El estudio que cambiará para siempre el tratamiento de la hipertensión

Aunque se considera que la presión arterial normal es aquella que está por debajo de los 120 milímetros de mercurio (mmHG) cuando el corazón se contrae –la conocida como presión sistólica– una persona no es considerada hipertensa hasta que alcanza los 140 mmHG. Pero esto es algo que podría cambiar en muy poco tiempo.

En septiembre, el Lung and Blood Institute, un organismo dependiente del Gobierno de EEUU, anunció la interrupción prematura del ensayo 'Sprint', el mayor realizado hasta la fecha sobre la presión arterial, pues sus resultados eran lo suficientemente sólidos. El Instituto consideró oportuno dar por acabado el estudio por cuestiones éticas, pues su continuación ponía en riesgo a la mitad de los participantes; pero, para sorpresa de la comunidad médica, no anunció sus conclusiones.

Este lunes, un informe sobre una reunión mantenida por la American Heart Association en Orlando y un estudio simultáneo publicado en 'The New England Journal of Medicine' ponen fin a la incógnita. Los 9.361 pacientes participantes en el ensayo, que ha durado más de tres años, fueron divididos en dos grupos: la mitad de los participantes mantuvo su presión sistólica por debajo de 120, y la otra mitad mantuvo la tensión al borde de lo considerado hasta ahora como saludable, por debajo de 140. Pues bien, entre los pacientes del primer grupo (el que respondía a unas hipotéticas nuevas recomendaciones) ha habido un 26% menos de muertes y un 38% menos casos de fallo cardíaco.

Esto va a animar a que los profesionales se decidan a tratar antes a los pacientes o revisar la medicación para que sea más contundente

Para los miles de millones de personas que sufren hipertensión en el mundo (quince millones sólo en España) este anunció es decisivo. “De entrada, con estos resultados tan contundentes, hay que hacer una reflexión”, asegura a El Confidencial la doctora Miren Morillas, vocal de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. “Hoy todavía es pronto para cambiar las recomendaciones, pero habría que revisar la conducta médica”.

La doctora asegura además que cada médico es libre de revisar cómo está tratando a sus pacientes y, a buen seguro, los resultados de este estudio harán que algunos cambien su criterio, sobre todo para los pacientes mayores de 50 años y un factor de riesgo cardiovascular además de la hipertensión, que son aquellos que participaron en el ensayo. “La guía que indique que hay que buscar este objetivo tardará en llegar, pero esto va a animar a que los profesionales se decidan a tratar antes a sus pacientes o a revisar la medicación para que sea más contundente”, reconoce Morillas.

Como explica el cardiólogo Marc Alan Pfeffer en 'The New York Times', hasta ahora, si un paciente de 50 años con colesterol u otro factor de riesgo cardiovascular iba a consulta con una presión sistólica de 136, tenía que decirle “bien hecho”. Ahora, asegura, se siente obligado a recetarle más medicamentos antihipertensivos: “De lo contrario, estaría perdiendo la oportunidad de ayudar a un ser humano”.

Un resultado más sólido de lo esperado

Las conclusiones del ensayo han sorprendido a los cardiólogos, no sólo por los elevados porcentajes de reducción de riesgos, sino porque no ha habido diferencia entre los pacientes de mayor edad y los más jóvenes. Por norma general la presión arterial aumenta con la edad. Hay quien piensa que esto no es malo, pues las personas mayores necesitan que les llegue más sangre al cerebro y con una tensión demasiado baja sufrirían mareos y desmayos. Lo habitual en la actualidad es dejar que los ancianos tengan la tensión alta, aunque nunca por encima de 150, pero este estudio parece confirmar que también entre las personas mayores lo mejor es que esta no supere los 120.

Cada caso debería ser revisado por separado, pues las personas mayores reciben más fármacos y su exposición a sus efectos adversos es mayor

Esto no quiere decir que los pacientes que cumplan a rajatabla con este objetivo no tengan ninguna complicación. Según las conclusiones del estudio, en torno al 5% de los pacientes (220 personas) en el grupo de la presión a 120 tuvieron serias complicaciones en el transcurso del ensayo: la presión arterial eran tan baja que sufrieron mareos, desmayos e, incluso, lesiones de riñón. Entre los pacientes del grupo de la presión a 140 también hubo complicaciones de este tipo, pero menos: las sufrieron 118 personas.

