Los "hipoxémicos felices"

El desconcertante síntoma del covid que ha llevado a cambiar el uso de respiradores

Muchos pacientes con hipoxemia parecen estar bien. Estos hallazgos han provocado cambios desde el inicio de la pandemia: hay menos intubaciones pero se necesitan respiradores más específicos

Foto: Una enfermera de la unidad de cuidados intensivos ayuda a un compañero a colocarse las protecciones. (EFE)
Una enfermera de la unidad de cuidados intensivos ayuda a un compañero a colocarse las protecciones. (EFE)

El virus SARS-CoV-2 provoca una neumonía muy diferente a las habituales. Los médicos han tenido que ir aprendiendo cómo se manifestaban algunos síntomas y parámetros aparentemente contradictorios y desconcertantes. Así, han ido cambiando sus procedimientos sobre la marcha y adaptando los escasos recursos de los que disponían, entre ellos, los respiradores, cuya carencia fue tan dramática en los peores momentos del brote.

Aunque queda mucho por saber, a los neumólogos ya no les pillan por sorpresa algunas cosas, como la llamada hipoxemia silente o “hipoxemia feliz”, como se definió hace días en la revista ‘Science’: pacientes que tienen niveles de saturación de oxígeno en la sangre extremadamente bajos y que, por lo tanto, deberían estar realizando un gran esfuerzo por respirar pero que, por el contrario, parecen encontrarse perfectamente sanos.

Técnicamente, la hipoxemia es la caída en la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (no es exactamente lo mismo que la hipoxia, el déficit de oxígeno en los tejidos) y se hace evidente porque implica un gran trabajo respiratorio, pero no ocurre así en el covid-19. “La mayoría de los pacientes toleran mal las cifras bajas de oxígeno, sienten una fatiga importante y tienen que hacer más esfuerzo con el tórax para respirar, así que es relativamente fácil identificar que están entrando en insuficiencia respiratoria”, explica a Teknautas Olga Mediano, neumóloga del Hospital Universitario de Guadalajara y coordinadora del Área de Sueño, Ventilación Mecánica y Cuidados Respiratorios de Separ (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Sin embargo, los pacientes con coronavirus “toleran bien esa falta de oxígeno”.

EFE.
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El hecho de que en los primeros momentos del brote de coronavirus la falta de oxígeno pasara desapercibida pudo complicar algunas situaciones clínicas. Sin embargo, los médicos ya están alerta: “Hemos aprendido el valor de la pulsioximetría”, reconoce la experta. El pulsioxímetro es un pequeño aparato electrónico con forma de pinza que se coloca en el dedo. A través de la uña, mide la saturación de oxígeno en la sangre y los profesionales sanitarios ya saben que tienen que estar muy atentos a esta cifra en los pacientes con covid-19 o sospechosos de tener la enfermedad. “Aunque tengan síntomas muy leves, como tos o pérdida del gusto y del olfato, monitorizamos mucho la saturación del oxígeno tanto en las fases iniciales de la enfermedad como si llegamos a diagnosticar neumonía”, explica.

“Son pacientes que llegan con hipoxemia y poco trabajo respiratorio: a pesar de tener niveles muy bajos de oxígeno, pueden estar hablando por el móvil tan tranquilos”, relata Candelaria de Haro, coordinadora del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la Semicyuc (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias). De hecho, es posible que algunas personas que permanecen en casa con síntomas leves de covid-19 también tengan hipoxemia y no se detecte. “En cualquier caso, su frecuencia respiratoria tendría que ser alta, pero al no realizar un esfuerzo respiratorio excesivo, es posible que hayan pasado desapercibidos. Muchos se habrán recuperado sin más y otros pueden haber empeorado”, señala.

¿Cómo se puede explicar?

El reto para la medicina es explicar la paradoja de tener una baja concentración de oxígeno en la sangre y no estar realizando grandes esfuerzos para respirar. Hay varias hipótesis, pero no hay nada demostrado. En cualquier caso, las características que observan los médicos les hacen pensar que “no hay un problema en la mecánica pulmonar, es decir, no es que les cueste abrir los pulmones”, sino que sufren un problema relacionado con la circulación de la sangre en los pulmones.

Reuters.
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Esta idea cuadra con otras características del covid-19, que se asocia con microtrombosis, la formación de pequeños coágulos en los vasos sanguíneos. Así, el déficit de oxígeno se debería a que no hay una buena circulación sanguínea. En cambio, en otras neumonías, tiene que ver con falta de respuesta de los alveolos —donde los pulmones y el torrente sanguíneo intercambian dióxido de carbono y oxígeno— y, por lo tanto, el paciente reacciona intentando compensarla con un gran esfuerzo respiratorio.

