Cómo se producen los brotes

De un concierto a la oficina: los espacios y trabajos que producen contagios masivos

Los casos documentados de 'supercontagiadores' no solo tienen que ver con características personales, también con espacios cerrados y actividades concretas que ayudan a diseminar el virus

Foto: Foto: EFE.
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Los supercontagiadores son una figura enigmática del coronavirus. Mientras que muchos pacientes no han transmitido a nadie la enfermedad, existen casos documentados en los que una sola persona ha sido capaz de contagiar a decenas. En Corea del Sur, el último brote importante surgió después de que un hombre visitara varias discotecas de Seúl, y en este mismo país, el comienzo de la epidemia estuvo marcado por el caso de la 'paciente 31', que habría diseminado el virus en un grupo religioso.

Aunque muchas incógnitas siguen abiertas, las evidencias comienzan a perfilar la explicación a este tipo de casos. Sin descartar que ciertas personas tengan un gran poder de propagación de la enfermedad —al menos, en un primer momento de mayor carga vírica—, el contexto social parece clave. Casi todos los contagios masivos que se han rastreado llevan a reuniones y eventos en entornos cerrados, con estrecho contacto interpersonal y, a veces, con actividades laborales o de ocio que implican la exhalación de muchas partículas, desde hablar en alto a gritar o cantar.

“No se puede decir categóricamente cuál es la razón, pero hay personas que, en unas condiciones concretas, han transmitido la enfermedad a mucha gente”, declara a Teknautas Ildefonso Hernández, epidemiólogo y catedrático de Salud Pública de la Universidad Miguel Hernández de Elche. “Aunque se barajan varias hipótesis, aún no se dan las condiciones para comprobarlas experimentalmente”.

Sin embargo, los científicos acumulan cada vez más indicios de cómo se produce la transmisión de SARS-CoV-2, y todo apunta a que gran parte de los contagios se deben a “brotes explosivos” en los que pocas personas propagan la enfermedad a muchas, mientras que la mayoría apenas la transmite. Aunque se ha hablado mucho del número reproductivo básico (R0), que mide el promedio de casos nuevos que genera un solo paciente, los epidemiólogos manejan también el índice K, que indica si los grupos tienen un papel importante en la diseminación.

“Mide la homogeneidad de la transmisión. Algunas enfermedades se diseminan por brotes que contagian a muchos, mientras que otras se transmiten por el conjunto de la población. Sus valores están entre 0 y 1. Si está más cerca de 0, es que poca gente transmite casi toda la enfermedad; mientras que si está cerca de 1, es que muchos individuos la difunden”, señala el experto.

Foto: EFE.
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Así, para la pandemia de gripe de 1918, se estima que este índice se aproximó mucho al 1 —casi todo el mundo se la transmitió a alguien—, mientras que en el caso de las epidemias SARS y MERS, se ha calculado en 0,16 y 0,25, respectivamente. Aún es demasiado pronto para saber cuál es el índice K del covid-19, porque requiere estudios observacionales y epidemiológicos muy amplios, pero se han hecho algunas estimaciones. Al principio, un estudio suizo calculó que podría ser algo superior al de los anteriores coronavirus, pero una estimación británica más reciente lo deja en un extremadamente bajo 0,1.

“No lo tenemos claro, pero todos los indicios apuntan a que no tiene un índice K alto, y eso significaría que los brotes supercontagiadores juegan un papel importante”, resume Hernández. “Puede que solo un 5 o un 10% de los infectados contagie al 90% de los siguientes nuevos casos. Todo esto son meras hipótesis, pero nos pueden ayudar a entender cómo se comporta la epidemia. Un índice K bajo es un problema en sociedades que tienden a reunirse mucho, como la nuestra, mientras que en sociedades más distantes, la probabilidad de que un supercontagiador disemine una enfermedad sería más baja y su control es más fácil”, asegura Hernández.

