Pesadilla sobre el Atlántico: qué sucedió en el vuelo 447 de Air France

Nuestra historia de hoy arranca en la tarde del domingo, 31 de mayo de 2009 en el Aeropuerto Internacional de Galeão en Río de Janeiro, Brasil. Pasan unos minutos de las 7 de la tarde, hora local, y el vuelo 447 de Air France se prepara para partir rumbo al de París-Charles de Gaulle, en Francia. La aeronave es un Airbus A330-203, un bimotor de fuselaje ancho y largo alcance con capacidad para hasta 293 pasajeros. Se trata de uno de los aviones más modernos (y más automatizados) de Airbus.

El piloto al mando es el capitán Marc Dubois, un experimentado piloto de 58 años con casi 11.000 horas de vuelo a sus espaldas. Lleva en la aerolínea desde 1988, por lo que es uno de los más antiguos de Air France. Le acompañan el primer oficial y copiloto Pierre-Cédric Bonin de tan solo 32 años y con apenas 800 horas de vuelo en este tipo de avión.

Al tratarse de un vuelo de más de 10 horas, la tripulación incluye un tercer piloto de relevo. Se trata de David Robert, de 37 años. Robert tiene bastante más experiencia que Bonin. Lleva diez años trabajando para Air France y acumula 4.500 horas de vuelo en Airbus A330. Completan la tripulación 9 auxiliares de vuelo. A bordo, pues, de la aeronave hay 228 personas, los 12 tripulantes y 216 pasajeros de 32 países distintos, entre ellos 2 españoles, aunque la mayoría son franceses y alemanes.

Son ya las 19:29 horas. El vuelo 447 inicia la maniobra de despegue.

23:55 horas

El despegue y posterior maniobra de ascenso se han completado con normalidad. Son ya las 23:55 horas. La aeronave hace un buen rato que ha alcanzado la altitud de crucero de 35.000 pies (unos 11 kilómetros) y ya ha pasado el 'waypoint' INTOL, ubicado a 565 km de la costa de Natal, en el sector noreste de Brasil y se encuentra sobrevolando el océano Atlántico en una zona sin cobertura de radar. Están solos.

El capitán Dubois se va a tomar un descanso. Será el piloto de relevo, Robert, quien le sustituirá. Robert se sienta en el sillón del capitán mientras Dubois duerme. Unos minutos más tarde, el avión vuela en piloto automático y entran en la zona de convergencia intertropical, donde se esperan turbulencias. Los pilotos usualmente rodean las nubes de tormenta, pero la tripulación del vuelo 447 decide atravesarla.

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A pesar de estar activado el sistema antihielo, y sin que los pilotos lo sepan, empiezan a formarse cristales de hielo en los tubos de Pitot. Los tubos de Pitot son unos dispositivos ubicados en el morro del avión destinados a medir la velocidad del mismo. Esta circunstancia provoca que el sistema envíe lecturas de velocidad erróneas y que el piloto automático se desconecte. Poco después lo hace también el sistema de aceleración automática. El A330 se pone en modo de vuelo manual y el copiloto Bonin toma los controles.

El avión empieza a inclinarse levemente a la derecha debido a los fuertes vientos laterales por lo que Bonin procede a corregir la dirección del avión moviendo el 'sidestick' en sentido contrario. Finalmente, tras varios segundos, consigue estabilizar el aparato. Sin embargo, sin darse cuenta, Bonin ha cometido un grave error.

Al aumentar el ángulo de ataque, el Airbus empieza a perder velocidad

La sensibilidad del 'sidestick' es mayor de lo que el joven copiloto cree y, sin notarlo, ha elevado también la nariz del avión varios grados. Al aumentar el ángulo de ataque, el Airbus empieza a perder velocidad y así se lo hace ver Robert.

Cuanto más eleva el morro un avión, mayor es su resistencia aerodinámica. Esto provoca que, al elevarlo, una aeronave comience a ascender pero, al tiempo, a perder velocidad.

- Robert: Creo que perdimos velocidad

- Bonin: No lo sé. El indicador de velocidad no funciona

- Robert: Entonces, ¿hemos perdido velocidad o no?

- Bonin: (…)

- Robert: Cuida la velocidad, estate pendiente

- Bonin: OK, ok… estoy descendiendo

- Robert: ¡Estabilízalo!

- Bonin: Sí, sí… según esto vamos hacia arriba

- Robert: Por eso, ¡bájalo!

- Bonin: Ya lo estoy bajando

- Robert: Con cuidado…

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Pero, sin embargo, el A330 continúa ascendiendo. Ya están a 38.000 pies y la velocidad, debido a la inclinación del morro, se ha reducido hasta los 93 nudos. No lo saben, pero están a punto de entrar en pérdida. Desconcertados y confundidos por la situación, los pilotos llaman al capitán.

- Robert: ¿Qué es eso?

- Bonin: Estamos en… estamos ascendiendo

(EMPIEZA A SONAR LA ALARMA DE STALL)

- Robert: ¿Dónde rayos está el capitán?

