Un virus emergente llega a España: la fiebre hemorrágica que transmiten las garrapatas

Los médicos no daban crédito. Una mujer sana y joven, en la treintena, ingresó en el Hospital Universitario de Salamanca con un cuadro muy grave de fiebre hemorrágica y trombopenia, una fuerte bajada de plaquetas. La única pista segura era la picadura de una garrapata, pero las PCR realizadas a partir de las muestras enviadas al Centro Nacional de Microbiología eran negativas para todas las enfermedades conocidas que transmitía el artrópodo por estos lares. Ocho años más tarde aparece un artículo científico en la revista 'Emerging Infectious Diseases' que al fin realiza un diagnóstico retrospectivo: fue el primer caso de la fiebre Crimea-Congo detectado hasta la fecha en España.

A día de hoy ya se han contabilizado oficialmente nueve casos, tres de los cuales acabaron en fallecimiento, pero los expertos creen que otros han podido pasar desapercibidos por falta de un diagnóstico certero, como ocurrió con ese caso de 2013. David González Calle, cardiólogo del hospital salmantino, vivió aquel episodio en primera persona cuando todavía era estudiante. De hecho, tuvo que preparar una sesión clínica para explicar el extraño caso a sus compañeros. “Fue muy llamativo, era una chica joven y estuvo a punto de morir a partir de la picadura de una garrapata”, recuerda en declaraciones a Teknautas. Aunque no había ninguna duda de la causa, ya que “le había picado hacía tres días en una ruta por la montaña”, el patógeno que le había transmitido y que desencadenaba síntomas tan terribles era un misterio.

TE PUEDE INTERESAR

La proteína que 'oculta' la mordedura de la garrapata puede salvar vidas

El Confidencial

Los especialistas pensaban en bacterias del género 'Ehrlichia' o 'Rickettsia', pero las pruebas dieron negativo. “Nunca creímos que podía ser un caso de Crimea-Congo porque por aquel entonces no se había descrito nunca un caso autóctono en España”, comenta González Calle. En efecto, la primera infección conocida hasta ahora ocurrió en 2016: un hombre sufrió la picadura de una garrapata en un paseo por el monte al sur de Ávila y falleció en Madrid. Ese mismo año se registró otro caso; en 2018, dos; en 2020, tres; y en 2021 ya se ha contabiliza uno. Todos tienen en común su localización en el sur de Castilla y León y el norte de Extremadura.

La noticia de que se había registrado un caso mortal de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo en Salamanca en pleno verano de 2020, con todo el mundo mucho más preocupado por la pandemia, llamó la atención de Miguel Ángel Jiménez Clavero, virólogo e investigador del Centro de Investigación en Sanidad Animal del Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA), que la compartió en su cuenta de Twitter @Virusemergentes. Entre las respuestas que recibió su tuit, destacaba la de una usuaria de la red social que resultó ser la paciente ingresada en Salamanca en 2013. Se preguntaba si lo que le había ocurrido a ella tras ser picada por una garrapata en el sur de Ávila y que había quedado sin un diagnóstico preciso podía ser lo mismo.

“Encajaba por muchas cosas, el cuadro clínico, la garrapata y la zona. Tenía una alta probabilidad de ser un caso de Crimea-Congo”, comenta Jiménez Clavero, que rápidamente se puso en contacto con el Hospital Universitario de Salamanca. “Fue coger el ordenador viejo, que no sabíamos si arrancaba, y buscar la sesión clínica”, explica González Calle, “a partir de ahí pudimos recuperar todos los datos”. Por suerte, las muestras enviadas a laboratorios externos se almacenan hasta 10 años después, así que pudieron repetir la PCR, esta vez ya orientada a la detección del virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (se conoce por las siglas CCHFV, del inglés Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus) y salió positivo. Acababan de encontrar el primer caso de esta enfermedad en España cronológicamente hablando.

