La historia del vuelo 200 de Garuda Indonesia: ¿qué lleva a un piloto a comportarse así?

Nuestra historia de hoy tiene lugar a primera hora de la mañana del 7 de marzo de 2007. Faltan unos minutos para las seis de la mañana, hora local, en el Aeropuerto Internacional de Yakarta, capital de Indonesia, y el vuelo 200 de Garuda Indonesia ya se prepara para partir rumbo al Aeropuerto Adisutjipto, en Yogyakarta. Será un vuelo doméstico de poco más de 400 kilómetros y en torno a una hora de duración.

El aparato, de matrícula PK-GZC, es un Boeing 737-400 ensamblado en 1992. Cuenta, pues, con 15 años de antigüedad y 35.207 horas de vuelo distribuidas a lo largo de 37.360 ciclos de despegue/aterrizaje. Está equipado con dos motores CFM56-3C1.

Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Muhammad Marwoto Komar, de 44 años. Komar es un piloto veterano y altamente experimentado. Lleva más de veinte años volando con Garuda Indonesia y acumula 13.421 horas de vuelo, 3.703 de ellas en el Boeing 737. Le acompaña el primer oficial y copiloto Gagam Saman Rohmana, de 30 años y 1.528 horas de vuelo, 1.353 de ellas en este tipo de avión.

Será el capitán quien llevará los controles en este salto, en tanto que el primer oficial monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones.

Completan la tripulación 5 auxiliares de vuelo. Hay, además, 133 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 140.

06:00 horas

Tras completar sin incidentes los procedimientos de puesta en marcha y rodaje, el vuelo 200 es autorizado a despegar por la pista asignada.

- Copiloto: 80 nudos... V1...Rotate...

06:42 horas

Tras un vuelo sin incidentes, los pilotos empiezan a preparar la aproximación a Yogyakarta. Durante el breafing previo, el capitán Komar informa a su primer oficial de que llevarán a cabo una aproximación instrumental de tipo ILS a la pista 9. La velocidad objetivo es de 141 nudos (261 km/h), los flaps estarán extendidos a 40 grados y la altitud de decisión será de 587 pies. Doce minutos después, Control de Tráfico Aéreo (ATC) autorizará la aproximación.

06:54 horas

- ATC: Garuda 200, autorizado para aproximación visual a pista 9

Sin embargo, lo que el capitán Komar y su copiloto tienen preparada no es una aproximación visual, sino una instrumental. Las diferencias son significativas. Una aproximación ILS (siglas de Instrument Landing System) es un tipo de aproximación por instrumentos que utiliza dos sistemas de radiofrecuencia principales para guiar al avión hasta la pista de aterrizaje de manera segura, especialmente bajo condiciones de baja visibilidad. Estos dos sistemas son el localizador (LOC) que proporciona guía lateral, es decir, ayuda al piloto a mantener el avión alineado con el centro de la pista y la senda de planeo (GS o Glide Slope) que proporciona guía vertical, indicando la trayectoria de descenso ideal para alcanzar el umbral de la pista en el ángulo correcto.

¿Cómo funciona? El avión, equipado con sistemas de navegación adecuados, recibe señales desde tierra. Estas señales ayudan a determinar la posición del avión en relación con la pista y a ajustar el curso y la altitud de manera precisa.

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La aproximación ILS es categorizada en tres tipos según la mínima visibilidad requerida, siendo CAT I, CAT II y CAT III, que varían desde una necesidad de visibilidad relativamente moderada (CAT I y II) hasta casi ninguna visibilidad (CAT III).

Hay que decir que existen otros tipos de aproximación por instrumentos, además de la ILS, como las NDB (non-directional beacon) y las VOR (VHF Omnidirectional Range). Tanto las aproximaciones VOR como NDB son llamadas aproximaciones de no precisión, en tanto que la ILS es llamada aproximación de precisión. Hay otros tipos, como la RNAV SID y STAR), pero entrar en detalle en ellas se escaparía del propósito de este artículo.

Es importante destacar que, si bien para realizar una aproximación ILS de categoría I no hace falta más que tener en vigor la habilitación de vuelo instrumental, para llevar a cabo las de categoría II o III, la tripulación necesita un entrenamiento específico teórico y en simulador. Además, tanto el avión como el aeropuerto han de estar también certificados y calificados para este tipo de aproximaciones. En concreto, el aeropuerto tiene que tener en vigor los Low Visibility Procedures (LVP) para, entre otras cosas, salvaguardar las áreas sensibles y evitar interferencias en las señales del localizador y senda.

