Horcajo de los Montes, el pueblo manchego que nos enseña cómo combatir al covid-19

Todo empezó el pasado día 1 de marzo cuando, por primera vez, en Horcajo de los Montes, pueblo ganadero y cinegético de Ciudad Real pegado al Parque Nacional de Cabañeros, contabilizó el primer caso probable de covid-19.

Relata Javier Camarena, vicealcalde de la localidad y veterinario que "esta pesadilla empezó supuestamente después de un entierro al que asistieron personas de lugares muy diversos, especialmente de Madrid. Poco después empezaron los primeros síntomas y a partir de entonces comenzaron los contagios masivos en nuestra localidad".

El inicio del rastreo

Javier Rodríguez, el que es y ha sido médico diario de los 883 habitantes de Horcajo, relata: "El rastreo comenzó desde el momento que en los primeros diez días ya teníamos diez casos, dos confirmados con PCR que estaban ingresados en el hospital como covid-19 y ocho pacientes con clínica típica: neumonía bilateral, tos seca, dolor de cabeza, artromialgias generalizadas, algunos también con cuadro diarreico asociado... y por la casuística creciente tuve que realizar un registro donde anotaba los pacientes con PCR confirmada de covid-19, los que tenían síntomas típicos no confirmados con test, casos sospechosos —que tenía que volver a evaluar para ver si cambiaban su clínica a síntomas típicos o se descompensaban tanto que tenía que derivarlos al hospital— y los posibles contactos de cada caso para vigilar la aparición de síntomas en esos familiares".

Era "la única forma de intentar controlar a los pacientes que teníamos ingresados en el hospital, o los que tenía que atender en domicilio, o los que presentaban síntomas leves y se podían continuar con un seguimiento telefónico. Más tarde también me sirvió, porque los vecinos del pueblo llamaban denunciando que habían visto familiares de pacientes enfermos o a los mismos enfermos en el supermercado, en el banco, la farmacia o paseando por la calle y tenían miedo de contagiarse", explica Rodríguez.

"Ante esta situación tuve que comunicarlo a la Gerencia De Atención Integrada del Hospital General Universitario de Ciudad Real y a Sanidad informando del suceso, por suponer un peligro de salud pública. Así es como recibí la autorización de comunicar estos casos de pacientes y contactar con la Guardia Civil".

Pero más allá de la historia escrita, existe otra realidad que ha traspasado las fronteras: "En ningún momento el rastreo se realizó con la intención de realizar un estudio, sino con la finalidad de tener controlados los enfermos y realizar una asistencia lo más adecuada posible ante el número creciente de casos y haber un único equipo sanitario en el pueblo".

El trabajo llevado a cabo por Javier Rodriguez, Javier Camarena, Christian Gortázar, catedrático de la Universidad de Castilla-La Mancha que formó parte del Proyecto Antigone (Anticipating the Global Onset of Novel Epidemics) y actualmente, es jefe del grupo SaBio del IREC, junto con Isabel García Fernández de Mera, Francisco J. Rodriguez de los Ríos, José de la Fuente, Marta Pérez, Mercedes Domínguez, Inmaculada Moreno y Lucas Domínguez. Todo ellos demuestran cómo se descubrió la línea de tiempo del brote de covid-19 en una pequeña aldea rural y para ello utilizaron muestras de ARN (ácido ribonucleico) ambiental para identificar los puntos críticos de transmisión.

El ácido ribonucleico es un ácido nucleico formado por una cadena de ribonucleótidos. Está presente tanto en las células procariotas como en las eucariotas, y es el único material genético de ciertos virus, los virus ARN.

No obstante, es importante recalcar las palabras de uno de los coautores del estudio a El Confidencial. Las del doctor Lucas Domínguez, fundador del Centro de Vigilancia Sanitaria Veterinaria (VISAVET) de la Universidad Complutense, veterinario y académico de número de la Real Aacademia de Doctores de España: "Una vez que ha desaparecido la presión asistencial, no hay ninguna excusa, nunca la ha habido, para abordar la epidemia desde un punto de vista lógico y global".

