¿Están enviando a 'profes' positivos a los 'coles'? Esto es lo que pasa al usar test rápidos

Este viernes, en un panorama de creciente incertidumbre ante el inicio del curso, comenzó a circular entre la comunidad educativa madrileña la noticia de que algunos de los profesores que habían sido "positivo" en las pruebas serológicas realizadas durante los últimos días habían sido enviados a trabajar. La clave se encontraba en el término "positivo", que no refleja la complejidad de los test serológicos realizados a decenas de miles de docentes madrileños, y que exigen una interpretación cualificada.

Los docentes tan solo han tenido acceso a un tríptico preparado por Ribera Salud, la empresa privada que ha realizado las pruebas en Madrid, en el que se recogen los cuatro distintos escenarios que se pueden dar en función de sus resultados. Unas guías remitidas por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid que recuerdan que dar positivo no quiere decir que tengas covid-19.

"La combinación de IgM+ e IgG+ en los test rápidos es la principal fuente de error, tanto en la interpretación como en la toma de decisiones"

De entre las cuatro situaciones que contempla el documento, una es negativa y otras tres positivas. La negativa es la que corresponde a IgM (inmunoglobiulina M) negativa e IgG (inmunoglobulina G) negativa, en la que no se detectan anticuerpos. Pero de esas tres positivas, tan solo en una de ellas es posible tener la enfermedad aún. Se trata del cuarto escenario, en el que la IgM es positiva pero la IgG es negativa, lo que corresponde con una infección aguda. Los profesores que obtengan este resultado son los que serán contactados por la CAM para la realización de un PCR a partir del próximo martes. El resto no, pero como indica la Consejería, podrán comprobar sus resultados en un plazo de entre 24 y 48 horas.

La situación que ha generado controversia es la número 3, es decir, la IgM positiva con IgG positiva, que se considera como positiva y que recibe la siguiente recomendación: "Se detectan anticuerpos que indican que ha pasado la infección, por tanto puede continuar su vida normal, cumpliendo las recomendaciones para evitar la propagación del virus". Ante ello, muchos se han preguntado: ¿de verdad hemos pasado la infección? ¿Qué significa IgM+ e IgG+, y qué medidas se deben tomar en dichos casos? ¿Están mandando 'profes' enfermos a los 'coles'?

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Es esta situación la que ha generado controversia por las distintas interpretaciones que se le da a dicho resultado como enfermedad pasada, pero también evolución avanzada. Como explica Vicente Baos, médico de atención primaria, "si todo va bien, la IgM aparece tempranamente y desaparece tempranamente, es decir, durante el período de 14 días de la enfermedad, donde la carga viral está presente y se es infectivo". Es decir, la desaparición de la IgM mostraría que se ha pasado la enfermedad. "Posteriormente, aparecen los IgG en la fase de resolución de la enfermedad, donde es muy poco probable que haya transmisión del virus". El problema es que "las IgM no son tan exactas, no desaparecen al 100% a los 14 días". Es decir, es (muy) posible no ser contagioso y dar IgM+.

"Es un problema de interpretación", añade el epidemiólogo Javier del Águila. "La IgM es el primer anticuerpo que aparece, y suele utilizarse como marcador de que la infección es reciente, aguda o está en marcha. La IgG aparece más tarde y lo que se ha ido viendo con el coronavirus es que para que aparezca una IgG ha pasado una serie de días suficientes para pensar que ya no se está contagiando". Por eso, el doble positivo en asintomáticos puede dar lugar a problemas de interpretación que normalmente serían analizados individualmente, aunque se considera que prevalece la IgG.

"La combinación de IgM+ e IgG+ en los test rápidos es la principal fuente de error, tanto en la interpretación como en la toma de decisiones a tomar", valora Baos. "Es decir, una IgM+, si es aislada, indicaría fase temprana de la enfermedad, lo que exigiría una PCR para confirmar si el virus está presente o no. Una mezcla de IgM e IgG indica que estamos en una fase donde la resolución de la enfermedad ha empezado pero estamos cerca de la enfermedad activa, aunque sea asintomático". Es lo que señalan todos los protocolos, que indican que "si es una prueba diagnóstico solo con IgM y esta es positiva, debido a la heterogeneidad de los test empleados con diferentes sensibilidades y especificidades, se ha de acompañar un resultado de PCR". No es el caso, puesto que en los test se refleja IgM e IgG.