- Bonin: Pasando a TOGA

- Robert: Trata de tocar el sidestick lo menos posible

- Bonin: Estoy en TOGA

La alarma sigue sonando y, finalmente, el avión entra en pérdida y empieza a caer como una piedra. El primer oficial Bonin continúa manipulando el 'sidestick'.

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Bonin está ofuscado en corregir la situación colocando la palanca de gases en posición TOGA (máxima potencia), pero esto no sirve de nada a la altitud a la que van. En este momento, para recuperarse de la pérdida lo que deberían hacer es bajar el morro del avión.

- Robert: ¿Pero viene o no viene (el capitán)?

Robert vuelve a llamar al capitán. Mientras, Bonin sigue manipulando el sidestick y manteniendo el morro del avión hacia arriba.

La alarma de STALL sigue sonando. El A330 cae ya a un ritmo de 6.000 pies por minuto. Desesperado, Robert sube al máximo la potencia de los motores intentando recuperar el control, pero la pesada aeronave sigue cayendo. Robert está totalmente desconcertado.

- Robert: Pero… si tenemos motores. ¿Qué es lo que pasa? ¿Tú entiendes qué está pasando?

- Bonin: No, ya no tengo control del avión.

- Robert: Ok, asumo yo el control

Finalmente, Robert empieza a manipular su 'sidestick' tratando de bajar la nariz del avión y recuperar sustentación para salir de la pérdida, pero a pesar de haberle cedido el control a su compañero, Bonin no suelta su 'sidestick' por lo que las órdenes de ambos se anulan mutuamente.

"¿Qué es lo que pasa?" "No lo sé. No sé qué está pasando". "El avión está fuera de control"

Empiezan a sonar más alarmas. Los pilotos están cada vez más desconcertados.Finalmente, el capitán Dubois aparece en la cabina, pero lejos de asumir el mando, se sienta en el 'jumpseat' y se pone a observar y analizar la situación.

- Dubois: ¿Qué es lo que pasa?

- Robert: No lo sé. No sé qué está pasando

- Bonin: El avión está fuera de control

- Robert: No tenemos control. Hemos intentado de todo.

El avión sigue cayendo a cada vez más velocidad. Ahora lo hace a un ritmo de casi 12.000 pies por minuto. La alarma de STALL sigue sonando.

- Robert: ¿Qué hacemos?

El capitán sigue analizando la situación, pero sin moverse del 'jumpseat'.

- Robert: ¡Súbelo! ¡Súbelo!

- Bonin: ¡Pero si llevo la palanca hacia atrás! ¡Llevo todo el tiempo así!

Finalmente Robert tiene el control de la aeronave sin que Bonin interfiera y empieza a ganar algo de velocidad, pero ya es tarde

Al escuchar esa frase, el capitán Dubois se da cuenta de lo que está pasando. Es Bonin el que está causando la entrada en pérdida.

- Dubois: ¡No, no, no, no! ¡No asciendas!

- Robert: ¡Desciende! ¡Desciende! ¡Dame los controles!

- Bonin: Tienes los controles. Aún estamos en TOGA

Finalmente Robert tiene el control de la aeronave sin que Bonin interfiera y empieza a ganar algo de velocidad, pero ya es tarde. El Airbus se encuentra a pocos metros del suelo y tiene muy poca altitud para maniobrar. Empiezan a sonar ya todas las alarmas.

-Bonin: ¡Noooo! ¡Nos vamos a estrellar! ¡No puede ser!
(Gritos)

El vuelo 447 impacta contra la superficie del océano a las 00:14 del día 1 de junio. El impacto se produce a una velocidad vertical de 151 nudos (280 km/h). Nadie a bordo sobrevive. La aeronave estuvo en pérdida durante todo su descenso desde 38.000 pies, el cual duró 3 minutos 30 segundos.

¿Qué ocurrió?

Hicieron falta dos años para encontrar las cajas negras del avión. Las autoridades de Brasil realizaron una búsqueda en la zona del archipiélago de Fernando de Noronha, donde se creía que pudo haber caído la aeronave.

En mayo de 2011 se encontró el cuerpo principal de la aeronave, se recuperaron las cajas negras y varios cuerpos, aunque no todos. Solo se pudieron recuperar 154 de los cuales 50 fueron hallados flotando en el océano y 104 entre los restos del avión. El hecho de que los restos y cadáveres no presentaran quemaduras reafirmó la tesis de que el avión no explotó en el aire.

Según el informe oficial elaborado por la Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA por sus siglas en francés) que recoge las grabaciones de los registradores de vuelo o cajas negras, todo comenzó con la obstrucción por cristales de hielo de los tubos de Pitot. Esto provocó lecturas erróneas que desconectaron el piloto automático. Sin embargo, estos se desbloquearon apenas unos minutos después, cuando los pilotos ya habían perdido el control de la aeronave.

