Necesitamos protocolos ante la escasez de recursos: "Hay que llegar ya a consensos"

A medida que las urgencias y UCI de los hospitales españoles se saturen a causa de la epidemia de coronavirus —José Luis Martínez-Almeida reconocía que los recursos están “al límite”—, cada vez más profesionales se verán obligados a tomar, por ejemplo, decisiones de 'triaje' o de reparto de recursos. Es decir, clasificación de pacientes según gravedad para permitir una optimización que permita atender a unas personas u otras. Sin embargo, como lamentan los expertos, aún no hay establecidos criterios claros para esta situación concreta que permitan abstraer a los profesionales sanitarios de decisiones tan complejas y, sobre todo, moral y psicológicamente fatigosas. Si trabajar en plena epidemia no es fácil, aún menos lo es con una carga adicional de responsabilidad.

Hasta ahora aún han sido pocas las voces que han planteado la urgencia de sistemas de criterios externos. Javier Barbero, Psicólogo Adjunto en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz, que formado parte de diversos comités de Ética Asistencial y a la sazón concejal de Seguridad, Salud y Emergencias por Más Madrid, proponía en un hilo de Twitter la necesidad de “criterios técnicos y éticos para la asignación de camas de cuidados intensivos”. Es una de las primeras iniciativas de este tipo en España, pero en Italia o Alemania, ya algunas organizaciones han comenzado a diseñar criterios semejantes.

"Los criterios no pueden ser únicamente de edad o de calidad de vida, porque eso es ageísmo"

"La idea es no dejarles solos, hay que funcionar con protocolos", explica a El Confidencial Barbero, que insiste en que no desea que se vea como una cuestión partidista, sino una reflexión para evitar que los profesionales sufran experiencias límite. "Hay que llegar a consensos de forma rápida". No es sencillo, explica, ya que "es necesario ser enormemente prudente en la valoración de estas cosas". "Hay un conflicto de valor, el valor que tiene que ver con la salud de la comunidad, la individual, el pronóstico, y conjugarlo con criterios éticos que hay que pensar juntos, tanto los estudiosos de la bioética clínica como los profesionales que hemos estado al pie del cañón y que tomamos decisiones todos los días", prosigue.

"Lo que planteamos es que la comunidad de Madrid ha de convocar cuanto antes ese comité de expertos clínicos y éticos para orientar la toma de decisiones", explica Barbero. "Cuando los criterios son solo de edad o de calidad de vida es preocupante. Si el único criterio es la edad, se llama ageísmo o discriminación en función de la edad. Hay gente con 65 años con una calidad de vida fantástica que aporta mucho a la sociedad, ¿por qué no vas a permitirle vivir 20 años más?".

La clave no está, por lo tanto, en qué criterios, sino en sentarse a trabajar ya y establecer pautas que puedan ser extrapolables incluso a nivel nacional. "Esperemos que no haya que llegar a ese tipo de decisiones, pero la experiencia en Italia es que ha habido que llegar", añade. "Si hay unidades con recursos limitados, la mayor afluencia exige criterios prudenciales en la toma de decisiones. No hablo de cuáles deben ser los criterios, sino de establecer acuerdos". Los profesionales necesitan dos cosas: criterios protocolizadores y apoyo emocional en la toma de decisiones en esas situaciones complejas que tal vez se encuentren pronto. "No es una cuestión dilemática", añade el psicólogo. "Es una cuestión problemática, y eso habla de criterios clínicos, pronósticos, de supervivencia, de recuperabilidad. La pregunta es cómo se combinan esos criterios".

¿Cómo se toma una decisión?

El máster en bioética prosigue su explicación. "La ciencia por sí sola no puede decirnos cómo prepararnos para una crisis de salud pública; se necesita también un marco ético que hay que trabajar, precisamente, con la gente que tiene experiencia clínica y que está en primera línea. La ética clínica se ha encargado de hacer ese trabajo de comunicación entre clínica y ética", añade. "El marco ético ayuda a reflexionar sobre la toma de decisiones, pero no remplaza la responsabilidad de los clínicos que tienen que tomarla. Eso sí, les ayuda, porque clarifica dos cuestiones importantes: los procesos y los valores. Autores como Daniels han trabajado enormemente las teorías deliberativas de justicia democrática en las prioridades en toma de decisiones sanitarias".