“Es una enfermedad hemorrágica grave y la mortalidad varía en función de la capacidad de diagnóstico y tratamiento de cada país, es decir, según lo acostumbrado que esté a tener que atenderla”, explica el virólogo. Donde es endémica es previsible que aparezcan casos, saben cómo detectarlo y qué hacer con los pacientes. “Los tratamientos están más ajustados, así que se producen menos fallecimientos”, explica. En cambio, esa falta de experiencia en España hace que un tercio de los casos diagnosticados hasta ahora (tres de nueve) hayan tenido un desenlace fatal.

El mejor ejemplo de la evolución en el manejo de la enfermedad es Turquía, que registró su primer caso en 2002. “Llevan casi 20 años y han aprendido a manejarla, así que sus cifras de mortalidad están en torno a un 5%, pero en los países que no están en guardia pueden alcanzar el 50%”, apunta Jiménez Clavero. Sin embargo, el ejemplo turco es aterrador en otro sentido: desde la irrupción de la enfermedad, los casos se han disparado hasta superar los mil cada año.

España es el único país de Europa occidental que ha notificado su aparición

¿Puede pasar lo mismo en España? ¿Se puede hacer algo para evitarlo? “No es fácil”, reconoce el investigador del INIA. De momento, somos el único país de Europa occidental que ha notificado su aparición, pero lo cierto es que esta enfermedad (cuyo nombre procede de su aparición casi simultánea en la península de Crimea y en el Congo, a mitad del siglo XX) se expande por amplias zonas del mundo, como Pakistán, Irán y el este de Europa. “En los Balcanes se conoce desde hace décadas, pero está aumentando desde hace 15 o 20 años”, comenta.

¿Cómo llegó a España?

Una de las grandes preguntas es cómo llegó a España y por qué a una zona tan concreta (los cuatro casos acumulados entre 2020 y 2021 son de Salamanca). Aunque en 2013 no se había manifestado la enfermedad en humanos, lo cierto es que el virus CCHFV, que pertenece al género 'Nairovirus', se detectó por primera vez en garrapatas que parasitaban en ciervos de una finca destinada a la caza en la provincia de Cáceres. Una de las teorías es que las garrapatas que portan el virus son transportadas por aves migratorias. “Hay especies que pasan el invierno en África y vienen a Europa en verano, tienen corredores migratorios y zonas de anidamiento habituales, una de las cuales es el norte de Extremadura y el sur de Castilla y León”, comenta González Calle. No obstante, “hemos encontrado el virus en garrapatas también por otras zonas del territorio español”, advierte, “pero lo curioso es que los casos autóctonos se circunscriben a Ávila y Salamanca”.

En opinión de Jiménez Clavero, puede haber varias explicaciones y “no es fácil llegar a una conclusión sin estudios profundos”. Entre otras cosas, hay que tener en cuenta que el cambio climático afecta a este tipo de enfermedades, que son transmitidas por vectores artrópodos (en este caso, varias especies de garrapatas, aunque esta fiebre hemorrágica está más asociada a algunas concretas, como las que pertenecen al género 'Hyalomma'). El aumento de temperaturas o los cambios en la humedad pueden afectar a la presencia de estos animales parásitos. “Probablemente, se ha creado un nicho ecológico que antes no existía o que era más reducido y se va ampliando, pero es una hipótesis que está por demostrar”, señala.

Los cambios en los usos del territorio también influyen en la irrupción de enfermedades emergentes de cualquier tipo. “El ciclo vital de las garrapatas depende de sus hospedadores, viven en el ganado o en otros animales y determinadas condiciones pueden favorecerlas. Por ejemplo, el abandono de las zonas rurales podría hacer que aumenten las poblaciones de especies silvestres que las hospedan”, comenta el virólogo del INIA, aclarando que se trata de una mera especulación que necesita ser contrastada.

