El sabio de la atención primaria: "España ha optado por el hospitalocentrismo"

Hace exactamente un año, Amando Martín Zurro (Valladolid, 1945) se levantó de la mesa y dejó plantado al Ministerio de Sanidad en las negociaciones para la reforma de la Atención Primaria. Martín Zurro, junto a Andreu Segura, representaban al sector en la búsqueda de soluciones urgentes a la precariedad laboral y falta de recursos que sufre la atención primaria en España. Es el principal cinturón de seguridad de nuestro sistema de Salud, el termómetro sanitario de nuestra sociedad y, sin embargo, es el más afectado por los recortes. Martín Zurro y Segura dimitieron porque se hartaron de que la negociación fuera en realidad un monólogo del ministerio que no resolvía los problemas de fondo.

En la perspectiva que da la catástrofe provocada por el coronavirus, muchos profesionales advierten de que podríamos haber tenido una muralla sanitaria mucho más sólida si los sucesivos gobiernos no se hubieran dedicado a desmantelar la sanidad pública en los últimos años y, en concreto, se hubieran tomado más en serio la importancia de la atención primaria para evitar el colapso de los centros hospitalarios. Centros de salud mejor equipados que permitan practicar pruebas que hoy solo se pueden hacer en los hospitales, más personal para poder ampliar el tiempo de atención por paciente y mayor capacidad para la asistencia en el domicilio habrían sido cortafuegos mucho más efectivos que permitir que toda la población acudiera en avalancha a las Urgencias de los distintos hospitales a la menor sospecha de estar infectado.

Amando Martín Zurro es uno de los mayores referentes en Atención Primaria y Salud Comunitaria en España.

PREGUNTA. ¿Una red de Atención Primaria más sólida habría ayudado a mitigar los efectos de esta pandemia?

RESPUESTA. Es algo que ya no podremos saber. Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional, hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía. La ausencia de tratamientos eficaces hace suponer que lo más conveniente hubiera sido evitar la difusión del virus entre la población susceptible.

P. ¿Se refiere a que fue un error permitir que los infectados con cuadros leves fueran a Urgencias?

R. Es obvio que las repercusiones de la pandemia han sobrepasado ampliamente los análisis previos efectuados por todo el mundo. Pero no es menos cierto que, desde las primeras medidas aconsejadas, el protagonismo se ha centrado de forma excesiva en el ámbito hospitalario. Valga como ejemplo el hecho de que al comienzo de la crisis se aconsejaba a las personas con síntomas iniciales y a los contactos que acudieran directamente a hospitales de referencia para ser atendidos e ingresados. No fue hasta que se vio la dimensión de la pandemia y la inminencia del colapso hospitalario que se cambió radicalmente esta recomendación por la de la permanencia en los domicilios.

P. A todos nos ha sorprendido lo rápido que se ha visto desbordado un sistema de Sanidad que siempre saca pecho como uno de los mejores del mundo.

R. Cuando los políticos afirman que nuestro sistema sanitario es uno de los mejores del mundo es obvio que lo hacen en comparación a los de otros países de nuestro entorno y, sin duda, como parte de una estrategia de autocomplacencia y defensiva. Se complacen porque se sienten de alguna forma protagonistas y coautores de esta situación, se defienden ante posibles críticas o demandas de mejora y pretenden descansar con mayor tranquilidad de conciencia tras acometer recortes en sus recursos, como los que se han aplicado tras la crisis económica de 2008. Los recortes han sido mucho más intensos en el ámbito de la atención primaria que en el hospitalario. La actual pandemia por el Covid-19 está situando a nuestro sistema sanitario al borde del precipicio y ha tensado peligrosamente sus costuras.

P. La falta de material de protección sanitario es una tragedia difícil de explicar. ¿Esperaba este nivel de desabastecimiento?

R. Efectivamente, hemos visto imágenes y oído relatos que no dejan de alarmarnos. Hay que valorar el factor sorpresa de esta pandemia en el conjunto de los decisores políticos del gobierno central y de los autonómicos y, por tanto, ser muy prudentes a la hora de emitir críticas en la disponibilidad inicial de materiales de protección. Otra cosa es que se haya podido retrasar en demasía su compra y cometer errores más o menos relevantes en la gestión de medios de protección y test diagnósticos. Criticar a toro pasado la gestión me parece inadecuado. Hay que entender la dificultad de la toma de decisiones sanitarias trascendentes en contextos de muy alta incertidumbre. Pero es evidente que la pandemia actual está evidenciando sus carencias, que no son pocas.

España ha optado por el 'hospitalocentrismo'. Esto se debe a las estrategias neoliberales de las últimas décadas

P. ¿Qué razones explican que el sistema de Sanidad español esté dejando a un lado la atención primaria y centrando todas sus inversiones y proyectos de futuro en los hospitales? 'A priori' debería ser la medicina preventiva el pilar fundamental del sistema. Podría habernos ayudado a detectar mejor esta epidemia. ¿Tal vez porque es más atractivo para el capital privado la atención hospitalaria que los centros de atención primaria?

