El plan de contingencia en UCI fija criterios de exclusión como un “mal pronóstico”

Estaba pidiéndose y acaba de llegar. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) acaba de publicar un plan de contingencia de 73 páginas para los servicios de medicina intensiva durante la campaña de covid-19, elaborada por las Juntas Directivas de la SEMICYUC y la SEEIUC (Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias), en coordinación con los jefes de servicio de las UCI de toda España. Un paso de gigante a la hora de establecer pautas para los profesionales.

El objetivo, “estar preparados si se produce un aumento del número de pacientes infectados que necesitan cuidados intensivos”. El documento intenta reflejar todos los escenarios posibles para preparar a las unidades de cuidados intensivos ante cualquier situación, entre ellos una hipotética fase de saturación en la cual ha de paralizarse toda actividad electiva como cirugías o pruebas diagnósticas, organizar el trabajo en turnos y establecer un criterio de ingreso en UCI estricto.

Hay que priorizar el beneficio global al particular, tomando las decisiones que se deriven

No solo se trata de optimizar la asistencia a los afectados de covid-19 y de otras enfermedades graves, sino también de proteger al personal sanitario y no sanitario de las UCI, proteger a otros pacientes de la infección y asignar “recursos limitados de atención médica de manera racional, ética y organizada para hacer el mayor bien para el mayor número de personas”.

Criterios de triaje

Uno de los puntos más sensible es el triaje obligatorio en caso de que las necesidades superen la disponibilidad, que es tratado en el documento por Candelaria de Haro López y Oriol Roca i Gas. “En circunstancias graves, la disponibilidad insuficiente de camas de UCI puede dar lugar a la ocurrencia de muertes potencialmente evitables, que pueden verse influidas por las decisiones de triaje obligatorio”, recuerdan. “Los protocolos de triaje de UCI incluyen criterios de inclusión que identifican a pacientes que pueden beneficiarse de la admisión en UCI y criterios de exclusión que identifican a aquellos pacientes que no se beneficiarán de ser admitidos en UCI”.

“En situación de saturación o desbordamiento, es necesario priorizar la atención de los casos potencialmente más recuperables”, propone el documento. “Es importante disponer de guías de adecuación del esfuerzo terapéutico, e incluso contar con la participación del Comité de Ética Asistencial en la toma de decisiones en el caso de que sea necesario”. Los criterios de triaje deben ser responsabilidad de cada institución, siempre de forma transparente y utilizando médicos senior.

“Es recomendable la participación de una persona de estricta y profunda formación en ética sanitaria, perteneciente al personal médico o de enfermería que actúe como asesor en el triaje correcto de los pacientes susceptibles o no de ingreso en cuidados intensivos que actúe de enlace entre el equipo de cuidados intensivos y el comité ético asistencial del hospital o de la región concreta”, recomienda el documento. Este propone seguir el criterio SOFA (Evaluación del fallo orgánico secuencial):

Si un paciente no cumple los criterios de inclusión deberá permanecer en hospitalización convencional y ser reevaluados. Los rojos tienen prioridad de acceso, seguidos por los amarillos. Los de color azul reciben “hospitalización convencional y cuidados paliativos con terapia médica activa a discreción del médico tratante y según la opinión del paciente o la familia”. La organización recuerda que este procedimiento se basa únicamente en la opinión de expertos ya que no ha sido validado en ninguna situación pandémica.

En el documento aparecen fijados los criterios de exclusión en servicios de medicina intensiva para aquellos pacientes que no se beneficiarán de cuidado intensivo, que fijan los siguientes supuestos: pacientes con mal pronóstico a pesar de admisión en UCI; pacientes que requieren recursos que no se pueden proporcionar; y pacientes con buen estado general y que no cumplen de forma estricta criterios de gravedad.

En la fase de saturación debe atenderse prioritariamente a los pacientes que tengan una mayor probabilidad de recuperación

Además, pueden aplicarse otros criterios de exclusión de ingreso que suelen ser utilizados en “eventos de víctimas en masa”, a saber: traumatismo severo con mortalidad predicha del 80%; quemaduras severas en pacientes que cumplan dos criterios de los siguientes (más de 60 años, 40% de la superficie corporal total afectada o lesión por inhalación); paro cardiorrespiratorio (PCR) no presenciado, recurrente o un segundo PCR en menos de 72 horas del primero; deterioro cognitivo severo de base; enfermedad neuromuscular avanzada sin posibilidad de tratamiento; enfermedad maligna metastásica; paciente con inmunodepresión avanzada e irreversible; evento neurológico severo e irreversible; o fracaso orgánico en estado avanzado o final, entre otros. El resto de supuestos aparecen recogidos en la página 54 del documento.

Los derechos de pacientes

La SEMICYUC y la SEEIUC recuerdan que los derechos de información de los pacientes aparecen recogidos en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y consisten en lo siguiente: todo paciente tiene derecho a ser informado sobre su pronóstico, exceptuando aquellos que hayan renunciado a ese derecho; las personas vinculadas al paciente también serán informadas si el paciente lo aprueba; en caso de incapacidad física o psíquica, la información será recibida por las personas vinculadas por razones familiares o de hecho.

“En aquellas UCI donde existan casos de covid-19 se recomienda que todas las familias de todos los pacientes ingresados tengan conocimiento de ello diariamente, así como del momento en que ya no existan casos, sin proporcionar ningún tipo de información más que pudiera atentar a la intimidad del paciente y su familia”, aclara el documento.

Saturación y colapso

El documento contempla distintas fases de respuestas a la pandemia, como la preparación o el inicio. La clave, no obstante, se encuentra en el colapso de las UCI y hospitales. En esta, se reclutará todo el personal de reserva disponible y se usarán todas las camas disponibles de los centros, “para atender prioritariamente a los pacientes que tengan una mayor probabilidad de recuperación”. La meta, “priorizar el beneficio global al particular, tomando las decisiones que se deriven”. Además, es posible que “los estándares asistenciales puedan disminuir”.

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Además, el plan intenta dar respuesta a las situaciones de necesidad de expansión de camas, como explicaba ayer Pedro Rascado, coordinador del Plan Nacional de Contingencia covid-19. Según los cálculos de los servicios de intensivistas, en el 43% no habría posibilidades de ampliación. En los 85 Servicios restantes, habría 634 camas más disponibles, con una media de 7,5 camas ampliables (DE 7,8). Eso sí, no siempre son camas en boxes cerrados. “Serían escenarios de máxima saturación”, matiza el documento.