Al principio, “cuando veíamos saturaciones muy bajas de oxígeno, tendíamos a intubar, decantándonos por una ventilación mecánica invasiva, pero luego te dabas cuenta de que seguían con unas saturaciones muy bajas, que no corregías la hipoxemia”, reconoce Candelaria de Haro, que trabaja en el Hospital de Sabadell. “Esto hacía pensar que las causas podían ser diferentes de lo habitual y que el mecanismo para solucionar el problema también”, así que muchos expertos a nivel internacional plantearon si realmente había que intubar a todos los pacientes de entrada o si se podía esperar.

Cambia el manejo de los pacientes

De hecho, con estos nuevos conocimientos, el manejo de los pacientes “ha cambiado completamente” desde el punto de vista de la neumología, según la especialista del Hospital Universitario de Guadalajara. Aunque inevitablemente algunos pacientes llegan a la intubación orotraqueal, uno de los procedimientos habituales de las UCI, también se han desarrollado otras estrategias específicas para coronavirus, como el soporte respiratorio no invasivo, que implica no intubar sino tratar con ventiladores a través de máscara y suministrando cantidades muy altas de oxígeno, lo que implica utilizar un tipo de respirador concreto, que no estaba entre los más utilizados.

“Algunas casas comerciales han diseñado ventiladores específicos que tienen las características que necesitamos en cuanto a la posibilidad de aplicar concentraciones elevadas de oxígeno y monitorizar ciertos parámetros. Los que nos permiten dar concentraciones muy altas de oxígeno son ventiladores de alta gama, caros y sin disponibilidad en el mercado para lo que se ha necesitado a nivel mundial”, apunta Olga Mediano. Algunos de los nuevos diseños aún están en pruebas. No obstante, la especialista advierte contra sistemas que no están homologados y podrían ser perjudiciales para el paciente.

Por otra parte, la ventilación mecánica ha sido más prolongada de lo habitual, lo que a su vez ha requerido sedación o alimentación intravenosa. También se ha utilizado la técnica de poner al paciente boca abajo, lo que facilita la respiración. Todo esto ha supuesto una forma novedosa de trabajar. “La ventilación no invasiva de los pacientes es diferente a lo que hacíamos habitualmente, hemos ido aprendiendo y poniendo en marcha nuevos procedimientos”, explica.

Personal sanitario del hospital vizcaíno de Cruces. (EFE)
Personal sanitario del hospital vizcaíno de Cruces. (EFE)

Lo que está claro es que “si detectas que un paciente tiene una hipoxemia, tiene que quedar hospitalizado y monitorizado de forma estrecha”, señala Candelaria de Haro. A partir de ahí, habrá un grupo de pacientes que necesitarán ventilación mecánica y otros no. ¿Cuál es el momento adecuado para usarla? “Es complicado de saber, pero hasta ahora si en algún caso se ha retrasado el inicio de ventilación mecánica, también ha sido por falta de recursos”, añade.

De hecho, a pesar de los cambios, “la necesidad de recursos sigue siendo la misma”, opina la neumóloga del Hospital Universitario de Guadalajara, “ahora es el momento de prepararnos por si ocurre un rebrote, no se trata de desmantelar todo lo que se ha montado, sino de tenerlo en la retaguardia y con flexibilidad para poder actuar. Deberíamos ser capaces de incrementar el número de camas de forma rápida, que esas camas estén monitorizadas y dispongan de ventiladores de calidad y personal suficiente y entrenado”, opina.

¿Pulsioxímetros para todos?

La relevancia que ha cobrado la medición de la saturación del oxígeno en la sangre ha hecho que se abra otro debate entre los expertos: ¿los pulsioxímetros deberían formar parte de nuestro botiquín? Las búsquedas en internet de este producto se han disparado desde finales de marzo. “El problema es que hay que saber interpretarlo”, opina Candelaria de Haro, “la lectura que hace el pulsioxímetro puede tener muchas interferencias y errores, no es tan fácil como ponerse un termómetro”.

Estos dispositivos funcionan a través de la emisión de luz y detectan la hemoglobina —que se encarga del transporte del oxígeno en la sangre— al pasar por el dedo, pero “la pigmentación, la luz ambiental, llevar esmalte de uñas o tener los dedos fríos pueden alterar la lectura, así que puedes tener valores anormalmente bajos y que no sean reales”.

“Hay que interpretarlo dentro de un contexto clínico”, coincide Olga Mediano. “En EEUU se ha recomendado, pero aquí tenemos atención sanitaria universal, tenemos teléfonos para covid-19 y podemos consultar si tenemos síntomas. Si no tienes acceso a un médico, es una herramienta que te puede alertar, pero si tienes acceso a un sistema sanitario como el español, debes estar en coordinación con el médico”, opina.

No obstante, “en casos determinados, el médico de Atención Primaria puede recomendar un pulsioxímetro, de manera que el paciente se mire y llame si algo va mal”. Al margen de esos casos puntuales, el uso de forma generalizada puede acarrear “problemas de angustia por parte del usuario, que no sabe interpretar los datos, y acabar en Urgencias sin que tenga nada”.

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