El error en el tratamiento del coronavirus que nos acerca más a la próxima pandemia

Mientras luchamos contra el covid, otro grave problema de salud mundial se abre paso. Ya estaba ahí, gestado durante décadas, pero no hace más que empeorar y ya se cobra miles de vidas. Dentro de pocos años pueden ser millones. El mal uso de los antibióticos, utilizados en exceso, de forma incorrecta y sin sentido, hace que las bacterias se adapten a ellos, es decir, que se vuelven resistentes. Para algunas infecciones estamos al borde del abismo: los tratamientos están dejando de funcionar y no tenemos alternativa. Es otra pandemia, más lenta pero más preocupante si cabe y, precisamente, el coronavirus puede habernos hecho acelerar un poco más hacia el precipicio.

Al menos eso indica un estudio publicado en la revista 'PLOS ONE' que está basado en el Registro SEMI-COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): más de un tercio de los pacientes ingresados por covid recibió antibióticos de forma inadecuada. En concreto, la investigación contabiliza 13.932 individuos, de los que solo 3.047 (22%) no recibieron antibióticos; mientras que 6.116 (44%) tuvieron una prescripción adecuada y a 4.769 (34%) les fueron administrados de manera inapropiada.

Los antibióticos son fármacos que están destinados a combatir infecciones bacterianas, no virales, así que en principio no tendrían sentido para combatir el coronavirus. Sin embargo, las circunstancias pueden aconsejarlos, por ejemplo, el peligro de una sobreinfección que sí esté causada por bacterias. Por eso, según este análisis, un 52,4% de estos pacientes cumplía algún criterio para su uso. Sin embargo, se administraron en el 79,5% de los casos en febrero y marzo del año pasado y en el 71,3% hasta junio de 2020.

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"No hemos analizado todavía lo ocurrido a partir de junio con la prescripción de antibióticos, pero es probable que el uso haya sido más acorde con indicaciones más estrictas", explica a Teknautas José Manuel Casas Rojo, médico internista y coordinador del Registro SEMI-COVID-19. No obstante, los expertos creen que es necesario integrar los programas de optimización del uso de antibióticos en pacientes con SARS-CoV-2 y definir criterios de uso para identificar a los que realmente los necesitan. El uso de antibióticos puede tener efectos adversos y, cuando se aplican de forma innecesaria, los pacientes que los reciben también están expuestos a las complicaciones a pesar de no obtener beneficios.

El problema también llegó a las unidades de cuidados intensivos, aunque el análisis concluye que su uso estuvo más justificado en estos casos. Dentro de la muestra que incluye el estudio, 1.078 personas ingresaron en las UCI y, de ellas, solo 29 (2,7% del total), mientras que se prescribieron adecuadamente en 833 pacientes (77,3%) y de forma inadecuada en 216 pacientes (20,0%).

El desconocimiento de las características de la infección tuvo mucho que ver con el exceso. "Nos enfrentábamos a una enfermedad que mataba a los pacientes por insuficiencia respiratoria por neumonía bilateral en pocos días. En esas circunstancias, sin tener tratamientos eficaces para la infección vírica, muchas veces se intentaba al menos cubrir la posibilidad de una infección bacteriana concomitante, algo para lo que sí disponíamos de tratamiento", explica Casas Rojo. "Luego se ha avanzado en el conocimiento y se tiene más información que permite distinguir mejor la neumonía vírica de las posibles sobreinfecciones bacterianas", añade.

No obstante, durante meses, millones de pacientes de todo el mundo habrán recibido un tratamiento antibacteriano que no necesitaban. ¿Es un hecho puntual o tendrá consecuencias para el problema de las bacterias multirresistentes? "Es probable que se hayan incrementado las resistencias por el uso de antibióticos", reconoce el investigador de la SEMI. Sin embargo, se muestra optimista, porque considera que otros aspectos derivados de la crisis sanitaria han podido dificultar la expansión de las cepas resistentes: la higiene de manos, la protección del personal sanitario con EPI, la distancia social y la descontaminación sistemática de superficies. "Estas medidas se mantendrán en mayor o menor medida en los cuidados habituales de los pacientes y si la prescripción de antibióticos se hace de una manera más racional de acuerdo a los conocimientos actuales, es de esperar que las repercusiones no sean tan grandes", afirma.

