Ómicron obliga a alterar la estrategia de vacunas, pero aún hay dudas sobre la tercera dosis

La entrada en escena de ómicron ha cambiado las previsiones que teníamos con respecto a la evolución de la pandemia y las estrategias para hacer frente al virus. A pesar de que todavía hay pocas certezas y las próximas semanas resultarán decisivas para conocer el verdadero rostro de esta nueva variante, está claro que ya ha conseguido poner en guardia a todo el mundo y hacer que hasta los más conservadores se inclinen por sacar toda la artillería, aunque solo sea para prevenir males mayores. En un abrir y cerrar de ojos, la tercera dosis de la vacuna, que estaba reservada para personas mayores y vulnerables, pasa a ser recomendable para toda la población. Se veía venir, pero con este giro de los acontecimientos ya es inevitable.

¿Qué dicen los datos sobre la efectividad de las vacunas contra ómicron? ¿Qué efecto tendría una dosis de recuerdo? ¿Cuándo habría que administrarla? Por el momento, hay más preguntas que respuestas. Aun así, mientras la atención en los próximos días estará centrada en administrar las primeras dosis a los niños de entre cinco y 11 años, científicos y autoridades sanitarias van analizando con lupa todos los datos sobre la nueva versión del SARS-CoV-2 y pensando en las dosis de recuerdo para los adultos.

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Apenas han pasado unos días desde que Sudáfrica alertó sobre la nueva variante, que parecía muy transmisible y, dada su enorme cantidad de mutaciones, con potencial para reinfectar a personas que hayan superado la enfermedad y esquivar las defensas de los vacunados. Pero ¿cómo de grave es la situación? Los primeros estudios (por ejemplo, este y este) aunque preliminares y dispares entre sí, tienden a confirmar algunos temores. “Al tener tantos cambios en la proteína S, la evasión inmune es alta comparada con las demás variantes”, explica a Teknautas Matilde Cañelles, inmunóloga del CSIC. Si hay que extraer una conclusión general de lo que sabemos hasta ahora, se puede decir que, en comparación con la variante delta, mayoritaria hasta ahora, “la misma cantidad de anticuerpos neutraliza mucho menos al virus, y esto es preocupante”.

No obstante, la experta recuerda que lo único que pueden analizar estos estudios son los anticuerpos neutralizantes, que no dejan de ser “una parte muy pequeña” de todo el sistema inmunitario. La respuesta inmune celular resulta más decisiva, pero no se puede medir tan fácilmente. “No podemos sacar de contexto los experimentos que se han hecho, son 'in vitro' y utilizan suero de personas que han sido vacunadas o han pasado la enfermedad”, advierte. Cuando una persona recibe la inyección o supera el covid tiene un pico de anticuerpos y poco a poco esos niveles van descendiendo. Por eso, a la hora de realizar este tipo de pruebas se utilizan perfiles distintos y los resultados son una media. Por todos estos motivos, hay que coger con pinzas estos primeros datos.

Las farmacéuticas ya se han puesto manos a la obra para adaptar sus vacunas a ómicron. No obstante, es posible que no sea necesario. Un estudio dado a conocer por Pfizer y su socio BioNTech revela cuál sería el efecto de la tercera dosis, ya administrada a gran parte de la población vulnerable en España. Según estas compañías, que han publicado sus resultados a través de un comunicado de prensa, la dosis de refuerzo permite incrementar hasta 25 veces los anticuerpos neutralizantes, siendo eficaz frente a ómicron.

No obstante, según explica en el comunicado Albert Bourla, presidente y director ejecutivo de Pfizer, dos dosis podrían ser suficientes para proteger frente a la enfermedad grave. Con la dosis de recuerdo, además, la protección sería frente a infección y a enfermedad leve. “Hay que tener en cuenta que quien tiene protección frente a lo menor tiene mucha más protección frente a lo mayor”, recuerda Jaime Pérez Martín, experto de la Asociación Española de Vacunología (AEV). “Si con tres dosis la protección frente a ómicron se asemeja a la que tenía frente delta, esto significa que voy a tener protección frente a la infección y, evidentemente, mucha más frente a la hospitalización y a la enfermedad grave”.

Dos estudios que acaban de aparecer en 'New England Journal of Medicine' ('NEJM') ya evidenciaban el poderoso efecto de una tercera dosis antes de ómicron. Uno de ellos, explica que la dosis de refuerzo de Pfizer puede reducir la mortalidad por covid en un 90% con respecto a la pauta de dos dosis (en realidad, la mortalidad ya era extremadamente baja con esta pauta y desciende aún más aunque en términos absolutos son cifras pequeñas). El segundo indica que, en esta misma vacuna, ese tercer pinchazo reduce tanto la posibilidad de sufrir covid grave como la tasa de infección en cualquier edad. Más adelante se verá si estos datos funcionan también con ómicron.

