Pobres pero sanos: cómo una de las mejores sanidades 'low cost' se ha enfrentado al covid

En 1985, la Fundación Rockefeller reunió a varios expertos de sanidad en su sede de Bellagio, junto al lago Como, en la región italiana de Lombardía, para analizar el extraño caso de cinco lugares que, pese a sus pocos recursos, sobresalían en resultados sanitarios. Eran China, Cuba, Costa Rica, el estado de Kerala en India y Sri Lanka.

El resultado de aquella cita fue un informe de 284 páginas, titulado 'Good health at low cost ('Buena salud a bajo coste'), con llamativas 'excepciones' que contradecían las asunciones de la época sobre la Sanidad pública y privada y la pobreza de un país. Han pasado 35 años del informe ‘Buena salud a bajo coste’ y hoy, inmersos en una pandemia que ha dejado más de medio millón de muertos en todo el mundo, merece la pena revisar qué ha sido de uno de los sistemas sanitarios que suelen utilizarse de ejemplo de salud pública a bajo coste, eficiente y equitativa: Sri Lanka.

La profesora Julia A. Walsh, de salud internacional y maternal de la Universidad de California, en Berkeley, y asistente al encuentro de Bellagio, explica a El Confidencial que estudiaron aquellos países porque eran excepciones: “A comienzos de los ochenta, las estadísticas que comparaban los ingresos medios per cápita con la esperanza de vida de los países revelaron que, como se esperaba, los países más ricos tienen poblaciones más saludables. Sin embargo, una serie de países contaban con una esperanza de vida sorprendentemente larga pese a su muy bajo producto interior bruto per cápita”.

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En el informe, "al final no se incluyó Cuba, que rehusó la invitación", explica por 'e-mail' el profesor Scott B. Halstead, uno de los principales investigadores del mundo del dengue, hoy de 89 años, y también participante en aquel encuentro. Recuerda que la reunión tuvo lugar en un momento en que los académicos “se enfrentaban en una estrategia internacional de sanidad 'vertical' [es decir, de intervención, especialmente vacunas] frente a una estrategia 'horizontal', que significaba brindar toda la atención a través de un sistema nacional de clínicas y médicos”. “La guerra —dice el profesor Halstead— era por los recursos".

Walsh explica que aquellos gobiernos de los países estudiados habían llevado a cabo inversiones sustanciales en el sistema sanitario, pero como su objetivo era mejorar la salud de toda su población y sus recursos eran limitados, los servicios de sanidad públicos se centraban en ofrecer atención primaria básica, incluida la atención de salud materno-filial y algunos servicios curativos. Además, “estos países habían hecho un gran esfuerzo para romper las barreras de acceso a la sanidad de las poblaciones desfavorecidas”, continúa. Por ejemplo, el personal sanitario visitaba a los miembros de la comunidad regularmente, para incentivar su uso, “al contario que muchos otros países, que suelen invertir en hospitales y servicios de especialidades caros en las grandes ciudades, de los que se benefician solo unos pocos”, añade Walsh.

Educación gratuita para mejorar la sanidad

Pese a que los esrilanqueses ganan de media unos 284 euros al mes, según el Banco Mundial, la esperanza de vida en esta isla del Índico es de 76,8 años, solo dos años menos que en un país tan poderoso como Estados Unidos (78,9) y muy superior a países de la región como Pakistán (67 años), India (69 años), Nepal (70 años) o Bangladesh (72). En cuanto a la mortalidad infantil, en Sri Lanka mueren seis de cada 1.000 niños al nacer (la misma tasa que en EEUU), mientras que en Pakistán lo hacen 54; en India, 30; en Nepal, 27, y en Bangladesh, 25.

“La característica más importante del sistema de salud pública de Sri Lanka que lo ha llevado a sus numerosos éxitos es la gratuidad”, explica la doctora Ramya Kumar, del Departamento de Medicina Comunitaria y Familiar, de la Universidad de Jaffna en Sri Lanka, que dice que ha sido clave en el control de enfermedades transmisibles. A esto, añade que el hecho de que la educación pública también sea gratuita, desde Primaria hasta la universidad, también ha contribuido: “Ya que la alfabetización sanitaria es clave para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades”.

El sistema gratuito por la malaria

La tradición sanitaria de la isla no es un fenómeno reciente. Narra el 'Mahavamsa', la antigua crónica de Sri Lanka del siglo VI, que durante el reinado de Pandukabhaya (437 a.C. al 367 a.C), en Sri Lanka ya contaban con varios hospitales. Hoy, a los pies de la montaña Mihintale, cerca de Anuradhapura, yacen las ruinas de un hospital construido hace más de 2.000 años, que se considera uno de los más antiguos del mundo.

Sri Lanka cuenta con un sistema de medicina tradicional practicado durante siglos, sin embargo, el sistema de hospitales actual sentó sus cimientos con los hospitales de misioneros en el siglo XIX, cuando la isla, entonces apodada Ceilán, era colonia británica (1815-1948). En los años veinte, la Fundación Rockefeller, con varios programas en la región, especialmente centrados en campañas de desparasitación en las plantaciones de té, introdujo el sistema de unidades sanitarias.

En ese contexto, la universalidad del sistema sanitario de Sri Lanka continuó fraguándose durante otra epidemia, la de la malaria, que entre 1934 y 1935 afectó a un cuarto de la población y mató a 80.000 personas. Fue entonces cuando activistas de izquierdas del movimiento anticolonial Suriya Mal pusieron en marcha una campaña para la financiación de la salud de los más pobres, especialmente en las zonas rurales. Aquello se sumó a la educación gratuita, que se había adoptado en 1945, y a una serie de subsidios de alimentos. En 1948, cuando Sri Lanka se independizó de la colonia británica, ya contaba con 250 centros sanitarios repartidos por todo el país. La política de sanidad pPública se adoptó solo tres años después de la independencia, en 1951.

