Diagnóstico temprano, la gran esperanza contra el cáncer de pulmón

Nunca es fácil recibir un diagnóstico de cáncer. Menos aún si ese diagnóstico llega demasiado tarde, cuando las posibilidades de curación son muy reducidas. Es lo que ocurre en la mayoría de los casos de cáncer de pulmón: según datos proporcionados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), el 75% de ellos se detecta en un estadio avanzado¹.

Este diagnóstico tardío es una de las razones principales de que las cifras del cáncer de pulmón sigan siendo poco alentadoras: con una tasa de supervivencia a cinco años de tan solo un 15% y 1,8 millones de muertes anuales, se trata de la principal causa de muerte por cáncer del mundo². En España, cada año se cobra la vida de unas 25.000 personas, lo que lo convierte también en el tumor con mayor tasa de mortalidad en nuestro país².

“Estas cifras siguen siendo un reto para el sistema, para el paciente y sus familias, y para la sociedad”, explica la doctora Charo García Campelo, jefa de servicio de Oncología del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. Con ella coincide la doctora Dolores Isla, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza: “Teniendo en cuenta su altísima incidencia [se estima que en 2022 se diagnosticaron en España en torno 31.000 nuevos casos²] y su elevada mortalidad, es evidente que es preciso encontrar estrategias que permitan detectarlo y tratarlo en estados más iniciales”.

No es tarea sencilla. Por las características de su localización, no es posible una autodetección similar a la que en muchos casos se puede hacer en el cáncer de mama; tampoco hay señales de alerta, como la presencia de sangre en las heces en el cáncer de colon, que nos puedan hacer sospechar³. De progresión silente, es un cáncer que no avisa, que da la cara muy tarde.

Así, cuando el paciente llega a la consulta con síntomas —habitualmente relacionados con la esfera respiratoria, pero también pueden ser dolores óseos u otros más inespecíficos⁴—, en un porcentaje elevado de los casos la enfermedad se encuentra en etapas localmente avanzadas o metastásicas¹. “Ganar la batalla contra un enemigo tan silencioso pasa por detectarlo lo antes posible y para ello se requieren nuevos métodos diagnósticos y hacer pruebas a los pacientes sin necesidad de que tengan síntomas”, recuerda la doctora García Campelo.

En busca de un diagnóstico

Es aquí cuando surge el debate en torno a los programas de cribado en cáncer de pulmón: abre un escenario similar al que se originó con las políticas de screening en cáncer de mama. Con el objetivo de cambiar el abordaje de la enfermedad y apostar por un diagnóstico y tratamiento precoz, se trataría de programas orientados esencialmente a los grandes fumadores, pues no debemos olvidar que se trata de un tumor estrechamente vinculado al hábito tabáquico³. La idea, apunta la doctora Isla, es “identificar a la población en alto riesgo de sufrir un cáncer de pulmón y realizarles periódicamente TAC de baja radiación. Esta medida es la única que ha demostrado que puede disminuir la mortalidad^{5, 6}”.

En este sentido, la doctora García Campelo añade que “el cribado pretende mejorar la mortalidad al incrementar el número de casos que puedan ser detectados en etapas precoces y sean subsidiarios de tratamientos potencialmente curativos. Distintos estudios de ámbito norteamericano (NLST)⁵ como europeo (Nelson)⁶ confirman la utilidad del cribado en población de riesgo con una reducción de la mortalidad por cáncer de aproximadamente el 20%^{5, 6}”. Eso sí, advierte: “Es imprescindible que esta medida se acompañe de otras, como los programas de deshabituación tabáquica”.

Más allá del debate en torno al cribado en cáncer de pulmón, cabe preguntarse cuáles son hoy las técnicas para diagnosticar la enfermedad tanto en estadios precoces como avanzados. “Cuando un paciente nos llega con una sospecha de cáncer en un estadio temprano, lo más frecuente es que se deba a un hallazgo casual —explica la doctora Isla—. Es decir, han hecho una consulta por otro motivo y, en una prueba de imagen, se ha descubierto algún nódulo. Es algo que ha sido más habitual ahora, cuando a raíz de las neumonías por covid se han hecho tantas radiografías y escáneres”.

