¿Cómo gestionar el logro de la vacuna del covid?
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No estamos fuera de peligro

¿Cómo gestionar el logro de la vacuna del covid?

El deslumbrante progreso científico nos ha proporcionado una herramienta para poner fin a la miseria de la pandemia y salvar cientos de miles de vidas, pero quedan obstáculos

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Las vacunas que han sido desarrolladas con una velocidad asombrosa ahora nos ofrecen la perspectiva de poner fin a la pandemia de covid-19. La mayoría de los especialistas en salud pública, como yo mismo, no esperaba que las vacunas fueran tan efectivas o estuvieran listas tan rápido. De repente, estamos mucho más cerca de librarnos de esta pandemia de lo que nadie creía posible hace tan solo unos meses.

Pero no deberíamos adelantarnos. Es probable que la implementación de la vacuna lleve muchos meses y el proceso será complicado, confuso y casi con certeza controvertido. Navegar por estas peligrosas aguas es la clave para salir de nuestra crisis actual.

Foto: Foto: Reuters.

Primero las buenas noticias, y hay bastantes. La más obvia es la sorprendente eficacia de las vacunas que están produciendo Moderna y Pfizer y su socia BioNTech; y con resultados prometedores, pero menos seguros, la vacuna que AstraZeneca está desarrollando conjuntamente con la Universidad de Oxford. Los informes preliminares sugieren que las tres vacunas pueden tener niveles de eficacia de un 90% como mínimo, al menos a corto plazo. Si las vacunas covid-19 tuvieran solo un 70% de efectividad, una vacuna administrada al 70% de las personas protegería aproximadamente a la mitad de la sociedad. Pero una vacuna que sea efectiva en un 90%, si se confirma la inmunidad y es segura y persistente, cambiaría las reglas del juego. Con una aceptación del 70% (y esto combinado con la inmunidad de las personas no vacunadas que se han recuperado del virus), la vacunación podría acabar con la propagación explosiva del covid-19.

Menos mencionados, pero también muy alentadores, son los resultados de tres nuevos estudios que parecen mostrar que la infección con el virus crea un alto nivel de inmunidad frente al covid-19. En el primer estudio, donde se examinó un gran brote en un barco pesquero, ninguna de las tres personas con anticuerpos enfermó, mientras que casi todas las demás se infectaron. En el segundo, de un brote en un campamento de verano, ninguna de las 16 personas con anticuerpos previos enfermó o dio positivo, mientras que casi todos los demás sí lo hicieron. Más recientemente, en un informe preliminar de un estudio de profesionales sanitarios infectados, se descubrió que la inmunidad parece fuerte y puede durar al menos seis meses.

Con una aceptación del 70% (combinado con la inmunidad de los que se han recuperado), la vacuna podría acabar con la propagación

El hecho de que nuestro propio sistema inmunológico parece funcionar eficazmente contra el covid-19 es un buen augurio con respecto a la capacidad de las nuevas vacunas. Ha sido más difícil desarrollar vacunas eficaces para afecciones como la malaria, en las que una primera infección no protege adecuadamente contra posibles reinfecciones. Esto también significa que entre el 20% y el 25% de la población de EEUU que se haya infectado antes de que la vacuna esté ampliamente disponible, parece que tendrá, cuando menos, algo de inmunidad durante un tiempo.

Aun así, no estamos fuera de peligro. Hay preguntas clave que aún no podemos responder y cada una de ellas podría menoscabar el éxito de la vacunación.

No sabemos, por ejemplo, cuánto durará la inmunidad. Los estudios de infección por los diferentes coronavirus que causan covid-19, SARS y MERS aportan información contradictoria. Aunque algunos niveles de anticuerpos parecen disminuir con el tiempo, no está clara su importancia, ya que los niveles de anticuerpos no necesariamente se correlacionan con la inmunidad. En el caso de algunas vacunas, han sido necesarios años de estudio detallado para determinar durante cuánto tiempo brindan protección.

Foto: Foto: Reuters

También podemos descubrir efectos adversos raros pero graves de la vacunación. Teniendo a millones de personas poniéndose la vacuna, será inevitable que algunas de ellas enfermen después. El desafío será determinar si estas enfermedades son fortuitas o si están relacionadas con la vacuna. Durante la pandemia de influenza H1N1 en 2009, cuando yo era el director de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, estimamos las tasas de todos los potenciales efectos secundarios importantes antes de que se lanzara la vacuna. Después monitorizamos los datos de diferentes sistemas de información y, tras varios meses, pudimos determinar que no había "señales de riesgo para la salud" en los EEUU, es decir, que no se produjeron efectos adversos graves a niveles superiores de los esperados.