R. España, como otros países desarrollados, ha arrinconado la perspectiva salubrista que da un protagonismo mucho más importante a la salud como componente nuclear del bienestar y calidad de vida y ha optado por el 'hospitalocentrismo'. Esto se debe a las estrategias neoliberales de las últimas décadas, que han ido socavando los cimientos de los estados de bienestar europeos y preconizando el paso al ámbito privado de todos, o al menos una parte, de los recursos sanitarios y educativos, por poner dos ejemplos paradigmáticos. Esperemos que las enseñanzas derivadas de esta pandemia sirvan para evitar las tentaciones de privatización que tienen los políticos conservadores e incluso algunos socialdemócratas.

P. Médicos de Bérgamo, en Italia, denunciaron en un artículo lo siguiente: "Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales". ¿Coincide?

R. Efectivamente. He leído este artículo y estoy totalmente de acuerdo con sus autores. Añadiría que es cada vez más obvia la necesidad de que nuestros decisores políticos potencien el desarrollo de análisis prospectivos de medio y largo plazo que nos permitan estar más preparados ante nuevos episodios. Es cierto que el 'cisne negro' puede presentarse en cualquier momento, pero no lo es menos que en muchas ocasiones tampoco estamos bien preparados para enfrentarnos a grupos de cisnes blancos más o menos enfurecidos.

P. ¿Podemos al menos ser optimistas respecto a las lecciones que nos dejará esta pandemia?

R. Desde una perspectiva política y de opinión pública, la pandemia está suponiendo una revalorización significativa del sector sanitario. Las críticas a los recortes sufridos son prácticamente universales, han calado en la opinión pública y facilitarán, al menos a corto y medio plazo, que los responsables políticos ubiquen de forma prioritaria en sus estrategias todos los asuntos referidos a la asistencia sanitaria y la dependencia.

Sería un grave error pensar que la solución debe basarse en incrementar de forma indiscriminada los recursos tipo UCI

P. Aunque el efecto del coronavirus podría ser el contrario: acorazar el sistema hospitalario, que es el que se ha visto completamente desbordado, dotándolo de más tecnología y mayores recursos, y dejar a un lado la atención primaria, que quedaría todavía más arrinconada.

R. Sería un grave error pensar que la solución a esta u otras pandemias futuras debe basarse principalmente en incrementar de forma indiscriminada las dotaciones de recursos tipo UCI. Como siempre en la vida hay que aplicar el sentido común y ser capaces de generar unos sistemas sanitarios equilibrados, con dotaciones tecnológicas suficientes pero, sobre todo, con una orientación estratégica mucho más centrada en la salud individual y colectiva.

Sin embargo, las autoridades sanitarias y los medios de comunicación están depositando a nivel de imagen pública el peso de la solución de la pandemia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Estas unidades hospitalarias es obvio que juegan un papel decisivo en la atención de los pacientes muy graves, con riesgo vital inminente, pero se olvida que son el último eslabón de la cadena asistencial, que está formada, además de por otros servicios médicos hospitalarios, por los centros y equipos de atención primaria y comunitaria. Ellos son los que han de atender a la mayor parte de los pacientes y de los contactos antes de que lleguen a serlo.

P. ¿Qué le parece la catástrofe de contagios en las residencias de la tercera edad? En algunos centros el virus está fuera de control.

R. El bienestar y calidad de vida de la tercera edad no han merecido una atención estratégica ni presupuestaria suficiente por parte de nuestros gobiernos. Los responsables de las políticas sanitarias y sociales han confundido el hecho de que nuestros mayores contribuyan a sufragar total o parcialmente los gastos derivados de su atención en estos establecimientos con su privatización más o menos completa, y han descuidado la aplicación de mecanismos adecuados de acreditación y control de los mismos. Como consecuencia, estamos asistiendo a episodios dantescos que están dejando una huella indeleble en nuestras retinas y esperemos que también en los cerebros y voluntades de nuestros gobernantes.

P. ¿Qué podemos esperar en el futuro próximo sobre esta epidemia?

R. Está por ver cómo va a evolucionar el Covid-19. Disponer de vacuna o de tratamientos eficaces es algo probable y deseable, lo que podría sernos útil a corto y medio plazo. No hay que olvidar que, afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes, más del 90%, no necesitarán ser ingresados en UCI. Y la Atención Primaria es precisamente la encargada de su detección precoz, del tratamiento y seguimiento en las consultas y, de forma primordial, en los domicilios de la gran mayoría de los pacientes y contactos. Si fallara gravemente la atención primaria, el sistema iría directamente a un colapso global seguramente más intenso. Por eso hay que permanecer alerta para evitar que las decisiones políticas que se tomen no se traduzcan en la práctica en asignar más recursos para seguir haciendo más de lo mismo. En cualquier caso, no es muy reconfortante imaginar futuros episodios similares con nuevos o mutantes agentes biológicos.