Por su parte, la aproximación visual es algo mucho más simple, pues se basa principalmente en la habilidad del piloto para ver la pista y guiarse hacia ella siguiendo puntos de referencia visual, como luces de pista, edificios cercanos y características geográficas (montes o ríos cercanos) para guiar el avión. Este tipo de aproximación es muy útil en aeropuertos donde el sistema ILS no está disponible o en condiciones donde los instrumentos no son necesarios.

"Están a unos 18 kilómetros y medio del aeropuerto, pero hay un problema: vuelan demasiado alto"

La elección entre una aproximación ILS y una visual depende de varios factores como las condiciones meteorológicas, la infraestructura del aeropuerto y las regulaciones de tráfico aéreo, ajustándose siempre para maximizar la seguridad y eficiencia del vuelo.

06:55 horas

Son las 6:55 hora local. Los pilotos inician la aproximación. Están a unas 10 millas náuticas del aeropuerto (unos 18 kilómetros y medio), pero hay un problema: vuelan demasiado alto. Están 1.427 pies por encima de donde deberían estar. Además, la velocidad aerodinámica es demasiado elevada: 250 nudos (más de 460 km/h). Para tratar de corregir esta anómala situación, el capitán Komar empuja bruscamente los controles hacia adelante. Eso les hará descender rápidamente. Sin embargo, tendrá un grave efecto secundario no deseado: aumentará aún más la ya de por sí elevada velocidad. Empiezan a sonar varias alarmas.

- OVERSPEED! OVERSPEED!

Como la aeronave está alcanzando velocidades superiores a la velocidad de operación de los flaps, el copiloto decide no extender los mismos tal y como le había indicado el capitán. Esto es importante. Desplegar los flaps a una velocidad excesiva puede provocar graves daños a los mismos o incluso romperlos. Continúa sonando la alarma de alta velocidad.

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- OVERSPEED! OVERSPEED!

Pero los pilotos no parecen ser conscientes de la situación. La velocidad ha seguido aumentando. Ahora vuelan a 283 nudos (más de 500 km/h). Esta velocidad es adecuada cuando la aeronave se encuentra a altitud de crucero, pero no durante una aproximación. Las alarmas continúan inundando la cabina machacona y repetitivamente.

- OVERSPEED! OVERSPEED!

06:56 horas

Están ya en torno a 5.000 pies y descendiendo. El capitán Komar se pone a cantar en voz baja y, ocasionalmente, a intercambiar comentarios irrelevantes con el primer oficial Rohmana, violando así la regla de cabina estéril que prohíbe conversaciones no pertinentes a bajas altitudes. En concreto, por debajo de los 10.000 pies, así como durante las operaciones en tierra, los pilotos tienen prohibido hablar de todo aquello que no esté relacionado con las operaciones y/o la seguridad del vuelo. Las condiciones meteorológicas son muy buenas, lo que les permite ver muy pronto la pista. Proceden a informar al controlador de aproximación que ya tiene contacto visual con el aeródromo y reciben autorización para descender a 2.500 pies.

Aún así, siguen por encima de la senda de planeo y Komar está cada vez más preocupado de no poder alcanzarla a tiempo, por lo que intensifica aún más el descenso. Cuando el aparato desciende por debajo de 3.400 pies sobre el suelo, vuelan nada más y nada menos que a 293 nudos (543 km/h). El primer oficial empieza aquí a mostrar cierta intraquilidad.

- Copiloto: ¿Frustramos (la aproximación), señor?

06:57 horas

El capitán Komar acciona la palanca de bajar el tren de aterrizaje. Desplegar el tren contribuye a reducir algo la velocidad. Aún así, al llegar a 2.500 pies, vuelan a casi 100 nudos más de la velocidad objetivo, pero por su cabeza no pasa siquiera la idea de cancelar la aproximación.

- Capitán: Comprueba la velocidad. Flaps a 15 grados

Para poder poner los flaps a 5 grados, es necesario que el Boeing 737 descienda por debajo de los 205 nudos. Consciente de que vuelan a una velocidad muy superior, el capitán toma la decisión de ajustarlos a sólo 5 grados. Sabe que, a esa velocidad, hacerlo a 30 o 40 grados, que es lo que requeriría la maniobra de aproximación, podría dañarlos severamente. Trata, de esta manera, de “frenar” el avión.