Y apunta:

• Va a ser imposible en este momento contener completamente al virus… lo normal es que siga circulando, pero será fundamental proteger a los sectores vulnerables y de riesgo e identificar y aislar rápidamente a las personas infectadas y que excreten el virus.
• Un diagnóstico precoz de las personas infectadas (antes de ser sintomáticos o en los primeros estadios) tiene enormes ventajas. Mejora el pronóstico y disminuye la letalidad
• Es verdad que en un principio, las técnicas de diagnóstico eran escasas y de calidad no contrastada. El panorama ha cambiado y aunque seguimos sin comprenderlas por completo, resulta infinitamente mejor disponer de información aunque no sea perfecta que no tener nada
• En la gestión del problema hay que aplicar el principio de subsidiaridad. Organización y directrices centralizadas pero aplicadas de forma específica a cada entorno.

Agrega este experto que uno de "de los graves errores de gestión que se han cometido es mandar a los investigadores a casa. Y no es porque, como machaconamente se dice, tengan que hacer test de diagnóstico, pueden hacerlos, pero su labor más importante es investigar, desarrollar nuevos métodos de neutralizar el virus, criticar y tratar de mejorar lo que se hace".

Este trabajo, insiste, "es un gran ejemplo de lo que se tenía que haber hecho".

• Es un gran ejemplo de 'one health'. Trabajo conjunto de médicos, enfermeras, veterinarios, farmacéuticos…todos con un solo propósito
• Colaboración entre trabajo asistencial y centros de investigación humanos y animales.
• Abordar la enfermedad globalmente…circunstancia social, pacientes, virus y medio ambiente
• La nueva técnica que proponemos parece ser, a la espera de validarla, sensible, rápida y eficaz para identificar focos y controlar la diseminación del virus.

"Habría que completarlo con el resto de las herramientas disponibles en aras a evitar un futuro rebrote: sienta las bases de una posible vía de actuación futura, sencilla y perfectamente aplicable para detectar aislar y tratar los nuevos futuros casos en aras a disminuir la letalidad del virus, controlar su progresión y proteger a la población vulnerable"

El estudio detalla, por tanto, que "una forma de superar esta limitación es rastrear a las personas infectadas, probando contactos sintomáticos y asintomáticos para identificar nuevas personas infectadas e interrumpir la cadena de transmisión. Algunos modelos estiman que una estrategia combinada de prueba y rastreo reduciría la transmisión del SARS-CoV-2 de manera más efectiva que la prueba de masa o el aislamiento. Además, el rastreo de contactos será central para controlar las estrategias durante la reducción de distanciamiento social. Sin embargo, los modelos sugieren que las estrategias de rastreo de contactos requieren pruebas con resultados rápidos, demoras cortas en el rastreo y una cobertura de rastreo de casi el 100%".

Encuesta ENE-Covid

Los resultados preliminares de la encuesta ENE-COVID muestran una prevalencia media de anticuerpos del 5% en la población española, con valores algo más altos (alrededor del 11%) en las provincias más afectadas. Estos incluyen la ciudad de Madrid, y varias provincias rurales alrededor de la capital, incluida Ciudad Real. Esto implica, en primer lugar, que la población española aún está lejos de la inmunidad colectiva, lo que a su vez significa que la epidemia de se prolongará en el tiempo.

En segundo lugar, implica que hay muchos más casos de infección que los detectados por PCR y registrados oficialmente, y esto requiere urgentemente un mayor esfuerzo de diagnóstico. Por lo tanto, la búsqueda de contactos y los esfuerzos de prueba deben impulsarse con urgencia. Sin embargo, lamentablemente, las pruebas a menudo se limitan a casos sintomáticos graves, y el rastreo de contactos aún no está en su lugar en algunas regiones españolas, incluido el CLM. Hasta el 16 de mayo de 2020, la autoridad regional de salud de CLM aún estaba en el proceso de reclutar y capacitar a 400 trabajadores de la salud para el rastreo de contactos de casos conocidos de la enfermedad.