De dónde viene el problema

Al margen de si la pandemia de covid tendrá una repercusión significativa, estamos ante un problema que "solo puede ir a peor", razona Raúl Rivas, catedrático de Microbiología de la Universidad de Salamanca, "porque cada vez habrá más bacterias resistentes y las que ya lo son van a adquirir aún más resistencias; va a ser más difícil eliminarlas". De hecho, ya se ha encontrado cepas resistentes de 'Klebsiella pneumoniae' a todos los antibióticos conocidos. En 2017, la muerte de una mujer en EEUU por esta bacteria fue especialmente llamativa, ya que los médicos llegaron a probar 26 fármacos distintos sin resultado.

Generalmente, se explica el problema como una reacción de las bacterias ante las armas que usamos para combatirlas, porque "tendemos a verlo todo desde un punto de vista antropocéntrico". Sin embargo, los antibióticos son sustancias químicas que en realidad proceden de los propios microorganismos, hongos u otras bacterias, por ejemplo, "para luchar entre ellos". Así, las bacterias son capaces de crear enzimas que 'rompen' los antibióticos y se intercambian material genético entre unas y otras, de manera que la aparición de resistencias frente a las sustancias que las atacan es un fenómeno muy rápido. El ser humano ha entrado en ese juego en las últimas décadas. "Hemos visto que hay sustancias beneficiosas para luchar contra las bacterias, pero ellas tienden a defenderse, sobre todo cuando la presión selectiva es muy grande, como ocurre con el uso indiscriminado de los antibióticos", explica Rivas.

"Las bacterias se mueven por todas partes, es un problema global y a la larga estamos todos mal"

Por eso, aunque resulte paradójico, estas superbacterias son especialmente numerosas en el ambiente hospitalario. "Hay microorganismos acantonados que son muy difíciles de eliminar, ni siquiera se consigue con limpieza concienzuda, porque están en los materiales y en las infraestructuras de los edificios", explica. De ahí que la tendencia actual es que las estancias se prolonguen lo mínimo imprescindible para evitar las infecciones nosocomiales, las adquiridas en el hospital, sobre todo cuando se trata de enfermos vulnerables. Según los expertos, cada hospital tiene su 'micromundo', incluso con especies endémicas.

Sin embargo, gran parte del problema no procede del uso médico de los antibióticos, sino del ganadero, ya que estas sustancias se han estado utilizando para el engorde de los animales. "Al final las sustancias terminan en el medio ambiente, donde están de forma natural muchas de estas bacterias. Así, muchas de ellas crean nuevas defensas frente al aumento de las concentraciones de antibióticos y se amplifica el problema", comenta Rivas.

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El libro 'Antibióticos vs. bacterias. De la resistencia al contraataque' (que acaba de publicar Larousse), escrito por los farmacéuticos Raquel Carnero y Luis Marcos, define esta situación como estar "atrapados en la maraña", ya que al final el ecosistema entero sufre la acción de los antibióticos. "Era un sinsentido estar favoreciendo resistencias por usar los mismos antibióticos para usos veterinarios y para el ser humano, es una situación que se está corrigiendo desde hace años, pero en Asia se siguen usando mucho, incluso para agricultura", explica la coautora. "Las bacterias se mueven por todas partes, es un problema global y a la larga estamos todos mal", añade.