Pero los efectos secundarios pueden ser inesperados. En algunas partes de Europa, el uso de un adyuvante (una sustancia química que fortalece la respuesta inmunitaria a la vacuna) que nunca se había utilizado en los EEUU puede haber estado asociado con la narcolepsia en personas vacunadas contra la influenza H1N1 en 2009-2010, aunque estudios más recientes sugieren que la vacuna puede no haber causado estos trastornos del sueño.

No se han identificado eventos adversos graves entre las decenas de miles de participantes en los ensayos clínicos de las principales vacunas contra el covid-19. Sin embargo, cuando se vacuna a millones de personas, es posible que aparezcan efectos adversos raros, ya sea de vacunas de ARNm como Pfizer y Moderna, que nunca antes se han utilizado en personas, o de vacunas como AstraZeneca, que usan un virus que generalmente afecta a los chimpancés.

No se han identificado eventos adversos graves entre las decenas de miles de participantes en los ensayos clínicos de las principales vacunas

La inmunidad en sí misma también puede causar problemas. Mucho de lo que hace enfermar a las personas por el covid-19 no es el virus en sí, sino la respuesta que da el propio organismo. Por esta razón, los esteroides como la dexametasona, que debilitan el sistema inmunológico, mejoran los resultados en los pacientes gravemente enfermos al final del curso de la enfermedad. Por la misma razón, en casos poco frecuentes, los niños y otras personas enferman tanto con el llamado síndrome inflamatorio multisistémico, en el que un sistema inmunológico hiperactivo daña el propio organismo como si fuese un ataque a su propio bando. Si la infección natural a veces puede estimular el sistema inmunológico y hacer enfermar a las personas, la vacunación también podría hacerlo, ya sea después de practicarse o cuando las personas vacunadas están expuestas al nuevo coronavirus. Incluso si se produce una reacción inmunitaria dañina en solo una de cada 100.000 personas vacunadas, sería necesario identificarla rápidamente, tratarla eficazmente cuando sea posible y analizarla con franqueza.

Otra cuestión clave es si las empresas pueden fabricar rápidamente suficientes vacunas. Durante el brote de H1N1, las empresas farmacéuticas prometieron proveer de grandes cantidades de vacunas rápidamente, pero sufrieron problemas de producción y no pudieron entregarlas a tiempo. (Recuerdo esto vívidamente porque tuve que dar la noticia de la demora al público, a pesar de que otra parte del Gobierno federal había sido la responsable de preparar y monitorizar los contratos). Debido a que la seguridad es tan crucial, cualquier problema potencial en la producción de la vacuna puede provocar retrasos inesperados e inevitables. Incluso en el mejor de los casos, pasarán muchos meses antes de que tengamos suficientes vacunas como para reducir el riesgo de tal manera que la vida vuelva a alguna versión de lo normal.

¿Dónde nos sitúa esto en términos prácticos según avanzamos hacia el nuevo y valiente mundo de control del covid-19? Hay pasos que debemos tomar de inmediato para asegurarnos de no desperdiciar la maravillosa llegada de vacunas efectivas.

Foto: El ministro de Sanidad, Salvador Illa. (EFE)

Una campaña de vacunación sin precedentes

El covid-19 es la primera enfermedad en tener un movimiento antivacunas antes de tener una vacuna. El llamado sentimiento 'antivax' o antivacunas ha aumentado en los últimos años, lo que ha provocado brotes de sarampión y otras infecciones previamente controladas. Los médicos y los representantes comunitarios me dicen que ya han escuchado a la gente decir cosas como: "No voy a ponerme esa vacuna de Trump". Toda persona responsable debe evitar que las medidas de control de enfermedades, como las vacunas, sean partidistas o ideológicas, en contraste con la forma en que la Administración actual ha manejado el asunto de las mascarillas.

En general, EEUU deja mucho que desear en cuanto a proporcionar vacunas a los adultos, y la campaña covid-19 será particularmente difícil. Las tres vacunas que han mostrado resultados prometedores requieren dos dosis con varias semanas de diferencia, lo que duplica con creces el desafío logístico. (La vacuna de Johnson & Johnson puede ser de dosis única, pero no sabremos si funciona en, al menos, unos meses más). Necesitaremos de una educación sofisticada y hacer un seguimiento para reducir la cantidad de personas que se saltan la segunda inyección.

