Israel se convierte en el laboratorio mundial de la 3ª dosis: ¿será necesaria en España?

Israel vuelve a adelantarse. Tras el fulgurante inicio de su proceso de vacunación, todo el mundo lleva meses mirando de reojo a este pequeño país de nueve millones de habitantes para comprobar por anticipado la efectividad de las vacunas en la población real. Ser primeros tiene sus ventajas, aunque también sus riesgos: el éxito de tener protegida a gran parte de la población los llevó a retirar la obligación de llevar mascarilla, pero no tardaron en recuperarla parcialmente ante el incremento de casos. La última novedad es el anuncio de que van a administrar terceras dosis de Pfizer, así que de nuevo la comunidad científica se fija en Israel como laboratorio del mundo. ¿Seguiremos sus pasos?

Otros países ya lo están haciendo. Después del anuncio israelí, hace apenas una semana, varios países se han sumado aunque con matices muy diferentes y sin aportar muchos detalles. Hungría dice que va a autorizar esa tercera dosis y que será obligatoria para profesionales sanitarios. Francia ha anunciado que pondrá en marcha un plan a partir de septiembre en el que se incluiría ese posible refuerzo para los primeros vacunados. Indonesia y Tailandia hablan de inyectarlas solo para personal de medicina y enfermería. ¿Deberíamos hacer lo mismo en España? ¿Con qué criterios? ¿Para quién?

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José Pichel

El ministro de Sanidad israelí, Nitzan Horowitz, explicó recientemente que, por el momento, la medida está destinada a personas adultas con riesgo inmunológico, pero que se está estudiando ampliar esa dosis de refuerzo al resto de la población. El motivo es que las autoridades sanitarias han encontrado una correlación entre los pacientes contagiados recientemente con la variante delta y las personas que fueron inoculadas en primer lugar, en torno al mes de enero. La explicación podría ser un descenso de la efectividad de la vacuna pasado el medio año. Por eso, han decidido reforzar la protección.

Lo cierto es que las autoridades sanitarias reconocen que la muestra es limitada y que es difícil distinguir si la bajada de efectividad es realmente más acusada entre las personas que recibieron el pinchazo a primeros de año. Una explicación alternativa es que la caída de efectividad es generalizada y tiene que ver con la variante delta, no con el tiempo que ha pasado desde la administración de la primera y la segunda dosis. Además, los primeros en recibirlas eran la población más vulnerable, gente de avanzada edad que tendría un sistema inmunitario más débil.

La decisión coincide también con el anuncio de Pfizer de que pedirá autorización para esa tercera dosis en EEUU. Mikael Dolsten, responsable de investigación y desarrollo médico de la farmacéutica, ha mencionado los datos de Israel para asegurar que a los seis meses se produce una caída del nivel de anticuerpos y que, si se administra una tercera dosis en los 12 meses posteriores a los primeros pinchazos, se incrementaría de forma notable la efectividad del fármaco basado en ARN mensajero.

Falta de evidencia

Sin embargo, estas afirmaciones contrastan con los estudios que van apareciendo acerca de la duración de la inmunidad, tanto la que ofrecen las vacunas frente al covid como la que deja la propia enfermedad en los pacientes que la han superado. "En estos momentos no hay evidencias suficientes que indiquen que hay que dar otra dosis", afirma en declaraciones a Teknautas Amós García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV). "Eso no quiere decir que ese escenario sea imposible, pero hoy por hoy no tenemos datos que muestren que vaya a ser una necesidad", añade.

Una de las investigaciones más contundentes fue publicada por 'Nature' hace pocas semanas. Expertos de EEUU demostraban que los pacientes, meses después de haberse recuperado, mantienen una fuerte memoria inmunitaria. A pesar de que sus niveles de anticuerpos en sangre descienden, mantienen las células que generan anticuerpos y, en opinión de los autores, podrían mantenerse de por vida. "Eso también es un poco atrevido, hay que ser un poco escéptico con todo", señala el experto Jaime Pérez Martín, también vacunólogo de la AEV.

Ante este tipo de datos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU emitieron la semana pasada una inusual declaración conjunta en respuesta a Pfizer. "Los estadounidenses que han sido completamente vacunados no necesitan una vacuna de refuerzo en este momento", decía la nota con contundencia. "Estamos preparados para dosis de refuerzo siempre y cuando la ciencia demuestre que son necesarias", aseguraban, añadiendo que estaban estudiando esa cuestión en un proceso que "puede incluir datos de compañías farmacéuticas específicas, pero no se basan exclusivamente en esa información". La FDA y los CDC aprovecharon para recordar que las personas que tienen la pauta completa están protegidas ante la enfermedad grave y la muerte, porque casi todas las hospitalizaciones y fallecimientos son de personas no vacunadas.

Según los expertos, resulta evidente que las farmacéuticas son parte interesada y que por razones comerciales intentan presionar a favor de una tercera dosis. En este sentido, también hay que tener en cuenta la especial relación de Pfizer con Israel, que no solo pagó más por las dosis para acelerar su programa de vacunación, sino que se comprometió a ceder los datos médicos de su población vacunada a esta farmacéutica estadounidense.

Grupos concretos

No obstante, "hay que plantearse el debate", reconoce Marcos López Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI). En su opinión, "a día de hoy en España no nos podemos poner a administrar terceras dosis, pero hay grupos de población en los que tenemos que pensar", en particular, gente de edad avanzada, "quizá a partir de los octogenarios, ya que sus defensas pueden durar menos tiempo" y sobre todo grupos de pacientes inmunocomprometidos.

