Del corticoides al tocilizumab

"Ya no vamos a ciegas": todo lo que los sanitarios han aprendido sobre el covid

Medicamentos, protocolos, efectos secundarios... Las semanas infatigables contra el virus han servido para entender qué funciona y qué no en la batalla contra el covid

Foto: El hospital Gregorio Marañón, hace unos días. (EFE)
El hospital Gregorio Marañón, hace unos días. (EFE)

El covid llegó a España como un comensal sin invitación a una fiesta: no se le esperaba, así que no había nada para atenderle cuando a principios de marzo empezó a expandirse descontroladamente. Durante estos meses se han sucedido las pruebas y tratamientos para intentar, por lo menos, paliar los efectos del contagio, a la espera de una vacuna que tardará en materializarse.

A su paso ha dejado ya más de 285.000 infectados, pero las semanas infatigables contra el virus también han servido para entender qué funciona y qué no en la batalla contra el coronavirus, en la que se empezó a pelear a ciegas. Este es el balance de varios sanitarios de distintas especialidades sobre lo que se ha aprendido en hospitales, urgencias y centros de salud en lo que llevamos de pandemia.

“Al principio se probaron medicamentos que se creía que podían funcionar porque lo habían hecho con enfermedades que provocaban síntomas similares”, explica Jesús Díez Manglano, vicepresidente de la Sociedad de Medicina Interna. “Fue el caso de la hidroxicloroquina, que fue eficaz contra el SARS-Cov-1, y parecía tener efecto con el covid, pero los ensayos clínicos han demostrado que no es así”.

En el tratamiento del coronavirus hay dos grupos de medicamentos: los antivirales, que intentan combatir la infección del organismo y los antiinflamatorios, que pretenden paliar los efectos de esa infección. La hidroxicloroquina, usada tradicionalmente contra la malaria, pertenece al primer grupo y empezó a suministrarse en abril, aunque ya se está retirando. Para el médico de familia Vicente Baos, al margen de su eficacia, hubo un error generalizado en el momento de su prescripción médica: “Los medicamentos para inhibir el virus deben suministrarse durante los primeros días de infección, para que evitar que vaya a más. Pero no se daban hasta el ingreso hospitalario, cuando es muy tarde para que haga efecto. No se planteó como una terapia precoz, sino para cuando los casos eran graves y la inflamación estaba avanzada. Al principio fuimos a ciegas”.

Los medicamentos para inhibir el virus deben darse durante los primeros días de infección

Como vivió en sus propias carnes porque cogió el virus a mediados de marzo, este medicamento provocaba además numerosos efectos secundarios en los pacientes, al igual que el Lopinavir y el Ritonavir, que también se dejaron de usar. “Al interactuar con el ritmo cardiaco, tiene riesgo de producir arritmias graves, así que hace falta hacer antes una electro, que ya es más complejo...”, añade Baos. También muchos antibióticos que se usaban las primeras semanas se acabaron descartando por sus efectos secundarios y la complejidad de la situación. “El Aumentine, por ejemplo, se suministraba mucho al principio pero daba mucha diarrea a los pacientes, y como no había ni camas dónde ponerlos, se quitaron”, explica María Dueñas, enfermera de Urgencias en el hospital Doce de Octubre de Madrid.

Descartada la hidroxicloroquina como antiviral, todas las esperanzas están ahora puestas en el remdesivir, un medicamento que fue un fracaso contra el ébola pero parece que da resultados con el covid, aunque los expertos rebajan el optimismo. “Lo único que hace es disminuir los días de hospitalización en un grupo muy concreto de pacientes, pero como es el único que está dando algún resultado, los protocolos se están orientando a esto”, explica Olga Delgado, presidenta de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Además, el remdesivir no es fácil de suministrar. Primero porque es intravenoso (solo puede ponerse en un hospital), y segundo porque su coste es muy elevado (unos 2.000 euros). Lo mismo ocurre con el plasma con anticuerpos, que parece aportar mejoría a los pacientes, pero no hay tantos recuperados que donen su sangre como para hablar de una solución.

El remdesivir es de los pocos medicamentos hasta el momento con evidencias contra el covid. (EFE)
El remdesivir es de los pocos medicamentos hasta el momento con evidencias contra el covid. (EFE)

Corticoides "a cascoporro"

Para la segunda fase del virus, la que tiene consecuencias inflamatorias y donde se desarrollan las neumonías, el panorama con los medicamentos ha sido similar. Se empezaron a usar genéricos para paliar los efectos conocidos del contagio, actuando a golpe de prueba y error. El anticuerpo biológico tocilizumab, usado para la artritis, ha sido el antiinflamatorio estrella desde que los doctores chinos vieron que mejoraba la situación de los pacientes hasta el punto de producirse problemas de suministro en España a finales de marzo. Sin embargo, esta misma semana el ensayo clínico que estaba realizando Roche, la farmaceutica que lo fabrica, descartaba su eficacia en la fase III.