Carga viral y características personales

Saber qué elementos propician esos contagios masivos es mucho más complejo, pero los expertos se inclinan por pensar que se trata de una serie de coincidencias que mezclan los factores personales de un infectado y las circunstancias que le rodean. “Parece claro que si tienes más virus en tu garganta, siempre tienes más posibilidades de dispersarlos”, apunta Ignacio Rosell, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valladolid. Es lo que se conoce como carga viral, y todo indica que en el caso de SARS-CoV-2 “es mucho mayor que en la gripe o en otras enfermedades respiratorias”.

Sin embargo, no siempre es igual: “Hay una alta transmisibilidad en los dos primeros días antes de los síntomas, sería un periodo clave de mucho riesgo; mientras que superada la primera semana con síntomas, bajaría dicha tasa”. De hecho, este factor es tan importante que ha influido en los cambios de criterio sobre la mascarilla. “Se pensaba que los asintomáticos no transmitían, así que no tenía sentido que la llevase todo el mundo, pero cuando ha cambiado la evidencia, se ha visto su utilidad no como autoprotección, sino como medida solidaria para proteger a los demás”, apunta.

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Por lo tanto, hay una ventana relativamente corta de días en los que se produce la transmisión con mayor intensidad. Si coincide que en ese periodo un infectado tiene muchos contactos o acude a un evento masivo, podría propagar la enfermedad; mientras que si no es así, no lo hará. Esto puede explicar que diferentes enfermos diseminen mucho, poco o nada la enfermedad aunque tengan la misma carga viral.

Pero ¿cómo se produce esa transmisión? El virus viaja en pequeñas gotitas o aerosoles —gotas aún más pequeñas y volátiles que alcanzan distancias más grandes y se mantienen más tiempo en suspensión— que exhala una persona infectada por la nariz o por la boca. Por eso, otras características personales pueden ser decisivas, ya que “algunos tienen mayor capacidad de diseminación por su forma de hablar”.

Espacios de riesgo

Una vez que el virus sale de nuestro cuerpo, necesita un entorno favorable para permanecer activo hasta infectar a otra persona, y varios estudios demuestran que en algunos entornos cerrados podría mantenerse durante horas. De hecho, uno de los datos más relevantes es que apenas se han identificado casos de contagio masivos que hayan tenido lugar en espacios al aire libre. Una investigación realizada en China (publicada como ‘preprint’, así que no está revisada por otros expertos) localizó 318 episodios que habían provocado tres o más contagios en 120 ciudades y solo uno de ellos había ocurrido en un ambiente exterior. Los hogares, el transporte público, los espacios de entretenimiento o de compras fueron los ámbitos de contagio más relevantes.

Un grupo de investigación liderado por la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres se ha dedicado a documentar “los tipos de entornos interiores y exteriores donde se ha informado que se produce la transmisión del SARS-CoV-2” en todo el mundo, encontrando una gran variedad: iglesias, barcos, hospitales o residencias de ancianos. Si tienen algo en común, es su carácter de lugares cerrados. Uno de los más llamativos fue un dormitorio de trabajadores en Singapur donde se produjeron 797 infecciones.

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Y sobre entornos laborales propensos al contagio, han dado mucho más que hablar las industrias de la carne, desde Alemania a EEUU. Al parecer, estas fábricas podrían generar un ambiente muy propicio para la transmisión, no solo porque en el procesado de los productos participan muchos trabajadores que se sitúan muy cerca entre sí, sino porque lo hacen “en un ámbito frío que facilita la supervivencia del virus en el ambiente, ya que se ve comprometida a partir de los 30 grados”, apunta Rosell.

Actividades de riesgo

Y no solo se trata de que las instalaciones sean propicias, sino de lo que se hace en ellas. Si las gotitas o aerosoles que transportan el coronavirus se dispersan al estornudar, al toser o simplemente al hablar, es lógico pensar que determinadas actividades pueden contribuir aún más a su difusión. Un ejemplo bien documentado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU es el del coro de una iglesia de Mount Vernon, en el estado de Washington. El 10 de marzo, se reunió para cantar durante dos horas y media. Entre sus miembros —que también compartieron comida, bebida y charla— había una persona con covid-19, pero en ese momento pensaba que solo era un resfriado. Sin embargo, durante las siguientes semanas, enfermaron 53 de los 61 asistentes, tres fueron hospitalizados y dos murieron.