Es posible que podamos ayudar a reducir la resistencia a la vacuna al explicar que las reacciones leves pero desagradables, como dolor en el brazo, malestar y fiebre, probablemente indiquen que la "toma" de la vacuna se ha realizado y que la protección está garantizada. Todo programa de vacunación eficaz requiere una comunicación bidireccional: escuchar las preocupaciones de la comunidad y abordarlas con mensajes y mensajeros que trabajen para distintos grupos.

Foto: Vacunación de viruela, Nueva York, 1947.

Actualmente, la vacuna de Pfizer necesita temperaturas extremadamente frías para evitar que se eche a perder, lo que hace que el almacenamiento, el transporte y la administración sean especialmente complejos. Tendremos que aprender cuál es el mejor modo de satisfacer las necesidades de hielo seco y temperaturas subárticas mientras administramos una gran cantidad de vacunas; y después de la descongelación se deben administrar lotes de 1.000 o 5.000 dosis dentro de los cinco días siguientes.

Las necesidades de rapidez no concuerdan con las de minimizar los residuos, lo que significa que puede resultar mejor probar con Pfizer en los lugares de vacunación masiva e instituciones donde muchas personas puedan ser vacunados en pocos días. A menos que los profesionales de la salud pública y los proveedores de atención sanitaria tengan especial cuidado, esto puede dejar atrás a los más vulnerables de la sociedad, en particular a las comunidades negras y latinas que han sido fuertemente golpeadas por la pandemia.

Proteger las residencias de ancianos

Las residencias de ancianos son el epicentro de esta pandemia, representando aproximadamente el 40% de las muertes en Estados Unidos. Tal y como un grupo asesor de los CDC reconoció esta semana, sus residentes y el personal deben tener prioridad para obtener las primeras dosis de las líneas de producción, junto al conjunto de profesionales de la salud en otros lados. Si podemos dar dos dosis de la vacuna a la mayor parte de este grupo antes de finales de enero, esto podría salvar miles de vidas.

Mientras tanto, hay que redoblar los esfuerzos para limitar la exposición al virus en las residencias de ancianos y controlar los brotes ahí. Es crucial acelerar la disponibilidad de nuevos tratamientos para aquellos que se contagian de covid-19. El más prometedor de estos son los anticuerpos monoclonales —proteínas fabricadas en el laboratorio con la capacidad de imitar el sistema inmunológico humano en su lucha contra infecciones— que parecen reducir la hospitalización y las visitas a urgencias relacionadas con el covid-19, a pesar de que aún no se ha demostrado que reduzcan las tasas de mortalidad. Los anticuerpos se deben administrar al comienzo del curso de la enfermedad, y hacerlo no es sencillo: se necesita una infusión intravenosa de una hora de duración seguida de otra hora como mínimo de monitorización para controlar una posible reacción severa.

Foto: EC.
La carrera bursátil de la vacuna todavía no ha terminado
The Wall Street Journal Charley Grant

Incluso, a medida que aumenten nuestros suministros de este tratamiento, será difícil elevar su administración. Debido a que los centros de infusión atienden a personas inmunodeprimidas, sería demasiado arriesgado para la mayoría de ellos tratar además a pacientes infecciosos con covid-19. Muchos hospitales ya están luchando para controlar el aumento de casos. Las residencias de ancianos y algunas instalaciones de viviendas asistidas pueden resultar excelentes ubicaciones para el tratamiento temprano de los residentes: los pacientes pueden aislarse de los demás y el personal de enfermería puede administrar la infusión de anticuerpos. Esto podría salvar muchas vidas y reducir la sobrecarga hospitalaria mientras esperamos a que las vacunas estén ampliamente disponibles.

Hay que planificar los certificados de vacunación y de inmunidad. Durante los próximos años, el planeta probablemente no tendrá suficientes vacunas para todos, incluso cuando los países con grandes programas de vacunación contra el covid-19 comiencen a presionar para reanudar los viajes y el comercio. Es inevitable que se desarrolle algún tipo de certificado de vacunación o certificado de inmunidad.

Esto planteará desafíos legales y operativos, incluyendo la prevención del fraude y de la creación de incentivos perversos para infectarse y poder volver a viajar libremente. Las incertidumbres técnicas importantes también requieren una investigación más cuidadosa, entre ellas están el tiempo que dura la inmunidad, ya sea por infección natural o por las diferentes vacunas; si aquellos que son inmunes aún pueden propagar la infección; y si algún análisis de sangre puede predecir de manera fiable la protección. Aun así, estos certificados están claramente por llegar y podrán aportar la tranquilidad necesaria para facilitar la reconstrucción de las esenciales conexiones comerciales y de viajes que ayuden a lograr una recuperación económica total. Deberíamos apretar fuerte ahora para que se lleven a cabo con rapidez los estudios que sean necesarios y así podamos hacer las cosas bien.