"La tasa de descenso es preocupantemente alta, vuelan a una velocidad muy superior a la objetiva y ni siquiera están en la senda de planeo"

La aeronave está descendiendo a una tasa de 3.460 pies por minuto, más de tres veces la velocidad máxima de descenso recomendada en una aproximación y más que suficiente para destruir el avión al aterrizar. El Sistema de alerta de proximidad al suelo (EGPWS) detecta un ritmo de descenso peligroso, comenzando a emitir una serie de advertencias.

- TERRAIN! TERRAIN! SINK RATE! SINK RATE! TOO LOW, TERRAIN! PULL UP!

06:58 horas

El vuelo 200 está ya a mil pies del suelo. Llegados a este punto, la aproximación debería estar ya estabilizada. Para que una aproximación se considere estabilizada, la aeronave ha de estar correctamente configurada para el aterrizaje y no tener desvíos significativos en su trayectoria. Tampoco puede presentar un desvío significativo en cuanto a tasa de descenso, velocidad o empuje. Como hemos visto, en el caso del vuelo 200, está todo mal. La tasa de descenso es preocupantemente alta, vuelan a una velocidad muy superior a la objetiva y ni siquiera están en la senda de planeo, sino muy por encima. Lo correcto en estos casos es ejecutar un go around, es decir, cancelar la aproximación, volver a elevar el avión, dar la vuelta y preparar un nuevo aterrizaje.

- Capitán: Oh, oh... hay algo que no va bien...
- Copiloto: Capitán, go-around! Por favor, go-around!

El primer oficial está muy preocupado por el cariz que están tomando los acontecimientos. Sin embargo, el capitán continúa sin ser consciente de la situación. Algo espantoso está a punto de ocurrir.

- Capitán: Flaps 15, por favor. Checklist preaterrizaje completa.

El Boeing 737 sobrevuela el umbral de la pista al doble de altura sobre la misma que tendría en una aproximación normal. Si bien este tipo de avión suele aterrizar a una velocidad comprendida entre los 240 y los 270 km/h, éste lo hace a casi 430 km/h, a 232 nudos. La aeronave toma tierra, con una fuerza de 2g, a casi un kilómetro del punto donde debería haberlo hecho. Pega un bote y vuelve al aire. El capitán trata de hundir el morro para hacerlo tomar tierra, pero la aeronave lleva tanta fuerza que vuelve a botar. El tercer intento es el definitivo, pero el aparato continúa llevando tal velocidad (221 nudos, 409 km/h) que el tren delantero colapsa. La aeronave empieza a deslizarse por la pista lanzando chispas a gran velocidad, incapaz de detenerse a pesar de los intentos de Komar de pisar los frenos y activar los inversores de empuje. Finalmente, acaba atravesando la zona de seguridad ubicada al final de la pista a más de 200 km/h, cruzando una carretera e impactando contra un terraplén antes de detenerse en un arrozal a 252 metros del umbral de la pista 27 (extremo de salida de la pista 09).

El 737 queda completamente destruido por las fuerzas dinámicas del impacto y el intenso incendio posterior al mismo. Fallecen 21 de las 140 personas que había a bordo, 20 pasajeros y una auxiliar de vuelo. Otras 112 personas resultan heridas, 12 de ellas de gravedad. Este balance podía haber sido menos trágico si los bomberos, que llegaron rápidamente al lugar del siniestro, hubieran podido acercar más sus camiones al avión en llamas. Varias zanjas y vallas que rodeaban el arrozal, impidieron que los cañones de agua pudieron alcanzar los restos del avión.

Qué ocurrió

La investigación, llevada a cabo por la National Transportation Safety Committee (NTSC por sus siglas en inglés), organismo que investiga los accidentes de transporte en Indonesia, determinó que la causa principal del accidente del vuelo 200 fue que el capitán, piloto que iba a los controles, dirigió la aeronave a una velocidad excesivamente alta y llevó a cabo la aproximación estableciendo un descenso significativamente más pronunciado de lo que dictan los procedimientos de Boeing.

Según declararon los propios investigadores a los medios de comunicación, jamás habían visto una conducta tan irresponsable en una cabina de mando y fueron tremendamente críticos con las acciones del capitán. Está claro --continúa el informe-- que (el capitán Komar) debió cancelar la aproximación y ejecutar un go-around ante la gran cantidad de alarmas de exceso de velocidad (overspeed) y del EGPWS que llegó a sonar hasta en 15 ocasiones, al no cumplirse los criterios de aproximación estabilizada. "Es inconcebible que un piloto, y más un piloto de la experiencia del capitán Komar, pueda llegar a ignorar la alarma del EGPWS, una de las alertas más críticas con las que un tripulante se puede encontrar", continúa el informe.

