"Los errores más graves se producen por cabezonería"

Sólo en Estados Unidos, los cirujanos se equivocan cada día de persona o de zona a operar cuarenta veces. Se trata de errores técnicos de consecuencias fatales que, según el sociólogo francés Christian Morel, son “absurdos” y evitables. Fallos humanos que nos acompañan cuando entramos en el juzgado, en el médico, cuando nos montamos en un avión o cuando vamos a un parque de atracciones. En su último ensayo Les Décisions absurdes II (Galimard), Morel analiza una serie de accidentes en los que ha encontrado unas causas comunes a todos ellos: la rigidez de las dinámicas de grupo, la falta de comunicación entre los miembros que lo componen, la anulación de la crítica interna por las jerarquías o la excesiva burocratización que acaba automatizando los procesos y, por ende, los errores.

Esto es lo que ocurre, como apunta el sociólogo a El Confidencial, “en la mayor parte de los accidentes marítimos, que se producen porque los dos barcos hacen la misma maniobra para evitar la colisión. Nadie cambia el rumbo por cabezanería. Asimismo, la catástrofe del transbordador espacial Challenger ocurrió porque los ingenieros se obstinaron en sellar los cohetes de refuerzo con una técnica que era a todas luces defectuosa”. Unas decisiones tozudas que llevan habitualmente a la catástrofe y que suponen un desafío para todo tipo de organizaciones.

“El grupo nos hace estúpidos”

La cuestión que más preocupa a Morel es que “cuando se toman decisiones de forma individual prima lo racional, mientras que cuando se toman de forma colectiva en una organización o grupo de personas chocamos una y otra vez contra el mismo muro y, lo que es peor, de forma totalmente consciente”. Esto fue lo que les ocurrió en enero de 2007 a un grupo de seis esquiadores que fueron víctimas de una avalancha en el macizo francés de Arves, como Morel relata en su libro: “Cuatro de ellos eran expertos en avalanchas, pero cuando llegaron al borde de una colina con un alto riesgo de sufrir un desprendimiento el guía del grupo propuso continuar. La avalancha era más que previsible, pero los esquiadores continuaron la ruta y el manto de nieve cedió bajo sus pies”. Las soluciones no son fáciles de adoptar, pero existen 'metarreglas de la fiabilidad' que pueden utilizarse

Como apunta el sociólogo, los errores absurdos no se cometen por un impulso súbito e irracional, sino “por un encadenamiento de soluciones inadecuadas a un problema que, en un principio, sería fácil de resolver”. En realidad, continúa Morel, “son graves errores colectivos cometidos por personas inteligentes y expertas en la materia que no están bajo los efectos del alcohol o de las drogas”.

La cuestión es que no se suele aprender de los errores, y lo que es peor, cuando se cometen desde la cúspide de una organización o empresa nadie suele atreverse a cuestionarlos o corregirlos. “Sabemos que existen grandes errores judiciales, pero no son tenidos en cuenta para mejorar el proceso judicial”, se lamenta Morel. Esto mismo, dice, “también ocurre en una empresa o en una mesa de operaciones porque si los subordinados no dan cuenta del problema, inevitablemente se seguirá repitiendo”.

La democratización de las organizaciones

Esta incapacidad para sacar conclusiones de los errores o de los ‘semierrores’ se producen, según indica el sociólogo, debido a los procesos demasiado autoritarios, al miedo a ser sancionados por incurrir en algún fallo y a la falta de mecanismos para aprender de las experiencias, lo que en su conjunto acaba cerrando la puerta a la circulación de la información”.

Las soluciones a estas rutinas organizativas existen, pero Morel reconoce que no son fáciles de adoptar. Se trata de las ‘metarreglas de la fiabilidad’. “No consisten en recetas cerradas, sino en procesos que constituyen una cultura de la fiabilidad, como la interacción continua entre los miembros de la organización; el debate crítico; la eliminación de las sanciones o castigos cuando se comenten errores no intencionados; la transparencia; la búsqueda del consenso; compartir las experiencias y potenciar las relaciones humanas”. En definitiva, se trata de democratizar las organizaciones y, con ella la toma de decisiones. Los procesos que permiten evitar los errores son los mismos para la medicina, la justicia o las empresas

Las compañías aéreas, explica el sociólogo, “han democratizado poco a poco las cabinas de vuelo dándole más poder de intervención al resto de la tripulación porque se dieron cuenta de que había más accidentes cuando el comandante daba todas las órdenes que cuando también intervenía el resto del equipo. Al piloto suplente le cuesta mucho decirle al comandante que se está confundiendo, pero no al revés. Por eso, en situaciones de peligro, ya no toma los mandos el comandante. Mi conclusión es que estas prácticas de las tripulaciones de avión pueden ser aplicables a los comités de dirección”.