Preparar al mundo para la próxima amenaza

Hasta que la pandemia no se controle a nivel mundial, no solo en los Estados Unidos, la recuperación económica será limitada y se perderán vidas innecesariamente. Por tanto, debemos favorecer que haya vacunas asequibles y de calidad en los países de ingresos más bajos.

Covax es un esfuerzo global liderado por Gavi, una organización que ayuda a negociar y financiar vacunas para países pobres junto con la Organización Mundial de la Salud y la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Pandemias. Está trabajando para aumentar el acceso a las nuevas vacunas covid-19 en todo el mundo. Pero Covax no está completamente financiada todavía y tiene pendiente asegurar las dosis necesarias para alcanzar sus objetivos. La hoja de ruta de la iniciativa para comprar y suministrar vacunas tampoco está clara. Para que Covax salve tantas vidas como sea posible en los países más pobres, los fabricantes de vacunas tendrán que ampliar y descentralizar la producción de las vacunas más prácticas y efectivas, incluso si esto requiere compartir tecnologías y conocimientos propios.

También debemos preparar al planeta para la próxima e inevitable amenaza importante para la salud. Los sistemas de salud pública de todo el mundo necesitan programas de seguimiento mucho mejores para poder dar una voz de alarma temprana, así como redes de laboratorio para encontrar nuevas enfermedades, detectives para investigarlas, equipos de respuesta rápida para abordarlas y marcos legales, de comunicación y financieros para hacerlo todo posible. También necesitaremos una mejor atención primaria en todo el mundo para administrar vacunas y controlar las enfermedades crónicas. Como inversión para los países más ricos, las organizaciones internacionales y las ONG, esta es una ganga: cada dólar gastado en seguridad sanitaria mundial podría ahorrar como mínimo 100 dólares en el coste de futuras pandemias. Como es el caso de los terremotos, sabemos que ocurrirán incluso si no conocemos dónde ni cuándo. Esta vez nos pillaron desprevenidos y eso no debería volver a suceder.

Los sistemas de salud pública de todo el mundo necesitan programas de seguimiento mucho mejores para poder dar una voz de alarma

Todavía nos espera un invierno cruel. Si todo va bien, la vacunación podría amansar la pandemia en los EEUU a mediados de 2021. Hasta entonces, y posiblemente durante muchos meses después, aún tendremos que redoblar los protocolos de protección. Eso incluye lo que yo llamo las "Tres W": ('wear a mask') use una mascarilla, ('watch your distance from others') observe su distancia de los demás, ('and wash your hands when they may be contaminated') y lávese las manos cuando puedan estar contaminadas.

Conforme avanza la aceptación de la vacuna, podremos aflojar las restricciones de distanciamiento físico y volver a abrir los negocios al completo. Cuando el virus se esté propagando rápidamente, tendremos que continuar cerrando los entornos propensos a infecciones, en especial bares y restaurantes, incluso mientras trabajamos para proteger los colegios y los centros de atención médica. Pero la mayoría de los estadounidenses sanos, jóvenes y de mediana edad no tendrán acceso a la vacuna en muchos meses. Es más importante que nunca superar ese intervalo de tiempo con una mínima pérdida de vidas y con la máxima recuperación económica y educativa.

Foto: Enfermeras atienden a un paciente de covid en la UCI del Hospital Reina Sofía. (EFE)

Un progreso científico deslumbrante, una inversión gubernamental bien enfocada y sustancial y la buena suerte de que nuestro sistema inmunológico puede combatir el covid-19 tan bien parecen ser señales de que tendremos una vacuna inesperadamente fuerte contra este nuevo virus. Si hacemos buen uso de esta nueva herramienta, podemos poner fin a la miseria de la pandemia, salvar cientos de miles de vidas y situar a los EEUU y al mundo en el camino de la rápida recuperación de esta plaga y la prevención de la próxima.

* Tom Frieden fue director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de 2009 a 2017. Es el presidente y director ejecutivo de Resolve to Save Lives, una iniciativa de la organización de salud pública Vital Strategies, y un miembro principal del Council on Foreign Relations.

Las vacunas que han sido desarrolladas con una velocidad asombrosa ahora nos ofrecen la perspectiva de poner fin a la pandemia de covid-19. La mayoría de los especialistas en salud pública, como yo mismo, no esperaba que las vacunas fueran tan efectivas o estuvieran listas tan rápido. De repente, estamos mucho más cerca de librarnos de esta pandemia de lo que nadie creía posible hace tan solo unos meses.

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