Probablemente, hablar en voz alta en una reunión de trabajo en la oficina o gritar en un evento deportivo sean acciones casi equivalentes a cantar y también contribuyan a exhalar de forma abundante las gotitas transportadoras del virus. Además, algunos entornos laborales con maquinaria industrial ruidosa pueden hacer que los empleados diseminen más virus en su intento por comunicarse: “Cuando tienes que hablar alto, fuerzas más la emisión de partículas”, afirma Rosell.

En ese sentido, algunos epidemiólogos no descartan que la costumbre de italianos y españoles de hablar alto y expresarse con vehemencia también tenga alguna influencia en la transmisión. En cualquier caso, sería un dato más dentro de un tipo de sociedad más comunitaria que las del norte de Europa. “Suecia, a pesar de que en mi opinión ha seguido una estrategia equivocada, es una sociedad más aislada y con menos interacción familiar entre generaciones”, señala el experto.

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Investigadores de varios centros de EEUU, Canadá, Australia e Italia han elaborado un trabajo que sintetiza toda esta información y que identifica cuatro características fundamentales de los “eventos de superdifusión”. Aunque también es un ‘preprint’ y, por lo tanto, hay que tomar las conclusiones con cautela, los científicos revisan decenas de publicaciones sobre este asunto para concluir que todo depende de: los factores biológicos (la carga viral en un momento dado), las relaciones sociales (contactos relacionados con el trabajo o el tiempo de ocio), las instalaciones que se frecuentan (también laborales y recreativas) y lo que llaman “escenarios oportunistas” (agrupaciones temporales de público en el transporte público, fiestas o discotecas; que resultan más peligrosas si incluyen actividades como cantar o hablar en voz alta con frecuencia).

Un artículo publicado en ‘Science’ considera que este modelo, que explica la expansión de la enfermedad a base de eventos puntuales que provocan contagios masivos, resuelve muchas de las incógnitas que hay sobre el covid-19: por qué en muchos países como Francia se han localizado casos tempranos que no tuvieron mayor repercusión en su momento, por qué la epidemia tardó en salir de China y por qué parece necesario que el virus entre en un país por varias vías para que se consoliden los contagios locales.

Implicaciones para el rastreo de contactos

No obstante, más que en explicar el pasado inmediato, los expertos centran sus prioridades en planificar el futuro. Si el factor de los individuos y eventos concretos que provocan grandes contagios realmente tiene mucho peso en la propagación de la enfermedad, cabe esperar que las medidas de distanciamiento social sean muy efectivas de cara a la desescalada. “Si se confirma, sería más fácil parar la infección, pero habría que mantener las limitaciones de reunión”, señala el catedrático de la Universidad Miguel Hernández.

Con todos los indicios sobre cómo se producen los contagios masivos, es fácil imaginar el prototipo de evento que tardaremos en volver a ver: un concierto en el que cientos o miles de asistentes canten y griten sin mascarillas, y que se celebre en un espacio cerrado. “De las últimas cosas que se abrirán de acuerdo con nuestro sistema de fases, van a ser los conciertos o el fútbol: es mucha gente concentrada y gritando”, confirma Rosell.

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Según este especialista, que asesora a la Junta de Castilla y León, en el proceso de rastreo de contactos “se podrían tener en cuenta” los espacios y actividades en los que ha estado presente un paciente que ha dado positivo para darles prioridad o activar ciertas búsquedas. “La primera clave son los convivientes, pero luego intentas ir más atrás, preguntas por las circunstancias personales más llamativas”, explica.

Sin embargo, en la actualidad, con medidas como la obligatoriedad de las mascarillas en los espacios públicos cerrados e incluso en los abiertos si no se pueden mantener distancias, y con la prohibición de reuniones masivas, “no sería lógico” que se produzcan actos sociales que provoquen contagios masivos. “Esperamos tener todo suficientemente controlado como para que más adelante, cuando haya fases con mayor interacción social, ya no puedan ocurrir”, señala.

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