Se da la circunstancia, además, de que su primer oficial le pidió, sin éxito, que frustrara hasta en dos ocasiones. Sin embargo, abrumado por las circunstancias y por su poca experiencia en comparación a la que tenía su capitán, no tomó los controles y ejecutó el go-aroud él mismo, tal y como determinan los manuales de operaciones de la aerolínea. Y es que la investigación reveló, además, que Garuda no impartió formación en simulador a sus tripulaciones de vuelo de Boeing 737 sobre las acciones vitales y las respuestas requeridas a las alertas y avisos del GPWS y el EGPWS, tales como TOO LOW TERRAIN y WHOOP, WHOOP, PULL UP. Esta falta de formación, unida a una situación de temor reverencial, pudo provocar que el copiloto no se atreviera a tomar los mandos cuando debió hacerlo.

Tampoco debemos olvidar el hecho de que Control de Tráfico Aéreo (ATC) del Aeropuerto de Yogyakarta autorizó a la aeronave a realizar una aproximación visual por la pista 9. Sin embargo, el capitán continuó con la aproximación ILS sin informar a los controladores.

Concluye el informe con que "la comunicación y coordinación de la tripulación de vuelo fue menos que efectiva después de que la aeronave sobrepasara los 2.336 pies en descenso, lo que provocó que la seguridad del vuelo se viera comprometida".

Pero la gran pregunta es qué lleva a un piloto a comportarse de esta manera tan irresponsable. Y lo que descubrieron a continuación les dejaría de piedra. Garuda Indonesia había introducido una política por la cual los pilotos serían recompensados ​​por usar menos combustible. Conclusión: estábamos ante una cultura empresarial en la que el ahorro de costes se consideraba más importante que la seguridad.

Por si todo ello fuera poco, la investigación reveló también que los capitanes de Garuda no eran demasiado propensos al trabajo en equipo y habitualmente ignoraban a sus primeros oficiales; además, la conciencia situacional y la toma de decisiones eran extremadamente débiles y llevar a cabo aproximaciones desestabilizadas era la norma y no la excepción.

Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Cada vez que tiene lugar una catástrofe aérea se lleva a cabo una exhaustiva investigación no solo para averiguar qué ha ocurrido y por qué, sino para también tomar medidas para que los hechos que lo han provocado no vuelvan a suceder.

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Tras la tragedia del vuelo 200, la NTSC emitió una larga lista de recomendaciones, entre ellas que Garuda reconsidere su programa de incentivos de combustible; que se evalúe la capacidad de todos los pilotos indonesios para responder a las advertencias del EGPWS; que las líneas aéreas indonesias utilicen los módulos de formación de la Flight Safety Foundation sobre accidentes de aproximación/aterrizaje y vuelo controlado contra el terreno; que la DGCA (autoridad aérea de Indonesia) intensifique sus inspecciones de las aerolíneas indonesias para asegurarse de que éstas cumplen con la normativa; que el aeropuerto de Yogyakarta amplíe las áreas de pista invadidas para cumplir con los mínimos especificados por la OACI; que los aeropuertos indonesios garanticen que sus equipos de extinción de incendios cumplan con los requisitos mínimos, tengan planes para accidentes que ocurran fuera del perímetro del aeropuerto y establezcan cadenas de mando claramente definidas; así como que la DGCA garantice que los aeropuertos cercanos al agua o pantanos tengan los tipos adecuados de equipos de rescate.

Pero era una situación en la que llovía sobre mojado, pues no era la primera vez que Garuda Indonesia se vio involucrada en un accidente grave. Entre 1975 y 2007, Garuda había sufrido nada menos que otros siete accidentes mortales que provocaron un total de 374 víctimas mortales, incluido un accidente de 1997 en el que murieron 234 personas. La aerolínea también sufrió constantes incidentes y cuasi accidentes, como salidas de pistas y colapsos del tren de aterrizaje. Entre las compañías aéreas de bandera del mundo, Garuda Indonesia era considerada una de las peores en términos de seguridad.

Además, Garuda no era la única. La tasa de accidentes mortales por millón de despegues en Indonesia era quince veces mayor que la media mundial. Eso provocó que, en 2007, las autoridades de la Unión Europea prohibieran a todas las aerolíneas indonesias, incluida Garuda, volar en Europa. No eran de fiar. Y si bien, a día de hoy, la seguridad aérea de Indonesia ha mejorado, queda aún mucho por hacer.