¿Me pongo vacuna de refuerzo? La idea para identificar quién la necesita de verdad

Es posible que estemos llegando a un punto de inflexión en la pandemia. Gracias a las vacunas, casi estamos tocando con las manos el gran objetivo, evitar los casos graves. Queda la duda sobre los refuerzos y quién debe recibirlos. En España, ya se ha aprobado una cuarta dosis para los pacientes de muy alto riesgo, por ejemplo, trasplantados, enfermos de cáncer, casos de VIH y de síndrome de Down, entre otros. ¿Están protegiendo las vacunas a estos colectivos vulnerables que suman miles de personas? ¿Ampliaremos esta nueva ronda de vacunación a otros grupos de la población, como sucedió con la tercera? ¿Sería necesario?

En realidad, existen herramientas para saber si estamos protegidos. La clave está en la inmunidad celular, es decir, la parte del sistema inmunitario que tiene memoria del virus y que reacciona frente al SARS-CoV-2 al margen de que quede o no rastro de anticuerpos. Algunos inmunólogos están pidiendo que se utilicen con las personas de riesgo. Así se evitaría administrar dosis innecesarias, pero también se detectaría a los pacientes que sí deben recibirlas y, especialmente, a aquellos que a pesar de inyectarse dosis sucesivas siguen siendo vulnerables por algún problema con su respuesta inmune.

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“Ha llegado el momento de pasar a una vacunación individualizada y para eso hay que medir la inmunidad celular. Algunos dicen que es imposible, pero la realidad es que hay muchas herramientas para hacerlo y, de hecho, lo llevamos haciendo años con otras enfermedades”, comenta José Gómez Rial, inmunólogo del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y coordinador de inmunología en el grupo de investigación en Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (Genvip). Al comienzo de la pandemia, no se habían desarrollado herramientas para el SARS-CoV-2, pero ahora ya existen e incluso pueden ofrecer información detallada, por ejemplo, diferenciar la inmunidad generada por infección natural o por las vacunas.

¿Cómo son esas pruebas?

Uno de los principales usos de los test de inmunidad es el diagnóstico de la tuberculosis. Por las características de esta infección, provocada por una bacteria intracelular (Mycobacterium tuberculosis), no se generan anticuerpos. Por eso, la única manera de saber si una persona ha estado expuesta a ella es a través de los test celulares. En los laboratorios de microbiología e inmunología, esta prueba es rutinaria para ver el estatus inmune de un paciente frente a la bacteria.

¿En qué consisten estas pruebas? Las más utilizadas son los test IGRA (el nombre procede de las iniciales en inglés de 'ensayo de liberación de interferón gamma'). El interferón gamma es una citoquina, es decir, una pequeña molécula que utilizan nuestras células inmunitarias para comunicarse entre ellas. “El fundamento de esta técnica es enfrentar la sangre del paciente a la proteína S y medir cuántas de estas señales se producen en 24 horas. En función de la cantidad que se produzca, tenemos una medida de la cantidad de células que tiene el individuo que responden a la proteína S”, comenta el experto. Este indicador indirecto de la memoria celular frente al virus es habitual para tuberculosis y también “sería el más aplicable” en este caso.

No obstante, hay otras alternativas basadas en tecnologías más complejas. Una de ellas es la citometría de flujo, una técnica con muchas aplicaciones para el diagnóstico y seguimiento de diversas enfermedades y que también se puede emplear en este caso: “Nos permite medir qué porcentaje de las células se activa con la proteína S para evaluar el grado de memoria que tiene el individuo frente al virus”, comenta Gómez Rial. Otra es la prueba T-SPOT, que utiliza un mecanismo similar a los test IGRA, pero más avanzado. También existe la posibilidad de emplear la secuenciación de última generación para identificar el ADN de las células T, lo que puede ofrecer una información muy completa sobre sus características.

Estas últimas opciones son tan sofisticadas que podrían estar más orientadas a la investigación. Para medir la inmunidad celular, basta con algo más sencillo. Por eso, en los laboratorios de inmunología “escogemos las técnicas en función de nuestros recursos”, comenta el inmunólogo de Genvip. En general, los especialistas tienen que valorar la complejidad, el precio y la información que ofrece cada opción de acuerdo con sus objetivos.