En este contexto, el ARN ambiental podría contribuir a mejorar el monitoreo de covid-19 en entornos sospechosos de contaminación, como centros comerciales, centros de salud, hogares de ancianos u hogares de personas que han pasado por él. Los ácidos nucleicos de patógenos se pueden muestrear en el medio ambiente para fines de detección y monitoreo. Presumimos que los ácidos nucleicos del SARS-CoV-2 serían detectables en sitios con circulación reciente de virus conocidos y que el muestreo ambiental de ARN podría contribuir a la detección temprana y el monitoreo posterior de la circulación del virus, identificando así los objetivos para el rastreo de contactos y las pruebas de Control eficiente de covid-19.

Solo en equipo

Este trabajo de equipo es un "gran ejemplo de lo que se tenía que haber hecho: enfermeras, médicos, veterinarios, biólogos y muchos otros profesionales trabajando juntos con un solo propósito. Además, hay colaboración entre trabajo asistencial y centros de investigación, tanto humanos como animales. Se aborda la enfermedad globalmente, considerando circunstancia social, pacientes, virus y medio ambiente. La nueva técnica que proponemos parece ser, a la espera de validarla, sensible, rápida y eficaz para identificar focos y controlar la diseminación del virus", insiste Lucas Dominguez.

Una vez que ha desaparecido la presión asistencial, "no hay ninguna excusa, nunca la ha habido, para abordar la epidemia desde un punto de vista lógico y global. Va a ser imposible en este momento contener completamente al virus. Lo normal es que siga circulando, pero será fundamental proteger a los sectores vulnerables y de riesgo e identificar y aislar rápidamente a las personas infectadas y que excreten el virus. Un diagnóstico precoz de las personas infectadas (antes de ser sintomáticos o en los primeros estadios) tiene enormes ventajas, pues mejora el pronóstico y disminuye la letalidad. Es verdad que, en un principio, los medios de diagnóstico eran escasos y de calidad no contrastada. Pero el panorama ha cambiado y es hora de aplicar todas las capacidades. Necesitamos organización y directrices centralizadas, pero aplicadas de forma específica a cada entorno", apostilla.

Uno de "los graves errores de gestión cometidos en la crisis covid-19 es haber mandado a los investigadores a casa. Y no porque, como machaconamente se dice, tengan que hacer test de diagnóstico. Pueden hacerlos, pero su labor más importante es investigar para desarrollar nuevos métodos, y para criticar y tratar de mejorar lo que se hace", recuerda.

"Los científicos somos especialmente sensibles a las necesidades de la sociedad, buscamos entender los problemas para encontrar soluciones, inventamos"

Christian Gortázar dirige el grupo de investigación SaBio (Sanidad y Biotecnología) en el IREC, un centro mixto de investigación de la Universidad de Castilla La Mancha y del CSIC con experiencia en enfermedades emergentes y como autor del estudio defiende: "Los científicos somos especialmente sensibles a las necesidades de la sociedad, buscamos entender los problemas para encontrar soluciones, inventamos. Y nos sentimos mal cuando no se nos aprovecha. En el IREC ya trabajamos en su día con el anterior coronavirus emergente MERS-CoV, y ante la emergencia de COVID nos pusimos manos a la obra en varios frentes. Buscamos desarrollar técnicas innovadoras de detección del virus o de anticuerpos".

Agrega: "Estudiamos la respuesta inmunitaria y algunos de sus marcadores, buscando paralelismos con otras infecciones. Evaluamos el posible papel de algunos animales. Hacemos epidemiología. Ya hemos presentado algún proyecto y tenemos resultados en vías de publicación. Además, hemos acreditado nuestro laboratorio para las pruebas PCR de SARS-CoV-2".