Se determinó que el poco entendimiento entre los pilotos y una falta de comunicación entre ellos provocó la entrada en pérdida del avión. Tampoco ayudó que el capitán, en vez de tomar el control, asumiera una actitud totalmente pasiva. Todo apunta a que, a pesar de las alarmas, los pilotos ni siquiera se dieron cuenta de que el avión había entrado en pérdida, pues no hicieron ningún comentario ni efectuaron ninguna acción para remediarlo hasta que ya fue demasiado tarde. Pero si bien la causa principal del accidente, según el informe oficial, se atribuyó a "error de los pilotos", un accidente aéreo nunca ocurre por un solo motivo, es una concatenación de pequeños sucesos que por separado pueden tener una relevancia escasa o nula pero que juntos y en gran cantidad pueden provocar una situación potencialmente catastrófica como aconteció con el vuelo 447.

"La tripulación realizó acciones inapropiadas que desestabilizaron el vuelo de la aeronave"

En concreto, según el informe final, el accidente se debió a la sucesión de los siguientes acontecimientos:

• Incompatibilidad entre las medidas de la velocidad del avión respecto al aire, probablemente como consecuencia de la obstrucción de los tubos de Pitot por cristales de hielo. La principal consecuencia de este evento fue la desconexión del piloto automático y la reconfiguración del control a modo manual (ley alternativa).
• La tripulación realizó acciones inapropiadas que desestabilizaron el vuelo de la aeronave.
• Ante la pérdida de información sobre la velocidad, la tripulación no siguió el procedimiento destinado a ser aplicado en este caso.
• La tripulación no acertó a reaccionar a tiempo para identificar y corregir el desvío respecto del plan de vuelo.
• La tripulación mostró una falta de comprensión de las condiciones que determinan la entrada en pérdida.
• La continua falta de conciencia de la situación por parte de la tripulación de una situación de entrada en pérdida, y por consiguiente, la ausencia de medidas adecuadas para recuperar la aeronave y colocarla en una situación de vuelo seguro.

Y a partir de entonces…

Los accidentes aéreos son sucesos trágicos, pero no ocurren en vano. Gracias a la investigación técnica tan exhaustiva y rigurosa que se lleva a cabo cada vez que ocurre un suceso de este tipo, siempre se dictan recomendaciones y cambios tanto técnicos como operacionales que contribuyen a mejorar sustancialmente la seguridad aérea. Ninguna industria aprende tanto de sus propios errores como la aeronáutica.

En el caso del vuelo 447, la BEA recomendó un mejor entrenamiento a los pilotos por parte de las aerolíneas para situaciones similares. También se mejoró el CRM o gestión de recursos de cabina. El CRM es el uso eficaz de todos los recursos disponibles para el personal de la tripulación de vuelo con el fin de garantizar una operación segura y eficaz, reduciendo los errores, evitando el estrés y aumentando la eficiencia.

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Por otra parte, se hicieron mejoras en los sistemas de localización de las cajas negras, se modificaron los manuales de operaciones. También se recomendó que EASA y OACI hicieran obligatoria para los aviones que realicen vuelos de transporte público con pasajeros sobre zonas marítimas o remotas, la activación de la transmisión de datos para facilitar la localización tan pronto como se detecte una situación de emergencia a bordo.

Además, la obstrucción de los tubos de Pitot por cristales de hielo durante el vuelo era un fenómeno conocido pero mal entendido por la comunidad aeronáutica en el momento del accidente. Desde una perspectiva operativa, la pérdida total de información sobre la velocidad aerodinámica resultante fue un fallo clasificado en el modelo de seguridad.

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Tras las reacciones iniciales, que dependen de la destreza aérea básica, se esperaba que los pilotos lo diagnosticaran rápidamente y lo gestionaran, en caso necesario, con medidas de precaución sobre la actitud de cabeceo y el empuje, como se indicaba en el procedimiento asociado.

Sin embargo, la aparición del fallo en el contexto del vuelo en altitud de crucero sorprendió completamente a los pilotos del vuelo 447. Las aparentes dificultades en el manejo del avión a gran altura en turbulencia llevaron a un exceso de entradas de manejo en el alabeo y a una entrada brusca del morro por parte del primer oficial.

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La desestabilización resultante de la trayectoria de vuelo ascendente y la evolución del ángulo de cabeceo y de la velocidad vertical se sumaron a las indicaciones erróneas de velocidad aerodinámica y a los mensajes del ECAM, que no ayudaron al diagnóstico.

La tripulación probablemente nunca entendió que se encontraba ante una "simple" pérdida de tres fuentes de información de velocidad aérea. La responsabilidad legalsobre este accidente, el peor de Air France en cuanto a número de víctimas mortales, aún se está dilucidando en los tribunales franceses.

*Pedro Carvalho es divulgador aeronáutico, jurista y piloto privado. Es autor del libro “Algo espantoso está a punto de ocurrir” (LGE libros), una obra donde se analizan 25 grandes accidentes e incidentes aéreos a lo largo de la historia. Cada miércoles analiza uno diferente en su cuenta de Twitter @PatoAviador.