Pista equivocada: la terrible historia del vuelo 5191 de Comair

Nuestra historia de hoy arranca pasadas las cinco y media de la mañana del 27 de agosto de 2006. Aún es de noche en el Aeropuerto Lexington-Blue Grass, en el Condado de Fayette, en Kentucky (Estados Unidos) y el vuelo 5191 de Comair se prepara ya para realizar un vuelo doméstico rumbo a Atlanta.

Comair es una filial de Delta Airlines especializada en vuelos nacionales en el territorio de Estados Unidos y Canadá que opera bajo la librea de Delta Connection.

El aparato, de matrícula N431CA, es un Bombardier CRJ-100ER, un bimotor a reacción de pequeño tamaño con capacidad para 50 pasajeros. Es fácilmente reconocible por su planta motriz, dos motores General Electric CF34-3A1, ubicada en la parte trasera de la aeronave, así como por su cola en T. Se trata de un avión muy popular para trayectos regionales. Este equipo en concreto, tiene una antigüedad de tan solo cinco años y medio y 12.048 horas de vuelo.

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Pedro Carvalho

Al mando del vuelo 5191 se encuentra el capitán Jeffrey Clay, de 35 años y una experiencia acumulada de 4.710 horas de vuelo, 3.082 de ellas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial y copiloto James Polehinke, de 44 años. Polehinke también es un piloto con bastante experiencia. Cuenta con 6.564 horas de vuelo, 3.564 de ellas en el CRJ-100.

Completa la tripulación un auxiliar de vuelo. Hay, además, 47 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 50.

06:02 horas

Pasan un par de minutos de las 6 de la mañana. Las condiciones meteorológicas son buenas en Lexington-Blue Grass. Se acercan algunos chubascos, pero nada serio. Aún es noche cerrada. A esta hora, y tras completar los procedimientos de embarque y puesta en marcha, la tripulación del vuelo 5191 solicita autorización a Control de Tráfico Aéreo (ATC) para rodar hasta la cabecera de la pista 22 donde tiene programado el despegue en torno a las 6:05 horas.

ATC: Comair 5191. Autorizado a rodar a pista 22. Cruce la 26 sin detenerse. Viento desde 200º a 8 nudos.
Copiloto: Taxi 2 - 2
Capitán: Nada... es la ruta estándar de Comair.

Mientras ruedan camino de la cabecera de la pista 22, los pilotos charlan animadamente entre ellos de temas intrascendentes: sus familias, las políticas de la aerolínea... Antes, mientras realizaban los procedimientos previos al vuelo, el capitán Jeffrey Clay estuvo hablándole a su primer oficial de los resfriados de sus hijos pequeños, en tanto que este le contaba que tenía cuatro perros. Ambos pilotos también discutieron en varias ocasiones sobre salarios y condiciones laborales, continuando la charla incluso cuando el controlador les interrumpía ocasionalmente para darles instrucciones. Para ellos es algo completamente rutinario. Han despegado de este aeropuerto decenas de veces.

Sin embargo, esta vez ocurre algo inesperado. Para alinearse con la pista 22, han de seguir la calle A y, llegados al final de la misma, efectuar un giro a la izquierda, pero antes de eso, tal y como se ve en este diagrama, cruzarán la pista 26. Sin embargo, los pilotos, por error, hacen el giro antes de tiempo. Están detenidos en el punto de espera, pero no de la pista 22, sino de la 26.

La pista 26 es mucho más corta que la 22. Tanto es así que por ella no puede despegar ningún avión comercial. Sus apenas mil metros de longitud están reservados para el despegue y aterrizaje de pequeñas aeronaves monomotor, no para un avión de pasajeros.

Copiloto: Comair 5191 en punto de espera. Esperando permiso para despegar.

06:06 horas

Pocos segundos después, sin que ni pilotos ni controlador aéreo indiquen número de pista, ATC les autoriza a despegar.

ATC: Comair 5191. Autorizado para despegar. Asciendan a 3.000 pies y comuniquen.

El capitán avanza la aeronave a lo que él cree que es la pista 22, pero realmente está alineando el aparato en la cabecera de la 26.

Capitán: ¿Quieres volar tú?
Copiloto: Vale.
Capitán: Los controles son tuyos.
Copiloto: Tengo los controles.

Los pilotos ejecutan la checklist predespegue. Es su última oportunidad para darse cuenta de que están en la pista errónea, pues el indicador del rumbo magnético del avión marca en ese momento 266°, es decir, el correspondiente al rumbo magnético de la pista 26, no de la 22. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

Copiloto: Set thrust, por favor.
Capitán: Set thrust.

El capitán acciona la palanca de gases para poner a los motores en potencia de despegue. Una vez estabilizados, la coloca en posición TOGA. La aeronave empieza a acelerar.

Copiloto: Qué raro que la pista esté sin luces, ¿no?
Capitán: Es raro, sí.

El aparato continúa acelerando. No hay luces en los laterales de la pista. Solo oscuridad. Segundos después, llegan a los 100 nudos, la barrera que separa la baja velocidad de la alta. Aún están a tiempo de cancelar el despegue...

Capitán: 100 nudos...

Pero el primer oficial responde sencillamente "check". El capitán empieza a ser consciente de que algo va mal, muy mal. Cuando el aparato alcanza los 131 nudos (unos 243 km/h), el capitán grita...

Capitán: Rotate! Rotate!

Sin embargo, el CRJ aún no ha alcanzado aún la velocidad de rotación, establecida en este caso en 142 nudos, por lo que no tiene aún suficiente velocidad para empezar a elevarse y apenas les queda unos 100 metros de pista por delante, a todas luces insuficiente para detener la aeronave.