En cualquier caso, siempre está la posibilidad de desarrollar nuevas técnicas. En el Hospital Universitario de Canarias, la inmunóloga Yvelise Barrios y el alergólogo Víctor Barrios han creado un test cutáneo que funciona con un simple pinchazo superficial. Es muy similar a las pruebas de la alergia, una adaptación del test de hipersensibilidad retardada que se utiliza con este fin y que han denominado CoviDCELL. El sistema consiste en inocular la proteína S del virus bajo la piel y ver la reacción. Si se genera un mayor halo, habrá una mayor presencia de células que reconocen la proteína S. A diferencia del test de las alergias, que provoca una reacción inmediata, esta reacción se produce unos tres días más tarde.

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El análisis que ofrecen estas pruebas puede llegar a ser muy fino, teniendo en cuenta que la proteína S no es exactamente la misma en las distintas variantes del virus. Con respecto al virus original de Wuhan, el SARS-CoV-2 ha ido acumulando mutaciones, especialmente ómicron. Así, estos test de inmunidad pueden utilizar las diferentes versiones de la proteína S que conocemos y ofrecerían la respuesta celular que tenemos ante las diferentes variantes. Además, también se puede medir la reacción ante otras proteínas del virus que no están en la vacuna, de manera que se podría diferenciar entre la memoria celular generada por la infección natural y por las dosis.

El reto de implementarlas

Sabiendo que se puede hacer y que existen múltiples posibilidades para ello, las preguntas son otras. ¿Este enfoque es viable? ¿Es práctico? ¿Es económicamente sostenible? ¿Quiénes podrían beneficiarse? Los expertos no plantean la realización de estos test de forma masiva, sino todo lo contrario: para discriminar quiénes están o no protegidos de entre los pacientes que ya de antemano se consideran vulnerables. “A partir de ahora, si queremos dar cuartas dosis, tenemos que saber el estado inmunitario de la gente, lo que no tiene sentido es seguir vacunando y vacunando sin comprobarlo, con criterios puramente epidemiológicos, cuando estamos en la época de la medicina personalizada y tenemos estos marcadores que pueden ayudar en la toma de decisiones”, comenta Marcos López Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI).

De hecho, algunos hospitales grandes están realizando estas pruebas, pero solo de manera esporádica. Así, se está comprobando que, en general, los pacientes trasplantados siguen siendo vulnerables a pesar de haber recibido tres dosis. Sin embargo, también existe el caso contrario. “Hay pacientes inmunodeprimidos que llevan mucho tiempo estables o que en la actualidad tienen niveles de inmunosupresión muy bajos y están respondiendo perfectamente a la vacuna, con lo cual, no tienen que estar sometidos a la revacunación cada cierto tiempo”, comenta el representante de la SEI.

Los inmunólogos creen que es necesario hacerlo de forma sistemática, porque hasta ahora ni siquiera se está aprovechando la información que generan esos pocos test que realizan algunos hospitales. Por ejemplo, se podrían crear algoritmos que mostraran de forma más clara cuándo es necesario revacunar o a quién. “Los médicos de nuestro hospital nos dicen que están yendo a ciegas, porque no saben cuáles de sus pacientes han generado inmunidad por la vacuna. Lo ven cuando ingresan”, lamenta Gómez Rial. “Antes de la pandemia hacíamos medicina personalizada y es el momento de volver a hacerla, evaluar la necesidad de los individuos de recibir dosis de recuerdo o no”, añade.

“El problema es implementarlo, pero hay que trabajar en ese sentido”, reconoce López Hoyos. En principio, no existe un gran impedimento económico, porque el coste de estas pruebas es similar al de una PCR. Así que los expertos consideran que deberían incluirse en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. También tienen claro para quién estarían indicadas: “El perfil de quienes ingresan ahora es el de pacientes vulnerables con patologías que llevan un seguimiento. El que mejor puede sospechar quién está en riesgo es el propio médico del paciente. Por el contrario, una persona joven que habitualmente no va al médico seguro que no tiene ningún problema inmunológico”, apunta el experto del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Hasta hace poco, “no teníamos tiempo para medir nada, había que vacunar a todo el mundo lo antes posible y se hizo muy bien, pero creo que ahora debemos optimizar, ver quién se va a beneficiar de la cuarta dosis y quién no responde”, añade.

Sin embargo, no se trata solo de las vacunas. Nuevos tratamientos como el Paxlovid, el antiviral de Pfizer, están indicados solo para los pacientes vulnerables al comienzo de los síntomas. Saber si una persona va a tener una fuerte respuesta celular frente al virus o no también sería muy importante para decidir cómo se administra. Una vía son los test serológicos que miden anticuerpos, pero la información clave está en la respuesta celular.