Revés judicial al seguro privado por el coste de hospitalizar funcionarios con covid en la pandemia

Primeros golpes definitivos de la Administración pública frente a Asisa. El Tribunal Supremo se ha pronunciado en contra de la aseguradora privada de los funcionarios en la pelea que vive con diversas administraciones del Estado.

El alto tribunal zanja en tres recientes fallos que es la tercera mayor aseguradora de salud de España quien debe asumir la factura de la hospitalización y tratamiento de los empleados públicos que sufrieron el coronavirus durante la pandemia y no las mutualidades públicas (Muface, Isfas o Mugeju) ni otras administraciones públicas.

La batalla viene de lejos y ha generado diversos fallos contradictorios entre sí en tribunales superiores de Justicia de diversas comunidades autónomas o la Audiencia Nacional. Por ello, el Supremo ha admitido diversos recursos de casación para la formación de jurisprudencia del caso. Casi dos millones de funcionarios cuentan con seguro privado a través de las mutualidades de los empleados públicos. Tras la irrupción de la pandemia, los empleados públicos que cayeron enfermos de covid-19 fueron atendidos tanto en hospitales públicos como privados bajo el mando único sanitario que decretó el Gobierno. Muchos pacientes fueron derivados a hospitales públicos por orden del mando único centralizado.

Tiempo después de sus hospitalizaciones, algunas de las cuales se dilataron durante meses en el momento más crítico de la pandemia, tanto las distintas instancias del Estado como la propia Asisa empezaron a cargar las facturas de estos millonarios trabajos médicos a la otra parte. Ambas partes consideraban que la otra parte era la responsable de estos gastos y debía asumirlos.

La cuestión ha supuesto una avalancha de reclamaciones. Fuentes del sector estiman que hay unos 210 casos abiertos. Ahora, el Supremo ha dado la razón a la Comunidad de Madrid, que había reclamado a Asisa el pago de atención a funcionarios mutualistas en hospitales de la red madrileña. La aseguradora reclamó que se le devolvieran esas facturas abonadas, pero el alto tribunal ha desestimado este recurso.

"Por la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Madrileño de Salud a un paciente afectado por la enfermedad denominada covid-19 que es beneficiario de Muface, procede la liquidación de un precio público a fin de reclamar a la compañía aseguradora, que colabora por medio de concierto con la mencionada mutualidad, el gasto generado por la asistencia", dictamina el Supremo, que pide que este pronunciamiento sirva para fijar posición.

La aseguradora había basado su defensa en que "al haber sido el tratamiento médico recibido por el mutualista de Muface, una prestación de salud pública —de vigilancia, respuesta y abordaje de una epidemia— cuya centralización en establecimientos públicos fue ordenada por la propia autoridad sanitaria, su financiación corresponde, en exclusiva, a las administraciones públicas".

A ello responden los magistrados de lo contencioso-administrativo del Supremo que "la regulación relativa al estado de alarma no modificó ni suspendió las obligaciones que tenía Asisa, sino que, con la regulación contenida en el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid-19 y su desarrollo, se reforzaron los deberes de colaboración impuestos legalmente en supuestos de epidemias y catástrofes".

Por otro lado, Asisa esgrime que "la prestación de asistencia sanitaria a los pacientes afectados por covid-19 encaja en el concepto de actuaciones de respuesta ante la aparición de brotes epidémicos y del concepto de abordaje de las epidemias, ambos excluidos, al igual que la vigilancia epidemiológica, de la cartera de servicios de Muface".

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En contra de lo anterior, el Supremo recuerda que "la estrategia de diagnóstico, vigilancia y control en la fase de transición de la pandemia de covid-19 distinguía, con claridad, entre las áreas de asistencia sanitaria y vigilancia epidemiológica; lo que, de suyo, impide considerar que la actuación llevada a cabo con el paciente, en este caso, pudiera incardinarse en la última área mencionada, y sí como asistencia sanitaria (urgencias y hospitalización), no excluida de la cartera de servicios a realizar dentro del concierto con Muface a sus beneficiarios, prestación que debió realizarse por la entidad concertada con la mutualidad correspondiente y, por tanto, concurre el presupuesto de hecho del precio público necesario para exigir su cobro, siendo dicha entidad, Asisa, el tercero obligado al pago a que hace referencia toda la normativa antes referida".

"Pese a la situación de pandemia por el covid-19 y con las medidas dispuestas para la misma y su control y vigilancia, Muface y, consiguientemente, Asisa tenían la obligación de garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud a través de las prestaciones asistenciales directas", concluye.

Tanto Asisa como el Ministerio de Hacienda, responsable de Muface, han declinado hacer comentarios. Otras fuentes próximas al caso señalan que la jurisprudencia generada por el Supremo afecta solo a los casos idénticos a los que se ha pronunciado. Es decir, reclamaciones de la Comunidad de Madrid ante Asisa por la atención de mutualistas en la red de hospitales de la región gobernada por Isabel Díaz Ayuso.

Según el TS, fue una asistencia sanitaria (urgencias y hospitalización), no excluida de la cartera de servicios a realizar por Muface y Asisa

Sin embargo, señalan que aún debe pronunciarse el alto tribunal sobre el resto de casos a dirimir donde intervienen otras instancias del Estado. Pese a lo anterior, fuentes jurídicas creen que es difícil que el propio Supremo dicte algo muy distinto de las anteriores resoluciones si los argumentos utilizados por ambas partes son similares.

En instancias previas, la mayoría de juzgados fallaron a favor de la Administración. Sin embargo, la sección 6 de la sala de lo contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha fallado en decenas de ocasiones a favor de Asisa. Basa su fallo en un informe de la Abogacía del Estado que en enero de 2021 exoneraba a la aseguradora de pagar. Posteriormente, la propia Abogacía del Estado cambió su propia argumentación y empezó a recurrir en casación las sentencias del TSJM.

Aún queda tela por cortar. La propia Asisa cuantifica en casi 60 millones de euros las reclamaciones que ha presentado frente a Muface, según datos presentados a la IGAE. A ello hay que sumar las reclamaciones que se dirimen frente a Isfas o Mugeju, además de los pleitos con las comunidades autónomas que atendieron a los pacientes y quieren cobrar esa atención médica. Es decir, que si el Supremo falla siempre en contra de la aseguradora, no solo no logrará esos 60 millones, sino que además puede que tenga que abonar lo que le reclamen otras administraciones.

Existen resoluciones firmadas en vía administrativa por la ministra de Hacienda, María Jesús Montero, o por la jueza y ministra de Defensa, Margarita Robles, contrarias a pagar a Asisa las atenciones a mutualistas de Muface (funcionarios de la Administración civil) e Isfas (militares), respectivamente. La pelea llegó a tal punto que hubo incluso empleados públicos víctimas del covid que o bien ellos o sus familiares tuvieron que adelantar los pagos de miles de euros por las atenciones médicas.