Documenta, además, "somos un grupo diverso: un físico cuántico, biólogos, veterinarios… gente de bota y gente de bata. Y somos numerosos para la media nacional, unos 50 en total, con laboratorios decentes gracias a un cierto éxito en las convocatorias de fondos europeos. Todo eso nos da capacidad de reacción. Además, en esto trabajamos en red con grandes colegas de otros centros, como el Hospital General Universitario de Ciudad Real, el Centro Regional de Investigaciones Biomédicas (CRIB) de Albacete, el Instituto de Salud Carlos III o el laboratorio VISAVET, pero también con empresas y muchos colaboradores internacionales. Eso en cuanto a capacidades. En cuanto a fondos, estamos utilizando todos los recursos que guardamos en el calcetín. Además, buena parte de los avances son posibles gracias a una que una benefactora anónima donó un millón de euros a nuestra universidad, para el diagnóstico de SARS-CoV-2.

Agrega Javier Rodriguez que en "total en el trabajo directo de atención al paciente hemos sido como asistenciales mi compañera y yo. María Magdalena Gómez, la administrativa del consultorio que cribaba las consultas telefónicas que se podía resolver directamente sin necesidad de que venga el paciente a la consulta, de gestionar y organizar los domicilios y programar enfermos en el consultorio a diferentes horas para que no coincidieses con otros pacientes y minimizar el riesgo de contagio. Tanto María Dolores como yo (enfermera y médico respectivamente) hemos realizado labor de atención domiciliaria, atención urgente en el centro, asistencia programada y seguimiento telefónico de pacientes. Hemos realizado la incineración de los residuos resultantes de atender a los pacientes (así por ejemplo, disponíamos de un cubo de 50 cm de altura para depositar el material sobrante y los residuos de pacientes covid19, el contenedor con tan solo la atención de 2 pacientes estaba lleno y había que solicitar que el servicio prestado de recogida del SESCAM viniese hasta el pueblo a recogerlo, esto nos bloquearía todas las motivo por el que solicité un bidón que fue colocado en un lateral del consultorio y todos los residuos generados eran incinerados a diario. Hemos mantenido un contacto estrecho con las autoridades del pueblo y voluntarios, sin ellos esto no hubiese sido posible.

Y no solo. Tanto el doctor Rodríguez como Javier Camarena trazan 'la hoja de ruta' que ha tratado de preservar a su localidad del virus:

• Alcaldesa: en colaboración constantemente, hemos sido el primer pueblo que iniciamos las tareas de desinfección de las calles. El 22 de marzo se realizaban en todos los pueblos de CLM y en el pueblo lo hacían desde el día 13, al conocer que había enfermos y contactos que salían a la calle. Desde la alcaldesa, Luisa Fernández Hontanilla, se puso una red de voluntarios que ayudaban a atender a los covid19. Incluso a aquellos que no podían cocinar se les llevaba la comida hecha a domicilio. Estos voluntarios pasaban con Epis que inicialmente compramos de forma particular y posteriormente fueron facilitados algunos por la Diputación de Ciudad Real, voluntarios del pueblo que entregaban los suyos, como los trabajadores de GEACAM o los que realizaban las costureras del pueblo con bolsas de plástico. Posteriormente recibimos una donación de batas de TNT fabricados pos Costureras de un Pueblo de Jaén (Baños de la Encina) y finalmente los que facilitó en última instancia el SESCAM a través de la Gerencia de Atención Integrada de Ciudad Real. La misma alcaldesa realizo trabajo de atención a pacientes en domicilio con la administración de heparina o dar las medicinas a pacientes que necesitaban ayuda, dando ejemplo de voluntariado.
• El supermercado del pueblo les acercaba la compra a domicilio a los pacientes para que no tuvieran que salir de sus domicilios).
• El cartero trabajó constantemente recogiendo las recetas o tarjetas sanitarias del paciente, recogía las medicinas de la farmacia y las acercaba al domicilio de los pacientes.
• El veterinario local en continuo interés para ver que necesidades teníamos en la atención desde el consultorio, nos dono material de protección que disponía, ofreció su ayuda, fue el intermediario con la Universidad de Castilla la Mancha para realizar este estudio.
• La Guardia Civil se acercaba al domicilio de los enfermos para explicarles nuevamente que no podían salir de sus domicilios y que tenían que respetar la cuarentena y el estado de aislamiento.
• Con SaBio se realizó un estudio de campo recogiendo muestras de diferentes superficies de sitios públicos, de domicilios de pacientes en diferentes estadíos de evolución de infección por covid1-9 para estudiar la presencia del virus.
• Servicio de costura para elaborar equipos de protección (batas, mascarillas, mandiles…) Hay un nutrido grupo de voluntarios que, ante la falta de equipos de protección, empiezan a “fabricarlos”.
• Distribución a la población de guantes y mascarillas, a través de voluntarios se entregan a toda la población.
• Control del material de protección, desinfección… Se habilita un local municipal como almacén y un voluntario se encarga de abrir al público para que la gente vaya a por lo que necesite.
• Hay que destacar además la participación de la Agrupación de Voluntarios de Protección Civil del municipio, realizando múltiples servicios con motivo de la situación en que se vive por la pandemia: Realizan distribución de mascarillas para los niños; se encargan del reparto de material impreso del colegio para los alumnos; entrega de los equipos informáticos a los alumnos; distribución de libros con motivo del Día del Libro, etc.
• Importante señalar, también, "que los vecinos son conscientes de que en la localidad hay muchos casos y de que eso es algo extraño porque los pueblos de su entorno no están en la misma situación. La incidencia del virus ha sido importante, ello produce miedo por la incertidumbre de no saber si se está contagiado y de si se es portador. Los vecinos reclaman que se realicen test y están dispuestos a costearlos. Pese a esto, es cierto, que se sienten “amparados” por toda la atención que les está prestando el Ayuntamiento", agrega Camarena.

Trasladar resultados a otras comunidades

La casuística del pueblo es en proporción al número de habitantes que tiene similar al del resto de pueblos de Castilla-La Mancha y en relación al resto de comunidades autónomas, en definitiva el panorama a nivel nacional es similar, con un sistema sanitario caracterizado por una Atención Primaria muy debilitada por la escasa inversión económica en este primer nivel asistencial, la falta de profesionales sanitarios en ella y las colapsadas agendas, que han mostrado que nuestro sistema sanitario en este escalón no está preparado para afrontar una pandemia de esta magnitud, cuando las consultas ya estaban sobrecargadas en cada estación del año con determinadas patologías y la escasez de profesionales (otoño cuadros catarrales y cuadros ansiosos, invierno gripes e infecciones respiratorias, primavera cuadros alérgicos y cuadros ansioso-depresivos, verano con la afluencia de pacientes de las grandes ciudades a los entornos rurales que colapsan consultas y se suma la falta de sustitutos para cubrir las vacaciones).

El estudio de PCR es relativamente fácil de realizar en otras comunidades autónomas, lo principal es tener un personal lo adecuadamente formado y preparado para su trabajo e interpretación, ya que en cada comunidad disponen de medios para su realización.

Los participantes de este artículo relantan que "es evidente que la realización de una adecuada hoja de ruta (recogida y vigilancia de casos y contactos, además del soporte de ayuda a los equipos de salud y a las familias) es decisiva para el control de la enfermedad. Pero el análisis de datos ha dejado claro que pacientes covid-19 asintomáticos en estudios de PCR siguen portando el virus y siguen contagiando pero también pacientes covid19 sintomáticos son PCR negativos, no portan el virus y no contagian".