Un nódulo incidental no causa síntomas, pero es preciso conocer su riesgo de malignidad, que se determina teniendo en cuenta factores de riesgo individual y criterios radiológicos. Se deben tratar de forma individualizada y el paciente deberá estar bajo estrecho seguimiento⁷. Pero la mayoría, ya lo decíamos, llega en un estadio avanzado⁴, cuando ya hay síntomas que hacen sospechar de la existencia de un cáncer de pulmón. En estos casos, se les derivará —normalmente a través de Atención Primaria o desde un servicio de urgencias— a una consulta de diagnóstico rápido para que sea valorado lo antes posible.

Empieza ahí el viaje del paciente, y en ese recorrido se le deberán hacer distintas pruebas de imagen (escáner, PET/TAC…). Este diagnóstico por imagen, señala la doctora García Campelo, “es esencial para obtener información acerca del tamaño, localización, extensión…, para ver dónde estamos. Pero, después, es crucial ponerle nombre y apellido al tumor”.

Porque, una vez que sabemos que estamos ante este tipo de cáncer, es necesario saber mucho más de él. Para ello, será esencial obtener una muestra, que se suele realizar mediante broncoscopia. Pero “el acceso al tumor no es siempre fácil y a menudo no hay suficiente material para analizar —advierte la doctora Isla—. Afortunadamente, tenemos la biopsia líquida, que permite, si no hay muestra suficiente, extraer la información necesaria del tumor en sangre periférica o líquido biológico⁸. Y, así, tener el perfil sin necesidad de tomar otra muestra”.

Los apellidos del tumor

La biopsia líquida es un ejemplo de cómo el panorama del abordaje en cáncer de pulmón ha cambiado radicalmente con respecto a tan solo un par de décadas atrás. Este cambio ha sido posible gracias a los avances que han permitido ir conociendo los mecanismos más íntimos de la enfermedad. Si miramos un poco atrás, vemos que tradicionalmente este tipo de tumores solamente se clasificaban en dos grandes grupos: cáncer de pulmón microcítico o de células pequeñas (CPM), y no microcítico o CPNM (responsable del 85% de los casos diagnosticados)⁴. Sin embargo, en los últimos años, se ha podido afinar mucho más en la clasificación, poniendo más apellidos al tumor, porque se está aprendiendo cuál es su comportamiento biológico y sus alteraciones moleculares.

“Ya no basta con confirmar histológicamente la presencia del tumor, con ver cómo está de extendido y valorar posibles metástasis”, advierte la doctora Isla. Y la doctora García Campelo apostilla: “En el diagnóstico final anatomopatológico tenemos que ir a máximos, incluyendo todo el conocimiento que podamos aportar”.

En este conocimiento, señala, "han marcado un punto de inflexión los biomarcadores". Se trata de características determinadas de un tumor que van a proporcionar una información muy valiosa: no solo su grado de agresividad, sino también de qué manera va a responder a determinados tratamientos, es decir, se trata de una información tanto pronóstica como predictora⁸.

Una vez se tiene el diagnóstico completo, el caso será analizado por los integrantes del comité de tumores del centro hospitalario, que decidirán, a la vista de toda la información recabada, cuál es la estrategia más adecuada para ese paciente en concreto.

Atención Primaria, radiólogos, patólogos, oncólogos, cirujanos… Como vemos, son muchos los especialistas por los que va a pasar en su viaje el paciente con cáncer de pulmón. Por eso, afirma la doctora Isla, “si queremos ofrecerle un diagnóstico y un tratamiento óptimo, de la más alta calidad, es imprescindible que exista una correcta colaboración entre los diferentes profesionales implicados, una colaboración multidisciplinar estrecha que comienza con la detección de los síntomas y signos de sospecha cuanto más precoz mejor. Esto no siempre es posible porque el cáncer de pulmón a menudo da la cara tarde, o porque a veces el sistema sanitario no es todo lo eficaz que nos gustaría”.

Alargar la supervivencia de los pacientes

Recabar toda la información posible del tumor tiene una finalidad estratégica: identificar sus peculiaridades para ver si son susceptibles de tratarse con las nuevas terapias. Así, ambas expertas señalan que, “en la actualidad, es imprescindible considerar identificar el perfil molecular o genómico del cáncer, porque determinadas alteraciones genómicas pueden ser tratadas con fármacos muy específicos. Son las llamadas terapias dirigidas contra dianas moleculares⁴”.

