El secreto del sistema sanitario de Singapur: por qué es barato y eficiente al mismo tiempo

¿Qué es lo que hace que un sistema sanitario funcione, que proporcione unos cuidados de calidad a sus ciudadanos al mismo tiempo que aprovecha cada uno de los céntimos invertidos? Esta pregunta es la gran piedra filosofal de los Estados modernos, que tienen que diseñar y perfeccionar un sistema de salud equilibrado, útil y satisfactorio, lo cual no suele ser fácil. De entre todos ellos, suele utilizarse como un ejemplo de buen hacer a Singapur, el sexto mejor del mundo según la Organización Mundial de la Salud.

¿Qué es lo que distingue al país insular, que ya de por sí es bastante excepcional en lo que concierne a su educación o su sistema político, casi monopartidista? Un complejo y ecléctico sistema que, dependiente del Ministerio de Salud, intenta ofrecer una cobertura universal y barata a todos y cada uno de los ciudadanos al mismo tiempo que consigue que los costes no se disparen. Singapur es, de hecho, un país que invierte relativamente poco en sanidad: unos 871 euros por persona, una cifra muy lejana a los 1.464 euros de los españoles. Sin embargo, el sistema de Singapur no puede entenderse como puramente público ni únicamente privado; es mucho más difícil que eso.

Todos los servicios se pagan en menor o mayor cantidad para conseguir que el ciudadano tome conciencia del coste de sus cuidados

En Singapur, el sistema es universal gracias a través de su sistema de subsidios, ahorros y control del precio: el Estado obliga a sus ciudadanos a destinar un porcentaje de sus ganancias a ahorrar para el futuro. Es una cantidad sustancial, como recuerda un artículo recientemente publicado en 'The New York Times': un 20% por parte de los empleados de hasta 55 años (más un 17% pagado por la empresa). Este dinero se destina a distintos fondos: vivienda, seguro por muerte o incapacidad y otro para pagar los gastos de salud, llamado Medisave Account (entre un 7 y un 9% del sueldo total). Uno de los puntos esenciales del plan de Singapur es que todos los servicios se paguen en menor o mayor cantidad, como una manera de conseguir que el ciudadano tome conciencia del coste de sus cuidados.

Este sistema permite a cada ciudadano ahorrar una gran cantidad de dinero (hasta los 58.000 dólares) que, en caso de necesidad, pueden transferirse a otro miembro de la familia. No todo el mundo paga lo mismo cuando acude al hospital. Hay tres niveles diferentes de subsidio, A, B y C. La B se divide en otros subgrupos, B1, B2+ y B2. Cada una de estas letras indica qué servicio deseas: la A proporciona una habitación privada y un baño propio o la posibilidad de elegir médico y la C, una habitación compartida y un doctor impuesto. La diferencia, no obstante, se encuentra en quién lo paga: si eliges A, lo tienes que costear de tu bolsillo; si eliges C, el 80% estará subvencionado por el gobierno. Ello provoca que el Estado tan solo financie un cuarto de los gastos totales de salud.

¿Más por menos?

Hay que ser cautelosos con intentar trasplantar el sistema de Singapur a otros países. Para empezar, y al igual que ocurre en Finlandia con la educación, porque su número de habitantes (unos 5,6 millones, uno menos que la comunidad de Madrid) hace que sea relativamente fácil de gestionar. Por otra parte, es uno de los países asiáticos con mejor calidad de vida, lo que hace que sus ciudadanos suelan gozar de buena salud. Como recordaba un reportaje publicado en 'Vox', se trata de un sistema difícil de replicar, porque es una complicada mezcla de lo público y lo privado que puede resultar cercana a muchas propuestas de los liberales, pero que exige ciertas concesiones que estos no suelen estar dispuestos a hacer.

Las autoridades públicas tienen una gran capacidad de decisión sobre el número de médicos, su sueldo y las medicinas que se prescriben

Para empezar, porque la organización del sistema de salud está severamente controlado y dirigido por el Estado, que se preocupa por que los costes no se disparen, que la sanidad siga siendo accesible para todos y que el libre mercado no se desmande. Como explica el artículo de Ezra Klein, “Singapur es un lugar donde el gobierno actúa para que los costes sigan siendo bajos, y entonces utilizan esos bajos costes para hacer que un sistema de seguros de mercado sea posible”. Aunque es un sistema de competencia, el sector público lleva la voz cantante. En definitiva, se trata de una mezcla de algunos principios liberales con otros más intervencionistas.