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Aunque la nueva variante no altere la protección frente a la enfermedad grave, a los científicos les preocupa su efecto sobre la transmisión y el conjunto de la pandemia. “Si queremos acabar con la transmisión, vamos a necesitar una gran cantidad de anticuerpos en sangre”, señala Cañelles. Por eso, aboga por tratar de acelerar la administración de una tercera dosis: “Los datos de neutralización 'in vitro' significan que con dos dosis de la vacuna vamos a transmitir mucho más ómicron de lo que transmitíamos delta. Solo por evitar eso, incluso si no hubiera un efecto sobre las hospitalizaciones, ya habría que poner una tercera dosis porque no podemos tener al virus campando a sus anchas. Especialmente, porque, en el caso de los ancianos y algunas personas vulnerables, no sabemos hasta qué punto son capaces de generar memoria inmunológica”.

Ómicron precipita lo esperado

El planteamiento inicial de científicos y organismos internacionales era que la tercera dosis solo se debía administrar a personas mayores o inmunodeprimidas. Sin embargo, las decisiones políticas modificaron esa idea. El presidente de EEUU, Joe Biden, instó a su población a recibir el refuerzo a pesar de que gran parte de los estadounidenses eran reacios a ponerse la primera. La propia Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) le llevó la contraria. Algo parecido sucedió en España: la ministra de Sanidad, Carolina Darias, aseguró el pasado mes de julio que habría una tercera dosis. “Los técnicos se lo hemos discutido”, reconoce Pérez Martín, pero algunos organismos internacionales se fueron sumando a la idea. Uno de los posicionamientos más significativos fue el del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), que en noviembre emitió un informe sobre la evolución de la pandemia y pidió que la dosis de recuerdo estuviera disponible para todos los adultos, “con prioridad para los mayores de 40 años”. Inmediatamente, la presidenta de la Comisión Europea, Ursula von der Leyen, hizo suyas esas palabras.

El ECDC “había sido extremadamente prudente”, así que esta recomendación sorprendió a más de uno. Los datos siguen avalando que por debajo de 40 años una tercera dosis no supone una gran diferencia, pero con ómicron se abre una gran incógnita al respecto y nadie está dispuesto a correr riesgos. En definitiva, “ya estaba claro que íbamos hacia una tercera dosis para todos y ahora más”, comenta el vacunólogo de la AEV. A esto hay que añadir que, “si algún país importante te empieza a pedir la tercera dosis, al final tienes que adecuar tu estrategia, actuar de forma diferente a lo que marca la norma mundial es muy costoso”. Con la aparición de una variante con cierto escape inmunitario, se reafirma la postura favorable a la tercera dosis con argumentos científicos. “Vamos viendo que la tercera dosis conseguiría mantener la protección, así que empieza a ser más interesante desde un punto de vista científico, clínico, médico y técnico”.

Según la inmunóloga del CSIC, la decisión de administrar esta dosis de refuerzo no implica que la vacunación frente al covid se vaya a convertir en periódica. “Hay gente que se desespera pensando que vamos a tener que ponernos una dosis cada seis meses, pero yo creo que no va a ser para siempre, solo hasta que consigamos disminuir mucho la transmisión del virus para que no siga mutando, dando lugar a nuevas variantes y causando muertes”, explica. En ese sentido, el objetivo de que las vacunas no pierdan eficacia para detener la transmisión, al menos en parte, cobra todo su sentido.

El beneficio extra: afinar el sistema inmunitario

Además, desde una perspectiva individual, para la persona que recibe la dosis de recuerdo, este refuerzo puede tener un beneficio extra. “No solo mejoraría el título de anticuerpos, sino también un proceso de afinamiento del sistema inmunitario”, apunta Pérez Martín. En realidad, no es algo desconocido ni exclusivo del covid: también ocurre con otras enfermedades, como la hepatitis B. La dosis inicial sirve de entrenamiento, ofreciendo una respuesta del sistema inmunitario inicial, pero la que realmente marca una protección mayor, a más largo plazo y con anticuerpos más eficaces sería la dosis de recuerdo. Algunos expertos consideran que en el caso del covid este efecto podría haberse logrado si las dos dosis se hubieran espaciado más, por ejemplo, seis meses. No obstante, esto no se sabía al principio, cuando se diseñaron los ensayos clínicos de manera urgente.

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¿Y qué vacuna debemos ponernos como refuerzo? La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el ECDC han explicado esta semana que combinar vacunas es más eficaz. Esa mezcla está especialmente indicada para las personas que recibieron una vacuna de adenovirus (AstraZeneca o Janssen). “Las vacunas de ARN son las que funcionan mejor y la doble protección de una vacuna de adenovirus y reforzada con una de ARN es ideal”, comenta el experto de la AEV. Entre las de ARN, aunque no hay mucha diferencia, los datos de Moderna “son algo mejores, pero no podemos hacer de esto un mundo”, advierte. “Para quienes recibieron en su día una vacuna de adenovirus es importante que el recuerdo sea de ARN. Sin embargo, entre las de ARN son intercambiables y las diferencias son menores”, añade.