Los médicos también temían que entre los pacientes más mayores del grupo con la tensión más baja se diera una complicación habitual como son los conocidos bajones de tensión que se experimentan cuando nos levantamos después de estar un buen rato sentados. Pero estos descensos bruscos de la tensión ocurrieron con más frecuencia entre los pacientes del grupo con el umbral de tensión más alto.

“Cuando analizamos estas complicaciones en el contexto de una reducción del 27% en la mortalidad, parece claro que los beneficios superan a los riesgos”, explica el doctor David M. Reboussin, investigador principal del estudio. Pese a esto, Morillas adiverte que cada caso debería ser revisado por separado, pues las personas mayores suelen recibir una mayor cantidad de medicamentos y, por tanto, su exposición a los efectos adversos de estos es mayor.

Todo apunta a que este ensayo forzará a cambiar las recomendaciones sobre la hipertensión primero en EEUU –la American Heart Association ya se ha reunido para debatir la cuestión– y, después, en el resto de países. Pero aún quedan varias cuestiones que resolver.

¿Es bueno medicar a tanta gente?

Para lograr mantener la tensión por debajo de los 120, los pacientes que participaron en el ensayo tuvieron que tomar de media un medicamento más (2,8 pastillas frente a 1,8). Y esto es un claro ejemplo del impacto que un cambio en las recomendaciones tendría en las recetas de todas las personas hipertensas y, posiblemente, en las que no eran consideradas hasta ahora como tales. “Esto va a obligar a que mucha gente tenga que tomar tres fármacos”, confirma la doctora Morillas.

Aunque un paciente tome tres o cuatro fármacos, si no baja su peso, reduce el consumo de sal y hace ejercicio, el tratamiento queda muy mermado

Cierto es que la mayoría de los medicamentos para tratar la hipertensión son baratos y están disponibles en presentación genérica (por lo que el impacto económico de las recomendaciones sería asumible), pero algunos médicos temen que al medicar a mucha más gente se pase por alto algo importantísimo: no esta claro que bajar la presión gracias a las pastillas tenga el mismo resultado que mantener una presión saludable sin ayuda de estas.

Como explica Morillas, “aunque un paciente tome tres o cuatro fármacos, si no baja su peso, reduce el consumo de sal y hace ejercicio, el tratamiento queda muy mermado. Esas medidas no farmacológicoas deben ser el objetivo principal de todo paciente hipertenso”.

¿Hasta dónde hay que bajar la tensión?

El ensayo muestra que las personas con una presión arterial inferior a 120 tienen menos riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares pero ¿hasta dónde hay que bajar ésta? Algunos de los participantes en el estudio logró reducir su presión arterial a 110, pero sólo bajar de 120 es un desafío importantísimo para la mayor parte de las personas.

Estamos hablando de pedir a gente en general sana que esté tomando pastillas a diario durante décadas

Como explica el doctor Aram V. Chobanian, en un comentario al estudio publicado también en 'The New England Journal of Medicine', entre un tercio y la mitad de los pacientes hipertensos fallan al cumplir las recomendaciones de hoy en día y no logran reducir su presión por debajo de los 140 o 150 mmHG.

Hay que valorar también qué se debe hacer con las personas con una presión superior a 120 pero que no presentan ningún otro factor de riesgo cardiovascular. Como explica el doctor Michel Alderman, experto en hipertensión del Albert Einstein College of Medicine, este estudio muestra que disminuyendo la presión arterial a 120, seis de cada mil pacientes evitarían sufrir un infarto o un ictus, unas cifras no tan elevadas como para no valorar a cada paciente por separado. “Si contáramos con una vacuna sin efectos secundarios el asunto sería una obviedad”, explica Alderman. “Pero estamos hablando de pedir a gente en general sana que esté tomando pastillas a diario durante décadas”.

¿Qué deben hacer los pacientes con diabetes?

Los resultados del ensayo también siembran dudas en torno a las personas hipertensas que sufren diabetes, que no fueron incluidas en la investigación. Un estudio anterior (el ensayo Accord), con una muestra mucho más pequeña, concluyó que la reducción de la presión arterial entre estos pacientes, que además deben controlar la glucosa, no redujo el número de problemas cardiovasculares y muertes. Muchos investigadores creen, no obstante, que habría que realizar nuevos ensayos.

Lo que hay que tener claro, según Morillas, es que quedan muchos matices por valorar: “Los resultados son fantásticos, pero son datos preliminares y habría que analizar para qué subtipos de pacientes hay que cambiar las recomendaciones”.