Casos sin detectar

Los investigadores coinciden en que, probablemente, en los últimos años otros pacientes han quedado sin diagnosticar. “No tenemos ninguna duda, es como las neumonías que iban mal en febrero de 2020 y eran covid”, comenta el cardiólogo del Hospital Universitario de Salamanca. “No puedes diagnosticar algo sin conocerlo, pero eso no quiere decir que la enfermedad no esté, cuando la detectas es porque lleva tiempo con nosotros”, afirma. De hecho, entre los nueve casos contabilizados hasta ahora hubo otro que se diagnosticó de forma retrospectiva: ocurrió en 2018 pero no se identificó hasta el año siguiente analizando la historia clínica de un paciente que había estado muy grave y que finalmente se recuperó.

“A medida que se va adquiriendo conciencia de que existe la enfermedad, va siendo más sencillo y se va considerando dentro del diagnóstico diferencial cuando hay síntomas compatibles. Por lo menos eso es lo que está pasando en la zona del sur de Castilla y León, entre Salamanca y Ávila, y el norte de Extremadura”, apunta Jiménez Clavero. No obstante, “el problema de las fiebres hemorrágicas es que hay un periodo crítico de 72 o 96 horas en el que la bajada del número de plaquetas es brutal”, comenta González Calle.

"Me sorprende y me pone los pelos de punta que no se contagiara nadie más en 2013"

Ese momento es clave para que el paciente salga adelante y también para evitar otras complicaciones. “Hay que tener en cuenta el nivel de riesgo que supone y extremar las medidas con trajes de protección máxima. Las cosas han cambiado mucho desde que hace años entrábamos los estudiantes a ver a los pacientes porque no sabíamos qué tenían”, añade. Con respecto al caso de 2013 “lo que me sorprende y me pone los pelos de punta que no se contagiara nadie”, comenta el virólogo por su parte. Aunque esta fiebre hemorrágica no es muy contagiosa, puede producirse la transmisión por contacto estrecho con el enfermo. De hecho, es lo que sucedió con el que hasta ahora se consideraba el primer caso español, el de 2016. El paciente que falleció contagió a una enfermera, que sobrevivió, pero estuvo grave.

La carencia de laboratorios en España

Por eso, los expertos alertan de otro problema ante este tipo de enfermedades emergentes: España carece de laboratorios P4, el máximo nivel de bioseguridad. “No es imprescindible porque se puede realizar el diagnóstico de la enfermedad sin estos laboratorios e incluso se pueden investigar, hasta cierto punto, empleando modelos experimentales, por ejemplo”, indica Jiménez Clavero. Sin embargo, “para manejar directamente el patógeno hace falta el nivel 4”.

Básicamente, se trata de prevenir escapes del laboratorio y de garantizar que el personal trabaja en condiciones extremas de bioseguridad si estudia patógenos de alto riesgo. “Hay pocos en el mundo y están distribuidos, precisamente, en países desarrollados en los que esta enfermedad está ausente. Así que sería muy importante contar con un P4 en un país donde circula el virus”, destaca. De hecho, el Instituto de Salud Carlos III tiene un proyecto en marcha para dotarse de esta infraestructura, pero lo ideal sería tener más de un laboratorio de estas características. “Convendría que España fuese independiente desde el punto de vista de la investigación, que no haga falta acudir a terceros países para aislar el virus o para estudiar sus efectos, que tengamos capacidad para realizar estos estudios por nuestra cuenta”, añade.

No se trata solo de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo, sino de las emergencias que pueden venir en un futuro cercano. El ébola dio el primer aviso y la pandemia de covid ha mostrado con claridad que “debemos estar preparados para detectar y manejar nuevos patógenos”, asegura el virólogo. Este tipo de instalaciones deben ser una herramienta más para afrontar las nuevas enfermedades. “Hoy en día tenemos esta, pero hay una serie de infecciones que pueden venir en el futuro y debemos estar alerta. Los patógenos que las provocan son sobre todo virus y, entre ellos, hay algunos hemorrágicos”, advierte.