperanza de vida, con el objetivo de maximizar los beneficios para la mayoría de personas”.

Otros factores son la comorbilidad (presencia de otros trastornos) entre los pacientes y su estado funcional. "Es posible que un desarrollo relativamente corto entre las personas sanas sea potencialmente más largo y, por lo tanto, consuma más recursos ['resource consuming'] en el caso de los pacientes ancianos, frágiles o con una severa comorbilidad".

Caben otras posibilidades. Por ejemplo, la expresión manifiesta de la voluntad de los pacientes de no recibir tratamiento o un tratamiento limitado a través de un testamento vital (DAT, en Italia) que estipule una planificación compartida del tratamiento. El informe también recuerda que aquellos pacientes que no accedan a un tratamiento intensivo no deben ver perjudicadas otras atenciones de menor nivel. Además, deben ser “comunicados, explicados y documentados”.

“Los criterios de acceso a cuidados intensivos deben ser discutidos y definidos para cada paciente de la manera más temprana posible, si es posible creando a tiempo una lista de pacientes que serán considerados como necesitados de cuidados intensivos en el momento en que ocurrió el deterioro clínico, siempre que la disponibilidad de ese momento lo permita”, señala el documento. “Cualquier instrucción de ‘no intubar’ debe estar presente en el registro médico, listo para ser utilizado como guía si el deterioro clínico se produce precipitadamente y en presencia de cuidadores que no han participado en la planificación y que no conocen al paciente”.

El médico no debe decidir

Uno de los objetivos de esta clase de guías es librar a los facultativos, en un momento de extremo estrés, de la toma de decisiones morales que harían imposible lidiar con la situación de forma eficiente. Como recalca el texto, el objetivo es “aliviar a los médicos de una parte de la responsabilidad en sus elecciones, que pueden ser emocionalmente costosas si han de ir caso por caso”.

Es previsible que la necesidad de tomar esas decisiones repetidamente hará que el proceso de toma de decisiones sea más sólido

“La decisión de limitar los cuidados intensivos debe discutirse y compartirse de la manera más colegiada posible por el equipo tratante y, en la medida de lo posible, en diálogo con el paciente (y los miembros de la familia), pero debe ser oportuna”, explica el texto. “Es previsible que la necesidad de tomar esas decisiones repetidamente hará que el proceso de toma de decisiones sea más sólido y se adapte mejor a la disponibilidad de recursos”.

Si en el proceso de toma de decisiones surgen situaciones de “dificultad e incertidumbre particulares”, se debe contar con una segunda opinión de otros organismos. En el caso propuesto por la SIIARTI, los Centros Regionales de Coordinación. La asociación también aboga por una sedación paliativa entre pacientes hipóxicos con un avanzado estado de la enfermedad como “muestra de una buena práctica médica”. “Si el periodo agónico no es breve, debe realizarse una transferencia a un ambiente no intensivo”.