La pesadilla de los asintomáticos: más tiempo con el virus, menos inmunidad y secuelas

La existencia de personas con coronavirus que no desarrollan síntomas trae de cabeza a los investigadores. Probablemente, los asintomáticos han sido decisivos para la rápida propagación del SARS-CoV-2 en todo el mundo, pero todavía no se conoce por qué superan la infección sin enterarse mientras que para otros resulta letal. Ahora, un trabajo publicado en 'Nature Medicine' ofrece información inédita sobre sus características clínicas e inmunológicas, pero, sin embargo, estos nuevos datos desconciertan a los inmunólogos, que piden prudencia a la hora de sacar conclusiones.

El estudio recoge los datos de 37 personas asintomáticas pero diagnosticadas por PCR en China, con edades muy variadas, a las que se les realizó un seguimiento que duró hasta el 10 de abril y señala puntos muy interesantes como que quienes han portado el virus sin síntomas desarrollan una respuesta inmune más débil a pesar de que conviven con el patógeno más tiempo y, además, en algunos casos tienen daños en el pulmón. En promedio, tardaron en eliminar el virus 19 días, mientras que otro grupo de pacientes que había desarrollado la sintomatología habitual —enfermedad respiratoria de leve a grave con fiebre, tos y dificultad para respirar— solo convivió con el virus 14 jornadas.

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Rubén Rodríguez

Los niveles de anticuerpos IgG, que se generan de forma específica como respuesta adaptativa al virus, fueron más bajos en el grupo de asintomáticos durante la fase aguda de la infección y disminuyeron en los dos o tres meses posteriores. Además, sus anticuerpos neutralizantes descendieron más de 80% en ocho semanas, mientras que en los pacientes con síntomas habían bajado poco más de un 60%. En el grupo asintomático también eran menores los niveles de citoquinas, proteínas que coordinan la respuesta del sistema inmunitario. Todos estos datos indican que los participantes del estudio que no desarrollaron síntomas han podido tener una respuesta inmune más débil, según los autores.

Consecuencias

Si todos estos datos se confirmasen, estaríamos ante una mala noticia. A lo largo de esta pandemia más de uno ha pensado que lo mejor es superar la enfermedad de forma asintomática, sin enterarse, pero quedando inmunizado: un test serológico confirmaría que tiene anticuerpos contra el virus y casi le daría una carta de libertad para volver a relacionarse como antes.

Sin embargo, este estudio indica que "podríamos dar positivo por presencia de anticuerpos en un momento dado, pero eso no querría decir que dos o tres meses después los mantuviéramos", explica a Teknautas Ismael Mingarro, catedrático de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Valencia. Incluso podría ser preocupante de cara a la protección que pudiera proporcionar una futura vacuna.

Los propios autores explican que una de las consecuencias de su trabajo es que los llamados "pasaportes de inmunidad" que se han planteado como una forma de dar libertad de movimientos a las personas que han superado la enfermedad y que, en teoría, deberían estar inmunizadas, supondrían un riesgo y tendrían poco sentido. Por eso, consideran que es necesario seguir incidiendo en las medidas de salud pública y en la realización de pruebas.

De hecho, dadas las conclusiones del estudio, las personas asintomáticas "tienen una respuesta inmune más débil", recuerda el experto, y esto plantea la gran duda: ¿estarían protegidos ante una nueva infección? "Yo diría que no lo están", señala Mingarro. No obstante, "esto solo son indicios, el problema es que no ha pasado suficiente tiempo, tenemos que saber qué ocurre seis meses o un año después pero eso no es posible porque el estudio solo llega hasta abril".

Según África González, catedrática de Inmunología de la Universidad de Vigo, "los asintomáticos pueden tener buena respuesta innata y no desarrollar mucha respuesta especifica de anticuerpos". En el caso de otros coronavirus, los del catarro común, "a las 12 semanas ya bajan mucho los anticuerpos". Y sobre este nuevo coronavirus, anteriormente, "ya se había descrito que los pacientes graves tenían más anticuerpos", pero "también sería importante conocer cómo es su inmunidad celular", es decir, si además de anticuerpos se generan células T específicas que respondan al virus a largo plazo, algo que no recoge el estudio.