Hay otros problemas éticos con respecto a las pandemias: cuando se encuentren vacunas, con qué poblaciones se prioriza empezar a utilizarlas

"Una sociedad aceptará de mejor manera decisiones difíciles en una crisis si el proceso tiene legitimidad ética y esta solo se alcanza si se han consensuado procedimientos y criterios, en definitiva, protocolos clínico-éticos. La cuestión no está solo en enunciar valores importantes, sino en ver cómo se gestiona el conflicto de valores (recursos limitados y necesidad de intervención clínica especializada)", añade.

Hay otras cuestiones morales a las que tendremos que enfrentarnos. "En cualquier caso, este es solo uno de los problemas éticos en torno a una pandemia", prosigue el bioético. "Por citar solo alguno de ellos: cuando se encuentren vacunas y antivirales, con qué poblaciones se prioriza empezar a utilizarlos; hasta dónde llega la obligación de cuidar (en el caso de que los riesgos para los profesionales pudieran afectar más directamente a su vida personal y familiar —caso que fue del ébola, por ejemplo—); con qué criterios se asignan las camas de una Unidad de Cuidados Intensivos; cómo se ha hecho previamente la asignación de recursos humanos en el sistema público y con qué prioridades se realiza ahora; la restricción de las visitas, con qué límites; cuál es el manejo de la comunicación clínica y social y de la revisión de los criterios para las decisiones, y un largo etcétera. Sobre todo ello, la comunidad científica y social tendría que hacer una reflexión para que todo ello no nos pillara por sorpresa...".

La asignación de recursos limitados como las camas de UVI ha de maximizar beneficios y ser no-discriminatoria por razones sociales o de edad

"En cuanto a los procesos, algún elemento central: los criterios de toma de decisiones han de ser transparentes y públicamente defendibles; han de participar no solo clínicos, sino también expertos en bioética; se han de basar en razones que las distintas partes admitan que son relevantes para satisfacer la necesidad de salud pública y de protección de las personas; se han de tener mecanismos públicos de revisión de criterios y de decisiones..." ¿Y los valores? "La obligación de atender (su extensión, sus límites); la equidad (en igualdad de condiciones, todos tenemos el mismo derecho a recibir la misma atención); la proporcionalidad (por ejemplo, frente a la restricción de derechos individuales); la información del porqué de la toma de decisiones (transparencia); la reciprocidad que la Administración le debe a los profesionales sanitarios al enfrentar ellos una carga desproporcionada; la justicia (evitar la discriminación por la edad —como criterio cuasi único—, por ejemplo); la confianza (un valor que la Administración tiene la responsabilidad de alimentar), y un largo etcétera.

Concluye Barbero: "La asignación de recursos limitados como las camas de UVI ha de maximizar beneficios, reducir los daños colaterales, exigir el aumento de recursos donde sea posible y ser no-discriminatoria por razones sociales o, simplemente, de edad".

Solidaridad y criterios

“Hay un más que previsible aumento rápido y significativo de casos graves por la infección del Coronavirus y una previsible insuficiencia de camas de cuidados intensivos. Los profesionales necesitan criterios comunes para la asignación de recursos limitados. ¡Es de justicia!”, proponía el concejal en la red social.

Las medidas solicitadas por el partido local se concretaban en cinco:

1. Creación de un Comité de Expertos que consensúe criterios clínicos de gravedad y pronóstico, “correlacionados con valores éticos para realizar la priorización de pacientes”. “El objetivo sería valorar la mayor posibilidad de supervivencia a conseguir en el menor tiempo con el ingreso en cuidados intensivos”, proseguía el concejal. “En este Comité deberían participar, asimismo, profesionales del ámbito de la bioética”.

El establecimiento de un criterio unificado y externo impide que las decisiones caigan en los facultativos

2. Disponibilidad de todas las camas posibles, sean de la gestión pública o privada, algo ya contemplado por el anuncio de Salvador Illa del pasado domingo por la noche.

3. Criterio de solidaridad entre comunidades autónomas para la utilización de camas de regiones con menor “presión asistencial”. "Si hay zonas más afectadas si están cercanas geográficamente habría que establecer mecanismos", explica Barbero.

4. Apoyo de profesionales expertos en comunicación sanitaria y comunicación clínica para que generen protocolos y equipos de apoyo para una comunicación efectiva y cuidada de los procesos a pacientes, familiares y a la propia sociedad.