Durante las primeras semanas del contagio, se creía que la gran complicación que generaba el virus era infección pulmonar y que las muertes se debían a las neumonías, por lo que se conectaba a los pacientes graves a respiradores. Sin embargo, el paso del tiempo y de los casos descubrió que generaba otros problemas como las tormentas de citoquinas, una respuesta inmunitaria que agrava el estado del paciente. “La infección por el virus pasa por una serie de etapas y en los pacientes más graves lo que ocurre es que el sistema inmunitario, intentando luchar por el virus, se descontrola y acaba destruyendo todo lo que encuentra, incluido los tejidos. Así, gran parte del daño pulmonar no es efecto del virus, sino del sistema inmunitario descontrolado por el virus. Eso se parece mucho a lo que ocurre con el tratamiento de inmunoterapia del cáncer de pulmón y melanoma, por ejemplo, para los que se suministran corticoides”, explica el oncólogo del hospital de Madrid Puerta de Hierro, Ricardo Cubedo.

Aunque al principio la OMS no los recomendaba porque disminuyen el sistema inmune, facilitando la infección, los corticoides han sido los grandes descubrimientos de esta pandemia. Funcionaron tan bien que, como reconocía un médico en Twitter, en algunos casos se usaron "a cascoporro", aunque luego se vio que podían desarrollar efectos secundarios y empezaron a dosificarse mejor.

Para evitar las tormentas de citoquinas se ha visto que los esteroides como el urbason o la dexametasona sí son eficaces y de momento los ensayos parece que lo respaldan. Otro motivo a su favor es que son baratos y de fácil producción, por lo que no hay problemas de acaparación por parte de otros países, como ha ocurrido con el remdesivir y EEUU.

También se vio con el paso de los casos que los pacientes de covid desarrollaban trombos y coágulos de sangre en pulmones y otras partes del cuerpo, que disminuían todavía más la oxigenación. “El hecho de que hubiera embolias o trombosis comprometía aún más esta capacidad de intercambio gaseoso, así que se optó por tratar a los pacientes cuando veíamos que aumentaba el riesgo de embolia o trombosis con anticoagulantes, fundamentalmente heparina”, explica Fernando Gómez, médico de radiología vascular e intervencionista en el Hospital Clínic de Barcelona. “Pero luego observamos que el virus también hacía que los pacientes tuviesen más facilidad para sangrar y desarrollar hemorragias en sitios poco habituales. Por ejemplo, hemos visto a tantas personas en UCI por hemorragias en el músculo iliopsoas en estos meses como en los últimos tres años. Nos dimos cuenta con el tiempo, no se podía saber”.

El uso de la heparina resultó un éxito para evitar las trombosis, pero luego hubo que ajustarlo por los sangrados

Eso les llevó a cambiar los controles de anticoagulación para que lo que se arreglaba por un lado no diese complicaciones por el otro. “Se fueron haciendo protocolos más conservadores, con dosis de heparina más bajas o con bombas en lugar de inyección, que se controlan mejor y es más fácil parar y revertir con otro fármaco en caso de que se produzca ese sangrado”, añade el doctor.

El pabellón de Ifema durante la pandemia. (EFE)
El pabellón de Ifema durante la pandemia. (EFE)

Otro de los descubrimientos en las plantas de los hospitales fue que algunos pacientes no tenían problemas de respiración, a pesar de presentar cuadros de saturación respiratoria graves. La razón es que en esos casos la asfixia no se manifestaba: es lo que se conoce como la ‘hipoxia silenciosa’. “En marzo vimos muchos pacientes ancianos con mucha saturación respiratoria pero que no tenían para nada sensación de pérdida de aire. No está claro a qué se debe, pero elucubrando con la experiencia que llevamos, parece que el virus es neurotrópico, es decir, que altera la sensación subjetiva de falta de aire, igual que ocurre con el gusto o el olfato”, apunta Manglano. Por eso ahora se usan oxímetros de pulso casero para controlar la saturación de los pulmones contagiados y hospitalizar si cae, aunque no haya sensación de ahogo.

Con el paso de las semanas también se descubrió que los pacientes, especialmente los intubados, mejoraban si les cambiaban de posición frecuentemente o les colocaban bocabajo, ya que los alveolos pulmonares se abren. “Pero eso exige más trabajo a las enfermeras de críticos, donde el ratio ya es muy bajo. Ocurre como lo de los respiradores, que sí, hacían falta, pero sin enfermeras que sepan usarlos no valen de nada. Y no había”, apunta Diego Ayuso, secretario general del Consejo General de Enfermería.