La realización, por tanto, del test PCR "en el ambiente del paciente es clave para saber donde se pueden infectar sus contactos y volver a presentar positivos, motivo que generará cursos fluctuantes de acumulo de pacientes y otros de disminución de casos. Su ejecución en pacientes sintomáticos supone garantizar por un lado que cuando un paciente puede tener síntomas residuales y no infectar o, por otro, seguir con síntomas y con la tos estará infectando a los contactos. En el paciente asintomático y que curse con PCR positivo, siguiendo las indicaciones del Ministerio de pasados 7-14 días de cuarentena su PCR sigue siendo positivo, al incorporarse a su vida cotidiana y laboral contagiará a sus contactos. Esto supone consecuencias de carácter sanitario y económico. Tener a un paciente 14 días en asilamiento siendo PCR negativo es absurdo porque perjudica su salud psicológica y agrava la crisis económica y permitir a una asintomático PCR positivo incorporase a su vida normal supone facilitar otra oleada de contagios, un peligro contra la salud de terceras personas y una crisis económica aún más grave", recuerdan.

De cara al rastreo en diferentes localidades se requiere de personal que pueda desplazarse y tomar las muestras y "como he indicado anteriormente, en cada CCAA disponemos de instrumental y aparataje para su interpretación, lo fundamental es personal cualificado", agregan.

Infraestructura y costes.

En el caso de Castilla la Mancha se requeriría de los laboratorios de Microbiología de los Hospitales, aunque lo fundamental sigue siendo el tener personal cualificado para su manejo e interpretación. El coste viene a ser el de la realización de una PCR convencional.

Otro caballo de batalla, "que tenemos ahora con la comunidad autónoma son los test. Nos ha brindado un particular, propietario de una finca de la zona, la posibilidad de realizar test a toda la población o a parte de ella. La respuesta por parte de la administración ha sido negativa, no entendemos por qué si nos consta que hay empresas que han realizado los test a todo su personal. El colegio de veterinarios de Badajoz lo va a realizar a todos sus colegiados. Además es posible hacerlos en una clínica privada, pero para eso hay que acercarse a una ciudad y pagar a un laboratorio 50 euros. Quizá el problema radique en que suba el número de casos contagiados de enfermedad", recuerdan los líderes de este proyecto en común.

"Ha sido una experiencia muy, muy dura, hay que tomarse las cosas con calma y mucha precaución, aprender de los errores y tomar todas las medidas de protección posible y algunas más".

E insisten: "Estamos en un municipio agrícola, ganadero, de alto valor cinegético, alto valor ecológico y con una alta calidad de Turismo Rural. Tenemos una gran preocupación, puesto que los precios de los corderos, becerros y cabritos han caído mucho, el consumo de queso ha bajado de manera considerable y los alojamientos rurales y actividades en la naturaleza cerrados. Ante este panorama, solamente esperar que el consumo aumente y se potencie el turismo interior y las actividades cinegéticas se mantengan. Los pasos que vamos a seguir son complicados, es difícil tomar decisiones más estando en minoría, pero estamos planteando ralentizar la desescalada con el fin de evitar un repunte de contagios. Es decir, que en la fase II se realizaran las actividades de la fase I y así sucesivamente".

Ha sido, comentan, "una experiencia muy, muy dura, hay que tomarse las cosas con calma y mucha precaución, aprender de los errores y tomar todas las medidas de protección posible y algunas más".

Tal vez por ello pidan en voz alta: "En primer que escuchen a todo el mundo, con los números epidemiológicos que tenemos, nos hemos sentido abandonados, sin medios y gracias a municipios limítrofes que no han padecido tantos casos y a la solidaridad de las personas, propietarios de fincas, empresas, particulares y nuestro médico Fran hemos podido protegernos contra la enfermedad, con buzos, mascarillas o EPI sacados de donde no había".