La visita al súper, más riesgo de contagio que salir a la calle

La lucha contra las enfermedades combina el escenario individual, a nivel de paciente, con el de la población. La medicina clínica busca cómo tratar mejor a los pacientes gravemente enfermos con Covid-19. La epidemiología, por su parte, recopila datos para analizar la dinámica a escala poblacional, a fin de identificar las estrategias de intervención más adecuadas y evaluar su eficacia. España está mejorando en la forma de abordar los casos clínicos en los hospitales. Es hora de mejorar también en epidemiología. Para lograrlo, parece urgente realizar PCR a todos los sospechosos y a todos los contactos y profesionales expuestos al riesgo. Paralelamente, hay que monitorizar la situación epidemiológica mediante pruebas serológicas a través de muestreos periódicos aleatorios y bien estratificados.

"España está mejorando en la forma de abordar los casos clínicos en los hospitales. Es hora de mejorar también en epidemiología"

La enfermedad Covid-19 está causada por la infección con el virus SARS-CoV-2, un virus RNA que, como muchos otros coronavirus, tiene su origen más probable en murciélagos, si bien es posible que haya intermediado otra especie, todavía desconocida, facilitando el salto del virus hasta las personas.

El origen

En los últimos años han sido varios los coronavirus que han saltado desde los murciélagos a las personas, concretamente SARS-CoV-1 en 2002 (con civetas como intermediario) y MERS-CoV en 2012 (con dromedarios como intermediario). Estos tres no son los únicos coronavirus capaces de infectar a personas, pero los demás coronavirus humanos, algunos de los cuales saltaron de animales a personas hace entre 200 y 800 años, suelen causar síntomas leves.

La cada vez más frecuente emergencia de nuevos patógenos zoonóticos (que pasan de los animales al ser humano) podría asociarse a fenómenos de alcance global como los cambios en el uso del suelo, en la gestión de las poblaciones animales y en el clima. Una vez que SARS-CoV-2 se ha adaptado exitosamente a la transmisión entre personas, es esta la que más preocupa, si bien se presta alguna atención a las observaciones esporádicas de animales infectados, particularmente de gatos.

Carrera de armas entre virus y virólogos

En consecuencia, la pandemia de Covid-19 ha provocado una respuesta de ensayos de tratamientos y desarrollo de vacunas sin precedentes. Los tratamientos son más rápidos de probar, pues en general se parte de moléculas o terapias preexistentes. Estos incluyen antivirales como Remdesivir, o combinaciones de tratamientos antivirales y antiinflamatorios. También se ensaya el fosfato de cloroquina, un medicamento antipalúdico con cierta toxicidad. Otra opción es el uso de plasma de personas que han superado la enfermedad, y por tanto contiene inmunoglobulinas específicas.

Una vacuna tarda años desde que comienza a ensayarse en animales hasta que puede aplicarse con seguridad y eficacia en personas. Además, desarrollar vacunas frente a coronavirus encuentra dificultades especiales por la gran capacidad de recombinación típica de los virus ARN. Esto limita la posibilidad de utilizar vacunas vivas atenuadas, normalmente las más inmunógenas. En consecuencia, se ensayan principalmente vacunas inertes. Es una carrera de armas entre virus y virólogos. En el mejor de los casos, habrá vacunas a partir de 2021. Al margen de tratamientos y de las mismas, se investiga en la variabilidad de la respuesta a la infección, buscando entender por qué el virus causa clínica severa en unas personas y ningún síntoma en otras. Tales diferencias podrían reflejar respuestas inespecíficas del sistema inmunitario y, de identificarse, podrían abrir el camino al desarrollo de inmunoestimulantes no específicos.