Se trata de un cambio de paradigma, asegura la doctora García Campelo, uno marcado por dos elementos conductores clave: la llegada de la medicina de precisión y de la inmunoterapia. “La medicina de precisión lo ha cambiado todo: la forma de entender la enfermedad, de tratarla y de manejar las recaídas. En cuanto a la inmunoterapia, es hoy una realidad en la gran mayoría de pacientes, bien en monoterapia o con estrategias combinatorias en CPNM avanzado⁴”.

El uso de terapias dirigidas a biomarcadores moleculares ha supuesto una revolución en el tratamiento de los pacientes con CPNM avanzado. Pero existe también una necesidad terapéutica en estadios tempranos; en este sentido, hay que recordar que, en el 25-30% de los pacientes con CPNM, la recurrencia sigue siendo común en los estadios tempranos de la enfermedad⁹. De ahí la importancia de nuevas estrategias que mejoren los resultados.

Las buenas noticias, los avances, no implican que estemos cerca de hablar de curación. “Soy muy prudente cuando utilizo esta palabra —reconoce la doctora García Campelo—. En el caso de la enfermedad avanzada, podemos hablar de control, de cronificación; de aumentar las cifras de supervivencia preservando la mejor calidad de vida”.

Y esto es realmente importante, ya que, por primera vez en décadas, se está logrando alargar la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón en los diferentes estadios, incluso cuando hay metástasis. Ha surgido así un nuevo concepto, el de los llamados largos supervivientes, pacientes que siguen vivos a los cinco años y tienen nuevas necesidades.

En este sentido, la doctora García Campelo señala que “los pacientes hoy viven más, sin duda, pero buscamos que ese incremento en supervivencia vaya acompañado de mejoras en calidad de vida, en el impacto emocional, social, laboral… Es decir, la visión de una estrategia global que nos permita abordar la enfermedad en todas sus dimensiones. El gran salto y el gran reto es la personalización terapéutica no solo desde el mejor conocimiento de la enfermedad que tratamos desde el punto de vista biológico, sino en todas las facetas en las que impacta en una forma única en cada uno de nuestros pacientes”.

1. CÁNCER DE PULMÓN. Guía para pacientes. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Disponible en: https://www.separ.es/node/766 Último acceso: febrero de 2023

2. Las cifras del cáncer en España 2023. SEOM. Disponible en: https://seom.org/images/Las_cifras_del_Cancer_en_Espana_2023.pdf Último acceso: febrero de 2023

3. Asociación Española de Afectados por Cáncer de Pulmón (AEACAP) Qué es el cáncer de pulmón. Disponible en: https://afectadoscancerdepulmon.com/informacion-general/#headline0 Último acceso: febrero de 2023

4. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Cáncer de pulmón, Síntomas. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/cancer-de-pulmon. Último acceso: febrero de 2023

5. National Lung Screening Trial Research Team; Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873 

6. Horeweg N, van der Aalst CM, Thunnissen E, Nackaerts K, Weenink C, Groen HJ, et al. (2013). Characteristics of lung cancers detected by computer tomography screening in the randomized NELSON trial. Am J Respir Crit Care Med 187:848–854

7. Trinidad López, C., Delgado Sánchez-Gracián, C., Utrera Pérez, E., C. Jurado Basildo, C., Sepúlveda Villegas, C.A., Nódulo pulmonar incidental: caracterización y manejo. Radiología. 2019;61(5):357-369 DOI: 10.1016/j.rx.2019.03.002

8. Di Capua D, Bracken-Clarke D, Ronan K, Baird AM, Finn S. The Liquid Biopsy for Lung Cancer: State of the Art, Limitations and Future Developments. Cancers (Basel). 2021 Aug 4;13(16):3923. doi: 10.3390/cancers13163923

9. Terrenato I et al. A Real-World Systematic Analysis of Driver Mutations’ Prevalence in Early- and Advanced-Stage NSCLC: Implications for Targeted Therapies in the Adjuvant Setting. Cancers. 2022; 14(12):2971. https://doi.org/10.3390/cancers14122971