Como sugieren en 'NYT' Aaron E. Carroll de la Universidad de Indiana y Austin Frakt de la Universidad de Boston, es probable que este complejo pero eficiente sistema sea producto de haber aprendido de los fracasos de su propio sistema, y que condujo a que las autoridades se implicasen cada vez más en la toma de decisiones y en el control de determinados aspectos del sistema. De ahí, por ejemplo, que tengan una gran capacidad de decisión sobre el número de médicos, su sueldo y las medicinas que se prescriben. Ello implica, por ejemplo, que el coste de los medicamentos está también vigilado por el gobierno.

Hay, además, otros tres sistemas adicionales de protección. Se trata de MediShield, que tiene como objetivo proteger a los ciudadanos en caso de accidente, hospitalización larga o enfermedad grave. Aunque es voluntario, alrededor de tres millones y medio de singapurenses están apuntados a dicho programa, como recuerda una investigación publicada por la Universidad de Columbia. Medifund proporciona una red de seguridad a los que ya han gastado sus ahorros de Medisave y MediShield; ElderShield está pensado para ancianos que necesiten tratamiento crónico. Recientemente, Singapur ha recurrido al sector privado para reducir las colas de espera.

Nada es perfecto

El sistema de salud de Singapur es producto de su particular coyuntura. Su independencia fue proclamada en 1965, año al que se remonta su primer plan de salud, que se centraba en atajar muchas enfermedades tropicales endémicas a través de la ampliación de la red de hospitales y otras clínicas. El Plan Nacional de Salud de 1983 presentó por primera vez el Mediasave, y durante la mayor parte de los años ochenta y noventa, Singapur mantuvo la inversión en el 3% del PIB (en España, durante el pasado ejercicio, se encontraba en un 6,07%). Como recuerda la investigación de Columbia, una de las bases del sistema es promover políticas de prevención y los estilos de vida saludable.

Según Hsiao, “el acceso de los habitantes de Singapur a los cuidados depende directamente de su habilidad y predisposición a pagar”

Ello no quiere decir que no haya recibido críticas, como es natural. W.C. Hsiao, economista de la Universidad de Salud Pública de Harvard, por ejemplo, ha puesto en entredicho la evidencia empírica sobre el supuesto “milagro de Singapur” como expuso, por ejemplo, en una investigación publicada en 2001. Para empezar, porque el Medisave no ha hecho bajar los costes, al contrario de lo que aseguran sus defensores; para continuar, porque el gobierno de Singapur no ha sido completamente transparente con los resultados de su programa, aunque haya sido aplicado en parte por países como EEUU, Sudáfrica o China.

En sus trabajos, Hsiao era también muy crítico con el Medisave, que, como recuerda, “deriva de los principios de autodependencia y autorresponsabilidad”. Eso quiere decir que “el acceso de la gente a los cuidados depende directamente de su habilidad y predisposición a pagar”. Esto da lugar a un sistema truncado, recuerda, ya que no todo el mundo tiene la misma capacidad para hacerlo ni las mismas oportunidades, por lo que los ingresos varían de persona en persona y, por lo tanto, también lo hace la calidad del trato recibido, lo que desde su punto de vista da primacía a la eficiencia por encima de la equidad.

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“El diseño de Medisave y Medishield exacerba el tratamiento desigual de la parte más vulnerable de la población: los pobres, los trabajadores peor pagados y los que sufren graves enfermedades crónicas”, lamentaba el economista chino. Algo que, como él mismo recordaba, reconoció el propio gobierno al aceptar que no había sido capaz de hacer frente al envejecimiento de la población o, más recientemente, el déficit de camas y médicos en los hospitales. La página web del Ministerio de Salud, no obstante, incide en que ante todo “creen en asegurar la calidad y los servicios médicos asequibles para todos”.