Medidas de control

A nivel individual es importante entender que SARS-CoV-2 se transmite por aerosoles, pero también de forma indirecta a partir de objetos contaminados, especialmente plástico y acero, sobre los que el virus puede sobrevivir algún tiempo. En consecuencia, el riesgo de transmisión se asocia al contacto directo con personas infectadas y al contacto indirecto por medio de ambientes u objetos contaminados. Una visita al supermercado, por tanto, no solo supone riesgos por el contacto con personas, sino también porque nos exponemos al aire potencialmente contaminado de un ambiente cerrado y tocamos plástico y metal del carrito de la compra y los envases. Comparativamente, hay mucho menos peligro de contagio en espacios abiertos.

A nivel de población, de país, la prevención pasa en primer lugar por evitar la entrada del virus. Las limitaciones de movimiento internacionales (prohibición de entrada, cierre de aeropuertos, etc.) ayudan a frenar la difusión del virus, pero no logran impedirla. En consecuencia, el virus se ha difundido por prácticamente todo el mundo. Ante esta situación, los países pueden optar entre actuar pronto (Corea del Sur), actuar más tarde (España) o incluso no actuar (México).

Una vez enfrentados al virus, lo deseable es actuar como lo hizo Corea del Sur: intentar identificar de forma temprana y aislar (casi) todos los casos (obligándoles o solicitando su autoaislamiento), y trazar sus contactos en busca de nuevos casos, aislándolos también. Este trazado de contactos es fundamental porque la mayoría de infecciones es asintomática, lo que implica que no basta con prestar atención a los enfermos sintomáticos. Esta medida solo es eficaz si se realiza al inicio de la epidemia y se hacen pruebas de forma masiva. Para implementar esta medida pueden ser de utilidad las herramientas informáticas de rastreo de movimientos y contactos.

"Algunos coronavirus saltaron de animales a personas hace entre 200 y 800 años y suelen causar síntomas leves"

El 13 de febrero, la OMS recomendó que, si la infección se difunde en exceso y el rastreo de contactos se vuelve ineficaz, se deben considerar actividades de mitigación como la cancelación de reuniones públicas y cierre de escuelas, el trabajo remoto y el aislamiento en el hogar. Esta es la situación española. La opción de prohibir las concentraciones de personas en eventos y espectáculos o cerrar escuelas y universidades ya se aplicó en la famosa gripe de 1918, y las ciudades que tomaron estas medidas de forma temprana salieron mejor paradas.

Otras medidas oportunas incluyen la restricción de movimientos en general, especialmente los movimientos no imprescindibles entre localidades o entre provincias, y evitar los contactos próximos entre personas que no pertenezcan al mismo hogar (distanciamiento social), así como promover el uso de mascarillas y guantes (equipos de protección individual, EPI) para reducir las probabilidades de transmisión.

Eventualmente, es necesario confinar a las personas en sus domicilios, pudiendo no acudir a sus puestos de trabajo en determinados casos. El modelo del Imperial College indica que Italia logró llevar la tasa básica de reproducción R0 a ≈1 inmediatamente tras iniciar el confinamiento. Medidas tan extremas como el confinamiento buscan evitar la saturación de las UCI, algo que también ha funcionado, aunque demasiado tarde, en España.

A continuación, conforme se alarga el confinamiento y se evidencian sus consecuencias sociales y económicas, arrancan los debates sobre la 'desescalada', la progresiva relajación de las medidas de contención. ¿Permitir actividades deportivas en solitario y manteniendo las distancias? Probablemente sí, sobre todo si se trata de actividades individuales y al aire libre. Pero relajar significativamente las medidas (confinamiento, distanciamiento social, limitación de movimientos) solo es posible acompañado de testado masivo a fin de identificar cualquier rebrote y actuar inmediatamente. Y cualquier cambio en la intervención frente a la epidemia debe poder monitorizarse mediante un seguimiento continuado de la proporción de infectados y recuperados en el conjunto de la población.

Christian Gortázar es catedrático de la Universidad de Castilla-La Mancha. Formó parte del Proyecto Antigone (Anticipating the Global Onset of Novel Epidemics). Actualmente, es jefe del grupo SaBio del IREC.