De un fallo menor a una colisión catastrófica: la historia del vuelo 8509 de Korean Air Cargo

Nuestra historia de hoy arranca el 22 de diciembre de 1999. Son las 15:05, hora local, cuando el vuelo 8509 de Korean Air Cargo, procedente del Aeropuerto Internacional de Taskent (Uzbekistán), toma tierra en el Aeropuerto de Londres-Stansted (Reino Unido). Se trata de una escala previa a un cambio de tripulación. Además, se procederá a recargar la aeronave que partirá de nuevo rumbo a su destino final: Milán-Malpensa (Italia).

La aeronave es un Boeing 747-200.

La tripulación saliente deja anotada una incidencia: el ADI (indicador de actitud) del comandante no funciona correctamente, por lo que se requiere al personal de manteniendo para que efectúe las reparaciones oportunas.

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El 'attitude director indicator' (ADI, por sus siglas en inglés), también llamado horizonte artificial, es uno de los instrumentos más importantes del 'cockpit' de una aeronave. Su función consiste en proporcionar al piloto una referencia inmediata de la posición del avión en alabeo y profundidad; es decir, si está inclinado lateralmente, con el morro arriba o abajo, o ambas cosas, con respecto al horizonte.

Tras efectuarse el relevo de tripulación, a los mandos del avión se encuentra el capitán Park Duk-kyu de 57 años y 13.490 horas de vuelo, 8.495 de ellas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial y copiloto Yoon Ki-sik, de 33 años y 1.406 horas de vuelo, aunque solo 195 en Boeing 747. Completan la tripulación el ingeniero de vuelo Park Hoon-kyu, de 38 años, y el mecánico de mantenimiento Kim Il-suk de 45 años.

Será el capitán quien esté a los mandos del aparato en tanto que el primer oficial monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones. El vuelo 8509 es un carguero, por lo que no viajan auxiliares de vuelo, ni pasajeros. Las únicas personas a bordo son sus cuatro tripulantes técnicos.

18:25

Tras un retraso de una hora, debido a que el ATC no había recibido el plan de vuelo, el vuelo 8509 es autorizado a abandonar la plataforma Alpha 6 y rodar hasta el punto de espera de la pista 23 desde donde efectuará el despegue. El capitán está tremendamente nervioso e irritado por esta circunstancia.

18:36

—ATC: KAL 8509, autorizado para despegar. Viento en superficie de 190º/18 nudos. Efectúe salida instrumental estándar. En Dover 6R continúe ascenso hasta 1,5 millas DME y luego gire a la izquierda en la radial 158 de entrada al VOR de Detling.
—​Capitán: ¡Por fin!

El capitán Duk-kyu pone la palanca de gases a plena potencia y comienza la maniobra de despegue. Todo transcurre con normalidad. Nadie a bordo puede siquiera imaginar que algo espantoso está a punto de ocurrir.

—​Copiloto: 80 nudos... V1... Rotate...

El Boeing asciende con normalidad: 300 pies... 500..., pero, al llegar a 900, empieza a sonar la alarma del comparador del ADI. Esto significa que el instrumental del capitán y el del copiloto están mostrando lecturas contradictorias.

—Capitán: Esto es extraño...
—ATC: Vuelo, 8509, han superado los 1.400 pies. Contacten con London Control.
—Copiloto: Recibido, vuelo 8509.
—Capitán: Girando a la izquierda.

Pero, en el momento en que el capitán inicia el giro, la alarma del comparador vuelve a sonar. En esta ocasión, lo hará hasta nueve veces seguidas. Sin que los pilotos lo adviertan, el ángulo de alabeo de la aeronave es cada vez mayor. Sin embargo, según el ADI del capitán, todo es correcto. El aparato empieza a inclinarse más y más a la izquierda. El ángulo de alabeo es cada vez mayor: 30º... 50º...

—Bank Angle! Bank Angle!

El ángulo de alabeo es ya tal que el avión no es capaz de seguir volando con normalidad y empieza a perder sustentación. Están a punto de entrar en pérdida.

—STALL! STALL!