Las dudas de los expertos

Además, los especialistas cogen con pinzas esta investigación por muchos más motivos, por ejemplo: el número de casos estudiado es demasiado bajo como para sacar conclusiones contundentes; los autores no detallan cuál es la carga viral de los asintomáticos, lo que podría influir en los resultados de su respuesta inmune; uno de los métodos de medición de anticuerpos que emplean es bastante desconocido; y algunos de los datos no acaban de cuadrar bien desde el punto de vista de la inmunología y de lo que se sabe hasta ahora del coronavirus.

"Es un trabajo publicado en 'Nature Medicine' y eso siempre es un marchamo de calidad y, en este caso, es muy relevante porque estudia a los asintomáticos, que nos preocupan mucho, pero tenemos que ir con cuidado", comenta Marcos López Hoyos, jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) y presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI). Este experto recuerda que otras grandes revistas científicas han metido la pata en esta crisis (especialmente 'The Lancet' con respecto a la hidroxicloroquina).

Su principal objeción es que desde el punto de vista inmunológico cuesta entender que un periodo más prolongado de convivencia con el virus genere menos respuesta inmune. "Por lo que sabemos hasta ahora, los niveles más altos de anticuerpos se asocian a formas más graves de la enfermedad. Este artículo nos dice que los asintomáticos, que se supone que sufren la forma más leve, también tienen anticuerpos, pero a títulos más bajos y que además desaparecen antes. Sería una respuesta más leve, pero el hecho de que tengan una carga viral que dura más tiempo es difícil de encajar", explica.

El hecho de que la muestra sea muy pequeña provoca una variabilidad en los datos que podría explicar esa paradoja e invalidar la idea de que el virus perviva más en los asintomáticos, según el catedrático de la Universidad de Valencia. "Sale una media de 19 días pero cuando vas al detalle de los datos hay algún asintomático que da positivo durante seis días y otro que llega a 45. Entre los que tienen la enfermedad la ventana es más estrecha, entre los 9 y los 22 días", apunta.

Además, encontrar pacientes asintomáticos y que permanezcan en esta condición no debía ser tarea fácil y menos en el periodo de este estudio, así que "los casos están elegidos dentro de un subgrupo de gente que había tenido un contacto muy directo con otros pacientes", explica Mingarro. En realidad, en la población general el porcentaje de asintomáticos puede ser muy grande y, no haber elegido a los participantes de una forma totalmente aleatoria para una investigación de este tipo, podría distorsionar los resultados.

Lo que falta por saber

De hecho, hay cálculos que estiman que hasta cerca de un 50% de las personas que se contagian serían asintomáticas, aunque ese porcentaje podría ser distinto según las zonas geográficas. La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) provocó cierta confusión hace unos días al afirmar que los casos asintomáticos no tenían mucha relevancia en la transmisión porque no suponían un gran porcentaje y porque había dudas sobre si provocaban contagios, pero después tuvo que rectificar.

En efecto, hay muchos indicios de que provocan contagios y de que esto ha tenido un papel central en la rápida diseminación de la pandemia, pero se desconocen los detalles. Si el periodo en el que una persona sin síntomas convive con el virus es incluso mayor que si los tuviera, como sugiere esta investigación, ¿contagian durante toda esa ventana temporal o solo unos días? ¿Son tan contagiosos como una persona con síntomas?

Otra de las incógnitas, ya planteada anteriormente pero que vuelve a poner sobre la mesa la publicación de 'Nature Medicine', son los daños ocultos en personas que no notan ningún tipo de afección. "No queda claro cómo gente asintomática tiene problemas pulmonares tan serios, llama mucho la atención", asegura África González.

Aunque resulta extraño, "hemos visto personas asintomáticas en las que, cuando daban positivo por PCR y les hacíamos una placa, encontrábamos lesiones, pero sigue siendo muy llamativo", reconoce López Hoyos. En muchas ocasiones, "en la radiografía no veías imágenes claras pero las encontrabas a través del escáner".