Finalmente, el CRJ colisiona con un montículo de tierra ubicado tras una zanja ubicada a 80 metros del final de la pista y aunque consigue elevarse ligeramente, solo logra hacerlo unos 20 pies (6 metros) antes de caer violentamente contra el suelo donde, segundos después, acaba estrellándose contra unos árboles y desencadenándose un violento incendio que lo destruye por completo. Fallecen todos los pasajeros, así como el capitán y la auxiliar de vuelo. Solo sobrevive con graves secuelas el primer oficial.

Qué ocurrió

La investigación, llevada a cabo por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (National Transportation Safety Board o NTSB por sus siglas en inglés), organismo que investiga los accidentes aéreos en Estados Unidos, reveló que la causa principal del accidente fue que los pilotos confundieron las señales y ayudas disponibles para identificar la ubicación del avión en la superficie del aeropuerto durante el rodaje y nunca llegaron a verificar y asegurarse de que el avión estaba en la pista correcta antes del despegue.

La pista utilizada (la 26) era demasiado corta para permitir un despegue seguro, lo que resultó en que el avión sobrepasara el final de la misma y se estrellara en una zona boscosa cercana, incendiándose tras la colisión.

Otra causa importante que llevó al accidente fue la vulneración por parte de los pilotos de la regla de cabina estéril, esto es, la conversación no pertinente de la tripulación de vuelo durante el rodaje, lo que resultó en una pérdida de conciencia situacional. La regla de la cabina estéril consiste en que a los pilotos no se les puede molestar para ninguna situación que no sea una emergencia desde el momento en que la aeronave empieza a rodar y hasta que ya se encuentra a al menos 10.000 pies de altitud. Tampoco pueden hablar entre ellos de temas que no sean las operaciones en curso o la seguridad del avión. Lo mismo ocurre en las fases de aproximación y aterrizaje.

También contribuyó al accidente la ausencia de una normativa por parte de la Administración Federal de Aviación (FAA) que exigiera que todos los cruces de pista fueran autorizados exclusivamente por instrucciones específicas de Control de Tráfico Aéreo (ATC). Ni tripulantes, ni controlador aéreo mencionaron el número de pista, ni durante la solicitud, ni durante la autorización de despegue. Si en las comunicaciones se hubiera especificado en qué pista estaban realmente, esta tragedia nunca habría sucedido.

Se da la circunstancia, además, que cuando el capitán transfiere el control al primer oficial, los indicadores de la aeronave mostraban claramente que el rumbo magnético del avión era 266 grados, lo que correspondía al rumbo magnético de la pista 26. Los números de pista, conocidos técnicamente como designadores, no están asignados al azar, sino que indican el rumbo de la pista, siempre en grados magnéticos y redondeado a la decena. En este caso, la pista 26 tenía asignado ese número porque su rumbo magnético era de aproximadamente 260 grados. En el caso de la pista 22, era de unos 220 grados. Si los pilotos hubieran confirmado esto en sus pantallas, se habrían dado cuenta de que estaban en una pista errónea.

Otra señal de alarma debió ser el hecho de que la pista tuviera todas las luces apagadas (era un claro indicador de que no estaba activa), pero la tripulación obvió también este extremo. Una vez más el sesgo de confirmación. Estaban tan convencidos de que estaban donde debían estar que ni se plantearon la posibilidad de estar en una pista no activa.

El hecho de que el capitán solo se diera cuenta del error cuando la pista estaba llegando a su final y ordenara desesperadamente elevar el avión cuando éste no había alcanzado aún la velocidad necesaria (faltaban aún 11 nudos, unos 20 km/h para alcanzarla) hizo el resto.

El informe oficial agrega también en sus conclusiones que, si bien el controlador aéreo no se dio cuenta de que la tripulación del vuelo 5191 había ingresado en una pista errónea, pues al no anticipar problemas durante el rodaje estaba a otras tareas, sí debió monitorizar la salida del avión. Al parecer, decidió realizar una tarea administrativa no prioritaria que podía haber llevado a cabo más tarde. Su falta de monitorización fue otro eslabón más en esta enorme cadena de errores humanos, aunque es importante destacar que en aquel momento la monitorización de aviones durante el despegue no se encontraba entre las tareas de ATC. En definitiva, según la propia FAA, los procedimientos establecidos en aquel momento "eran deficientes".

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Cada vez que tiene lugar una catástrofe aérea se lleva a cabo una exhaustiva investigación no solo para averiguar qué ha ocurrido y por qué, sino para también tomar medidas para que los hechos que lo han provocado no vuelvan a suceder.

A raíz de la tragedia del vuelo 5191, se cambiaron varios procedimientos de control de tráfico aéreo para exigir que cuando una aeronave tuviera que cruzar dos o más pistas, los controladores emitan obligatoriamente una instrucción específica de cruce para cada una de ellas, una vez cruzada la anterior. También se mejoró la formación de pilotos y controladores aéreos, se llevaron a cabo cambios en la política de ATC en las áreas de autorizaciones de rodaje y despegue, así como en la priorización de tareas. Se hizo obligatorio que los pilotos confirmen y verifiquen positivamente la ubicación del avión en la pista asignada antes de cruzar la línea de espera para el despegue.

También se implementaron de displays de mapas móviles en los cockpits así como sistemas de alerta de pista.

Por último, se llevó a cabo una importante reforma en el Aeropuerto Blue Grass. Está claro que la disposición y señalización de las pistas jugó un papel importante en la confusión que derivó en esta catástrofe. La proximidad de las pistas 22 y 26 y, posiblemente, la señalización o marcas insuficientes podrían haber contribuido a la selección errónea de la misma. El 4 de agosto de 2010, se inauguró una nueva pista de 4.000 pies, la 27, que reemplazó la pista 26.