Los datos apuntan a que las personas que han recibido "trasplantes de riñón, hígado y sobre todo los de pulmón producen menos anticuerpos", especialmente cuando ha pasado poco tiempo desde que se les implantó el nuevo órgano y, por tanto, necesitan medicarse con altas dosis de inmunosupresores. En estos pacientes "no está claro lo que sucede en su caso con las células T, se está investigando", comenta el inmunólogo.

En ese sentido, si la decisión de Israel se reduce a los colectivos más vulnerables "no sería sorprendente", apunta Pérez Martín. Sin embargo, "más que hablar de dosis de recuerdo habría que hablar de pautas diferentes", que es lo habitual en otras vacunas. Por ejemplo, la vacuna contra el virus del papiloma humano es de dos o tres dosis en función del grupo poblacional al que vaya dirigida.

De hecho, Francia ya aplica la tercera dosis de vacuna contra el covid en personas con inmunosupresión grave, un concepto en el que agrupa a pacientes que han recibido ciertos tipos de trasplantes o quimioterapia y que sean tratadas con fármacos inmunosupresores potentes. Independientemente de la vacuna recibida, ese tercer pinchazo quedó establecido por las autoridades galas a las cuatro semanas de haber recibido el segundo.

Incluso la octava actualización de la estrategia de vacunación española (publicada el 22 de junio) ya apunta a la posibilidad de incluir en un futuro esa dosis extra para los trasplantados basándose, entre otros datos, en la experiencia francesa. En teoría, cualquier país puede tomar la decisión, pero lo ideal es que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) autorice esa tercera dosis por motivos de seguridad. Y, al contrario, la luz verde de la EMA no implicaría la necesidad de administrarla, puesto que se trata de una decisión de las autoridades sanitarias nacionales. "Es cuestión de ir aumentando los conocimientos sobre este tema y tomar decisiones en consecuencia", señala Pérez Marín.

Las infecciones leves no son el referente

En cualquier caso, no estaría justificado optar por una tercera dosis de forma generalizada simplemente por detectar más infecciones entre los vacunados, como apuntan las autoridades israelís. "Una cosa es que detecten el microorganismo o que tengas un cuadro leve y otra cosa es que acabes en una UCI, son cosas completamente diferentes", señala García Rojas. "Debemos tener claro que la vacunación protege tal y como está planteada hoy en día. La mejor prueba es que si miramos la curva de la incidencia de esta ola y la comparamos con la de hospitalización están totalmente separadas. La vacuna funciona aunque haya casos de infecciones en gente con dos dosis", destaca el presidente de la SEI.

En la lucha contra las enfermedades infecciosas los especialistas distinguen varias fases. La erradicación alude a que la enfermedad desaparezca; la eliminación, a que no haya enfermedad en una determinada área geográfica; y el control es conseguir que la enfermedad no sea un problema importante de salud pública. "Con el covid lo máximo que vamos a conseguir es el control, no vamos a erradicar ni a eliminar, pero si conseguimos que no haya grandes cifras de personas hospitalizadas ni en UCI ni muertes, las vacunas habrán cumplido con su cometido y eso se está consiguiendo con las dos dosis", afirma el experto de la AEV.

Si en un futuro se plantea que el objetivo es la eliminación o la erradicación, tendrían más sentido las dosis de refuerzo para acabar con la transmisión de una manera más contundente. Sin embargo, cabe preguntarse si esa meta es viable o tiene sentido. "Si lo que queremos es que no haya infecciones, seguramente tendríamos que administrar dosis de recuerdo adaptadas a la variante delta o a otras cada seis meses o cada año, pero no hay ni capacidad humana ni material para mantener ese esfuerzo solo para evitar los casos leves de enfermedad. No se trata del precio de las vacunas, sino del despliegue logístico y humano para administrarlas", asegura Pérez Martín.

En este sentido, los expertos también apuntan a una diferencia significativa entre Israel y España que podría hacer que dentro de poco cambiaran nuestros referentes: a pesar de que el Estado judío inició el proceso de vacunación como un tiro, distanciándose de todo el mundo entre enero y marzo, el ritmo se ha estancado posteriormente y en la actualidad la inmunización se ha quedado en torno el 65%. Muchos expertos se preguntan si esto es suficiente para considerar que se ha alcanzado la inmunidad de grupo, pero las últimas infecciones parecen apuntar a que no. "Con variante delta la efectividad de la vacuna baja para los casos leves y esto lleva a que el virus esté circulando y que determinadas personas inmunocomprometidas estén en riesgo, con lo cual, para conseguir una mayor protección, se les administra una tercera dosis”, resume el vacunólogo.

La aceptación de la vacuna en España puede hacer que aquí esa cifra se supere y haya más posibilidades de proteger a los más débiles a través de la inmunización colectiva. "El famoso 70% de vacunados no es la meta, es la base, la cifra mínima sobre la cuál tenemos que ir avanzando", comenta García Rojas. A partir de ahí, "hay que ir viendo la evolución epidemiológica y a lo mejor no hay necesidad de tomar una decisión con respecto a nuevas dosis". Por eso, en lo que respecta a Israel, "cualquier referente de avance vacunal puede servir de guía, pero no necesariamente tiene que ser la única guía, hay distintas realidades".