Finalmente, 60 segundos después del despegue, el vuelo 8509 cae a plomo y acaba estrellándose contra el suelo a una velocidad de casi 300 nudos (más de 500 km/h). La altitud máxima alcanzada ha sido de apenas 2.532 pies antes de empezar a descender con un ángulo de alabeo de 90º a la izquierda y un cabeceo de 40º hacia abajo. Llegados a este punto, los pilotos no tienen la más mínima posibilidad de salvar el avión. El impacto es de tal magnitud que la aeronave se desintegra, falleciendo instantáneamente sus cuatro ocupantes.

Qué ocurrió

La investigación, llevada a cabo por la AAIB (Air Accidents Investigation Branch), organismo que investiga los accidentes aéreos en el Reino Unido, determinó que la tripulación no respondió adecuadamente a los avisos del comparador durante el ascenso tras el despegue de Stansted.

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Recordemos que, tras la salida del avión desde su escala en el Aeropuerto Internacional de Taskent en el segmento de vuelo anterior, una de las unidades del sistema de navegación inercial (INS) había fallado parcialmente. Esta circunstancia provocó que este instrumento proporcionara datos erróneos al indicador de actitud (ADI u horizonte artificial) del capitán. El ADI del primer oficial y la copia de ADI de seguridad eran correctas, por lo que una alarma comparativa llamó la atención sobre la discrepancia.

El personal de mantenimiento de Londres no disponía del Manual de Aislamiento de Fallos correcto ni el repuesto para la sustitución de la INS. Uno de ellos identificó y reparó una conexión de enchufe dañado en la IDA. Cuando la IDA respondió correctamente a su botón 'test', pensaron que el problema se había corregido. Lo que desconocían es que con este botón solo se comprueba la IDA y no la INS.

"¿Por qué ambos ignoraron las alarmas al respecto que sonaron hasta en 13 ocasiones?"

El capitán, que era quien llevaba los controles, efectuó un excesivo alabeo a la izquierda que llevó a la aeronave a inclinarse casi 90°. En ningún momento hizo nada por tratar de corregirlo. Tampoco efectuó corrección alguna del ángulo de cabeceo, a todas luces también excesivo, y todo ello porque su ADI, que estaba defectuoso, le estuvo ofreciendo constantemente datos erróneos acerca de su inclinación real.

Sin embargo, el instrumental del primer oficial sí funcionaba correctamente. ¿Por qué Ki-sik, que tenía como misión monitorizar el vuelo y que tenía delante un indicador perfectamente funcional, no advirtió al capitán de que el ángulo de alabeo empezaba a tornarse crítico? ¿Y por qué ambos ignoraron las alarmas al respecto que sonaron hasta en 13 ocasiones?

Cuando los investigadores escucharon el registrador de voz de cabina o CVR (la coloquialmente denominada caja negra), descubrieron que el capitán se había mostrado muy autoritario con el primer oficial durante las operaciones predespegue. Este último, por su parte, se mostró durante el vuelo tan servil que en ningún momento se atrevió a contradecir a su capitán. Los investigadores hicieron una simulación de todo lo acontecido en el vuelo con un simulador y la conclusión a la que llegaron fue tajante: si el primer oficial hubiese tomado los controles, el accidente se podría haber evitado.

El ingeniero de vuelo fue consciente de la situación y le comunicó el problema al capitán. Sin embargo, el capitán no solo no respondió, sino que tampoco rectificó sus acciones.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Cada vez que tiene lugar una catástrofe aérea se lleva a cabo una exhaustiva investigación no solo para averiguar qué ha ocurrido y por qué, sino para también tomar medidas para que los hechos que lo han provocado no vuelvan a suceder.

A raíz del accidente del vuelo 8509, se instó a Korean Air a actualizar y mejorar sus programas de formación para dar cabida a la evolución de la gestión de los recursos de la tripulación (CRM) y a los avances del sector.

Korean Air también revisó sus procedimientos de apoyo al mantenimiento en destinos internacionales con el fin de desplegar un número suficiente de ingenieros propios a tiempo completo en la estación externa. La aerolínea también actualizó y mejoró sus procedimientos para garantizar que se dejara siempre en tierra una copia de las páginas pertinentes del registro técnico y de cualquier otro documento de certificación de tránsito en el punto de partida.

*Pedro Carvalho es divulgador aeronáutico, jurista y piloto privado. Es autor del libro 'Algo espantoso está a punto de ocurrir' (LGE libros), una obra donde se analizan 25 grandes accidentes e incidentes aéreos a lo largo de la historia. Cada miércoles analiza uno diferente en su cuenta de Twitter @PatoAviador.