En Sri Lanka, la sanidad pública continuó en auge hasta los setenta. Desde 1977, cuando la isla inició un proceso de liberalismo económico, con las intervenciones del FMI y el Banco Mundial, la presencia de la sanidad privada cobró fuerza y hoy conviven ambos modelos. La pública sigue siendo gratuita, pero cada vez le cuesta más mantener el pulso del mercado. La prueba de fuego puede ser la pandemia.

Apenas 11 muertos por covid-19

En estos meses, Sri Lanka, un país con la mitad de población que España (unos 21,7 millones de personas), que recibe casi dos millones de turistas al año, vecino de India (uno de los nuevos focos) y con estrechos lazos con China (hay unos 7.500 trabajadores chinos en la isla), apenas ha registrado casos de covid-19. Para mediados de julio, las muertes por coronavirus se limitan a 11 personas y los casos registrados desde el inicio de la pandemia, a unos 2.100.

Es pronto para determinar si Sri Lanka ha controlado la pandemia definitivamente. De hecho, tras no registrarse casos nuevos desde el 30 de abril, el país teme un posible rebrote tras identificarse más de 500 casos positivos en una zona vinculada a un centro de rehabilitación de drogodependientes y, de momento, ha vuelto a cerrar las escuelas entre el 13 y el 17 de julio. Si logra superarla, será difícil identificar su secreto: la anticipación, la vigilancia, el estricto confinamiento, el cerrojazo a la isla, la sanidad o un cúmulo de elementos.

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Cuando esta periodista aterrizó en Sri Lanka —el 24 de enero, el mismo día en que Wuhan se cerraba a cal y canto— en el aeropuerto Internacional Bandaranaike, todo el personal ya llevaba mascarillas. El 27 de enero, se instalaron pantallas de temperatura para detectar si llegaban personas con síntomas. Ese día se había confirmado el primer caso de coronavirus en Sri Lanka, una turista china de Wuhan, que había llegado en grupo, días antes. Sri Lanka se ha convertido en un importante destino turístico para ciudadanos chinos en los últimos años. Solo en 2018, recibió más de 260.000 viajeros de China.

Desde el primer caso, Sri Lanka siguió una estrategia de rastreo de posibles sospechosos, pese a que no se registraron nuevos casos hasta marzo. El 10 de marzo, se identificó al primer esrilanqués infectado por covid-19 en el país, un guía turístico que había trabajado con un grupo de italianos. El 18 de marzo, con solo dos pacientes confirmados, se anunció el cierre de las escuelas y se solicitó el teletrabajo. Un día después, se cerraron los aeropuertos internacionales, y el 26 de marzo, se decretó un toque de queda indefinido, que en la capital, Colombo, se prolongó durante casi 10 semanas.

“Si nos basamos en las cifras de casos y muertes hasta ahora, se podría decir que la respuesta ha sido exitosa, ¿pero deberíamos pasar por alto el coste social y de otros tipos, relacionados con la actividad sin precedentes de las agencias de Inteligencia militares y estatales en esta respuesta?”, cuestiona la doctora de la Universidad de Jaffna.

El covid-19 como excusa para la militarización

“En mi opinión, el sector de salud preventiva siempre tuvo la capacidad de contener el covid-19, y sus éxitos pasados, como la eliminación de diversas enfermedades transmisibles, incluida la malaria, dan fe de ello”, continúa la doctora Kumar, que dice que, además, “la implementación temprana de medidas de cuarentena y la disponibilidad de un sistema de vigilancia para la detección de casos y el rastreo de contagios, que no existe en la mayoría de países de bajos y medios ingresos, pueden haber contribuido a los pocos casos”. “Pero esto se ha contaminado por la militarización y los ataques a la democracia,” agrega. Varias ONG han denunciado que la pandemia se use como excusa para la militarización del país.

Privatización del exitoso modelo 'low cost'

El otro cambio del llamado modelo 'low cost', dice Ramya Kumar, “es la privatización, especialmente tras la guerra civil [entre el Gobierno y la guerrilla independentista de los Tigres Tamiles, que se prolongó entre 1983 y 2009]". Además, “cada vez más gasto sanitario se canaliza hacia la atención terciaria, con menos fondos para la atención primaria”; existen “disparidades regionales de personal” y una “disminución de la rendición de cuentas, tal vez impulsada, entre otros factores, por la comercialización de la atención médica”, critica.

Así que, aunque “un paciente nunca es rechazado en un hospital”, los centros sanitarios “atienden a más personas de las que pueden atender; los ambulatorios están congestionados, con largos tiempos de espera; en ocasiones, camas compartidas y con los pacientes menos críticos durmiendo en esteras en el suelo”, continúa Kumar, quien sostiene que por ello cada vez más personas optan por hospitales y farmacias privadas para los problemas sanitarios cotidianos, pero siguen recurriendo a la pública cuando perciben que su problema es grave.

Y pese a las dificultades, el sistema público gratuito sigue cosechando logros. Tras una batalla de décadas, finalmente, en 2016, la Organización Mundial de la Salud declaró que Sri Lanka estaba libre de malaria y acaba de anunciar que Sri Lanka y Maldivas son las dos primeras naciones del sudeste de Asia que han eliminado el sarampión y la rubeola.“Probablemente, la principal lección que otros países puedan aprender del sistema de salud de Sri Lanka es la importancia del uso equitativo de la atención sanitaria básica de calidad”, concluye Walsh.