El propio médico vivió uno de estos errores en sus propias carnes: "Tuve que repetir la PCR aunque ya había salido negativo porque salí IgM+ e IgG débil"

Como recuerda Baos, el problema son los test realizados, por inmunocromatografía y no por ELISA (a través de una extracción de sangre), que tienen una fiabilidad mucho menor. "El problema de los test rápidos es que tienen un margen de error enorme y dan lugar a muchos más falsos positivos y negativos", explica. Baos vivió en sus propias carnes una de estas confusiones al dar IgM+ e IgG débil, por lo que tuvo que someterse a una PCR después de haber dado negativo con anterioridad en esa misma prueba. "Era simplemente un error del test".

Por lo tanto, estos resultados son semejantes a los que se dieron en el estudio de seroprevalencia realizado en Torrejón de Ardoz también por Ribera Salud durante el pasado mes de junio, en el cual de los 100.000 test realizados, tan solo 5.000 lo hicieron con la técnica ELISA. El resto fueron test rápidos como los utilizados con los profesores madrileños. El resultado, 5.392 positivos de los cuales tan solo confirmaron el positivo 100. El 98% fueron falsos positivos. La diferencia, en este caso, es que a todos aquellos IgM positivos se les realizó una prueba PCR, algo que no ha ocurrido en este caso. Como recuerda Del Águila, de hacer PCR a todos los profesores IgM+ e IgG+, es posible que el porcentaje real de infectados no llegase al 3%: "En la mayoría de casos ya lo han pasado".

¿Qué dicen los protocolos?

A pesar de esas diferencias de interpretación, los protocolos son claros. El IgM positivo e IgG negativo en asintomáticos no conlleva la realización de prueba PCR, no hay que realizar aislamiento y no hay que rastrear los contactos, como establece la Estrategia de Detección Precoz, Vigilancia y Control de covid-19 actualizada el pasado 11 de agosto por el Ministerio de Sanidad. En dicho caso, la interpretación es la de "caso confirmado con infección resuelta". Es decir, exactamente lo mismo que propone el protocolo entregado a los profesores en la CAM, que estaría siguiendo las indicaciones de Sanidad. Un protocolo "razonable", como coinciden los médicos.

Otros protocolos varían en la consideración del supuesto IgM+ e IgG+. Castilla y León, por ejemplo, establece una escala de necesidad de PCR del 1 (poco) o 5 (con seguridad), en la que este caso se valora con 2. Es decir, una necesidad baja. Otras, como la propia Comunidad de Madrid o Euskadi, reproducen en sus protocolos literalmente las indicaciones del Ministerio de Sanidad.

Tal vez la confusión venga originada por un cambio tan solo aparente en las interpretaciones oficiales. En versiones anteriores de los protocolos de interpretación, como el publicado por el Ministerio de Sanidad y el Instituto Carlos III el 24 de abril, la interpretación de IgM+ e IgG+, es decir, el caso que nos ocupa, era tanto de infección pasada como de tercera fase, mucho menos contagiosa, a partir de los quince días. La clave se encuentra en aquello no era un protocolo de actuación (como sí lo es el actual), sino un resumen general de interpretación que no ha cambiado.

"Hacerle PCR a todos los IgM+ e IgG+ sería la única forma de asegurarse, pero hay bastantes dudas de que haya una infección activa"

Baos incide en que, si lo que se pretendía era localizar asintomáticos entre los profesores que pudiesen convertirse en potenciales vectores de contagio, no era la mejor herramienta, por el alto número de "falsos positivos y negativos". "Si quieres encontrarlos, haz PCR, pero entonces colapsas todos los sistemas", valora. "¿Hacerlo solo a los que tienen IgM aislada positiva? Es razonable, pero muchos van a salir IgM e IgG. Hacerle PCR a todos estos sería la única forma de asegurarse, pero hay bastantes dudas de que haya una infección activa". Es lo ocurrido en el caso de Torrejón. Como recuerda Del Águila, "la serología no es nuestra herramienta preferida de diagnóstico".

El Ministerio de Sanidad recuerda de hecho en sus protocolos que "no se recomienda la realización de cribados mediante la realización de PCR o técnicas serológicas, por las dificultades de interpretación de los resultados en personas asintomáticas y de bajo riesgo y las implicaciones en su manejo". En otras palabras, si bien Madrid no está mandando a profesores contagiadores (pero sí positivos) a ningún centro, quizá sí tenga en su debe la elección de una herramienta epidemiológica inadecuada que, debido a las dificultades de interpretación, puede generar un pánico injustificado.