5. La revisión permanente de esos criterios por el comité de expertos, a tenor de los cambios en el conocimiento de la infección y del desarrollo natural de la enfermedad.

Por la propia práctica médica, cada hospital ya debe enfrentarse a decisiones de triaje estableciendo, por ejemplo, barreras de edad. Algo que también ocurre en circunstancias normales en las que se produzca un desajuste repentino entre recursos y demanda. Lo que el partido madrileño pide es establecer un criterio único y externo en colaboración con la Comunidad que impida que la toma de decisiones recaiga en los facultativos.

En España ya existen protocolos como el Sistema Estructurado de Triaje, un modelo para enfermería que se basa en cinco niveles de priorización y que permite estructurar la urgencia del paciente. También existen otros, como el utilizado en la red pública hospitalaria de Navarra y que se basa en la historia clínica informatizada (HCI).

En otros países

Italia ya ha comenzado a mover ficha en dicho sentido. El sábado 7 de marzo, la SIIARTI (Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva) publicó un documento con indicaciones sobre la importancia “de medicina de la catástrofe” como el que vivimos.

El objetivo era dar preferencia a “pacientes con mayores posibilidades de éxito terapéutico; por lo tanto, se trata de privilegiar la ‘mayor esperanza de vida”. Entre las medidas a tomar se encontraban el cribado por edad o ante presencia de comorbilidades. El testamento vital, en el que se establece cuál debe ser el límite del tratamiento a recibir, es otra herramienta que en situaciones como esta puede ser clave a la hora de establecer preferencias sin contravenir los deseos del enfermo.

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H.G.B.

Ya esta última semana algunas regiones de Italia comenzaron a implantar criterios como limitar el acceso a las UCI a los mayores de 80 años o en condiciones desfavorables de salud (una puntuación inferior a cinco en el test de comorbilidad de Charlson), como establece un documento preparado por los profesionales de Turín.

Guías semejantes ya fueron establecidas por profesionales de la bioética hace algo más de 10 años durante la epidemia de la gripe A. Fue durante el repunte de casos en el verano de 2009 cuando el Instituto de Medicina estadounidense generó una guía para situaciones de desastre que fue utilizada con posterioridad en otras situaciones de crisis, como después del terremoto de Hawái, pero también en situaciones particularmente críticas como la pérdida de corriente eléctrica en un hospital.

Se encuentra la posibilidad de “redistribuir” recursos (como un ECMO o un respirador) desde un paciente a otro

En esta ocasión, aún está en marcha un documento en el que se fijen estrategias para minimizar los daños en situación de crisis. Entre los criterios, por ejemplo, se encuentra la posibilidad de “redistribuir” recursos (como un ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea o un respirador) desde un paciente a otro que tenga una mayor probabilidad de salir beneficiado del mismo.

Criterios y apoyo

Esta no ha sido la única medida propuesta desde el partido madrileño para aligerar la carga mental de los profesionales de la medicina. Diego Figuera Álvarez, psiquiatra jefe del Hospital de Día Ponzano Clínico San Carlos publicó el domingo por la noche un vídeo en el que solicitaba al Gobierno de la Comunidad de Madrid planes urgentes de asistencia psicológica a colectivos como los trabajadores de salud de primera línea y de comercios abiertos al público.

“En una crisis como la que estamos viviendo es frecuente tener miedo a muchas cosas como nuestros contagios o a seres queridos”, explicaba. “El aislamiento impuesto por el estado de alarma que adecuadamente ha decretado el Gobierno de la nación añade un estrés y desgaste que en personas y colectivos vulnerables les ponen en la necesidad de ser asistidos con atención psicológica por profesionales especializados como los psicólogos clínicos, psiquiatras y otros profesionales debidamente cualificados”.

No solo los mayores solos, los discapacitados y sus cuidadores, sino también el personal sanitario y no sanitario en primera línea, en condiciones de trabajo más extremas y expuestas al contagio: “Les pedimos al Gobierno tanto central como autonómicos que en coordinación con los colegios profesionales que ya se han ofrecido, ONG y otros colectivos pongan en marcha planes de choque específicos para poder ofrecer la atención necesaria a estos colectivos de manera inmediata y mantenida durante todo el tiempo que sea necesario”. En la guerra del coronavirus, la batalla por la salud mental de los profesionales puede parecer secundaria, pero no lo es.