Hemos visto que una pauta de ventilación muy agresiva al pulmón podía ser perjudicial

Además, con el tiempo se ha visto que la intubación no era una buena solución para todos los casos. “Progresivamente hemos sido más conservadores, porque hemos visto que una pauta de ventilación muy agresiva al pulmón podía ser perjudicial y que podíamos salvar más vidas sin necesidad de intubar de las que creíamos”, añade Cubedo.

3. Evolución hospitalizados acumulados 7 días en España y por CCAA

Equipos multidisciplinares sobre la marcha

Cuando los pacientes empezaron a llegar en oleadas a las urgencias, no hubo protocolo médico que lo aguantase. “Trabajábamos al día, sobre la marcha, porque aunque había procedimientos muy claros, no servían con tanta gente. Ha habido que improvisar, especialmente en urgencias”, cuenta María Dueñas. "Cuando estudié la carrera dimos las pandemias como algo utópico, que nunca iba a pasar. Y ahora que hemos vivido uno, ha sido como trabajar en la guerra”.

La improvisación y necesidad impuesta por el covid llevó a crear equipos multidisciplinares que han favorecido el aprendizaje: expertos de cada especialidad aportaron sus conocimientos para resolver los problemas que se iban presentando en los pacientes. “Cada médico veía las patologías desde un ángulo distinto: el dermatólogo, oncólogo, neurólogos… Eso aportó mucho y creo que es algo que se ha aprendido que funciona y por donde hay que seguir”, explica Manglano, vicepresidente de los internistas. Por eso, en septiembre tendrá lugar el primer congreso multiespecialidad sobre covid donde sanitarios de todas las áreas participarán para dar su particular visión del virus y seguir avanzando en su tratamiento.

Si hubiera habido más atención en primaria igual las cifras habrían sido más bajas

La importancia de la atención primaria en una pandemia también es algo que se ha aprendido después. En la primera oleada los centros de salud pasaron a un segundo plano, cuando todo se concentró en las emergencias de los hospitales. “El papel de la atención primaria es la prevención comunitaria y la promoción de la salud, pero esto en muchas comunidades se anuló y se trasladaron los recursos para la hospitalización. Para mí fue un error porque se dejó abandonado el seguimiento de casos y contactos de mano de expertos en medicina comunidad. Ahora lo vemos como fundamental, pero en marzo ya lo era. Aunque a toro pasado es fácil hablar, creo que si hubiera habido más atención en este área igual las cifras habrían sido más bajas, como ocurrió en Corea del sur. Ahora hay que copiar a quien lo ha hecho mejor”, añade el enfermero Ayuso.

“A primaria se le prohibió hacer pruebas de precisión, lo que fue un error porque impidió parar la expansión de la enfermedad. Si tienes un trabajo organizado en los centros de salud, controlas inmediatamente la infección porque la rastreas, como se está demostrando ahora”, añade el médico de familia Vicente Baos.

Además, todavía hace falta más conocimiento sobre el después: qué ocurre cuando los pacientes aparentemente superan la enfermedad, pero desarrollan complicaciones más tarde. “No sabemos nada de la evolución a largo plazo de los pacientes. Parece claro que el contagio es multiorgánico, pero hay que reforzar esa parte todavía con investigación para ver en qué puede afectar más tarde”, añade Delgado, de Farmacia Hospitalaria.

Lo que más está funcionando es el tratamiento de soporte de los pacientes: una buena hidratación, alimentación y oxigenación

Echando la vista atrás, los expertos coinciden en que, si bien se ha avanzado, todavía los ensayos no son determinantes para ningún medicamento. Lo que se ha conseguido es más bien pequeños avances con tratamientos “de soporte” que al menos mejoran los síntomas, pero nada que combata efectivamente el virus. “Hay que esperar a tener evidencias mayores, también parecía que el tocilizumab iba a funcioar y se ha caído… se nos está cayendo todo con estudios mejor o peor diseñados. Lo que está claro es que hasta ahora, lo que más está funcionando es el tratamiento de soporte de los pacientes: una buena hidratación, alimentación y oxigenación”, añade Manglano, quien considera que la pandemia ha sino negativa para la investigación. “Es humano tener tanta prisa por tener resultados, pero igual que se ha resentido todo por el coronavirus, también lo ha hecho la calidad de la investigación: la prisa hace que la rigurosidad no sea la misma que antes de la pandemia“.

Es decir, los pequeños avances conseguidos con el remdesivir, el plasma de pacientes con anticuerpos, los corticoides o la heparina han ayudado a la recuperación de los pacientes y a hacer más leve su sintomatología, pero seguimos sin contar con un tratamiento integral. “Vamos recortando de aquí y allá y vamos mejorando la situación general, pero sin que haya nada que, hasta ahora, provoque un cambio radical. Todavía habrá que esperar”, resume el doctor Cubedo.

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