Cifras que asustan

Según el Informe O'Neill, un documento de referencia sobre esta cuestión publicado en 2016 por el economista Jim O'Neill, en 2050 puede haber 10 millones de muertes al año y una reducción de entre el 2 al 3,5% del PIB mundial por las resistencias a los antibióticos. Si se cumple, los fallecimientos por infecciones bacterianas superarían a los que provoca el cáncer, una situación que nos devolvería a siglos pasados. Las repercusiones se notarían en todo el sistema de salud, ya que las infecciones nosocomiales afectarían a otras intervenciones que pasan por los hospitales, desde los partos a los trasplantes. Aun estamos lejos de esa predicción, pero según un artículo publicado en 'The Lancet Infectious Diseases', este problema ya habría causado 33.000 muertes en Europa en 2015, de las que unas 3.000 corresponderían a España.

En general, se ha detectado más resistencia bacteriana en los países mediterráneos. "Una parte podría explicarse por el calentamiento global, ya que parece que las bacterias lo tienen más fácil", apunta Carnero. Sin embargo, la clave está en el comportamiento humano. Por ejemplo, "en los países del norte son mucho más conservadores a la hora de dar antibióticos a los niños, mientras que aquí presionamos al pediatra si no nos receta nada", apunta. Sin embargo, en esta pandemia, como ha pasado con la del covid, la cuestión geográfica es secundaria porque la movilidad traslada el problema a todo el mundo. Es lo que concluye un estudio que salió hace unos días en 'Genome Medicine', según el cual, los viajeros pueden contraer bacterias que contienen genes de resistencia y actuar como vector que traslada el problema de un país a otro.

Las bacterias que más preocupan forman el acrónimo ESKAPE, que incluye 'Enterococcus faecium', 'Staphylococcus aureus', 'Klebsiella pneumoniae', 'Acinetobacter baumannii', 'Pseudomonas aeruginosa' y 'Enterobacter'. Algunas clasificaciones añaden otra E, la de 'Escherichia coli'. Algunas de sus cepas son resistentes los antibióticos más usados y su grado de letalidad es importante.

Por eso, "ya estamos en la era postantibiótica", apunta la experta, y hace tiempo que las autoridades sanitarias han tomado cartas en el asunto. Desde 2014, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) intenta abordar el reto desde todas las perspectivas, incluyendo la sanitaria y la veterinaria, para reducir el uso, controlar lo que sucede, concienciar e investigar. Los Programas de Optimización de uso de Antimicrobianos (PROA) hacen lo mismo en los hospitales españoles. Una parte pasa por la responsabilidad colectiva: evitar tomar antibióticos sin prescripción o acabar los tratamientos para eliminar del todo las bacterias.

Soluciones variadas pero complejas

Sin embargo, la I+D será imprescindible. La Organización Mundial de la Salud tiene un listado de patógenos prioritarios para los que es necesario buscar urgentemente nuevos antibióticos, que incluye los del grupo ESKAPE y otros importantes y conocidos, como 'Helicobacter pylori' y 'Salmonellae'. El problema es que "muchas farmacéuticas han abandonado las áreas de negocio que tenían en antibióticos porque no le veían rentabilidad", apunta Carnero. Además, "es una línea de investigación muy difícil, los ensayos clínicos son delicados por cuestiones de toxicidad, tienes que mejorar los resultados con respecto a lo que hay y es complicado llegar a reclutar a un número de pacientes suficiente para hacer un gran estudio". Incluso si sale adelante un nuevo fármaco, en principio iría destinado a un número reducido de pacientes, así que no compensa la inversión.

Por la parte de la inversión pública, hay programas europeos que intentan fomentar esta búsqueda. "El objetivo es tener al menos uno o dos para 2030, se está invirtiendo mucho", señala el catedrático de Microbiología. Sin embargo, encontrar nuevas sustancias al estilo clásico, rastreando entre los propios organismos, no es tan fácil. Muchas no se pueden utilizar en humanos, simplemente, porque serían demasiado tóxicas.

Las nuevas tecnologías pueden echar una mano analizando mediante inteligencia artificial sustancias que ya se han descrito o aislado. Es lo que hizo el Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT) mediante una red neuronal que escaneó 107 millones de compuestos químicos, detectando varios antibióticos que podrían matar las bacterias de manera diferente a como lo hacen los actuales. El nuevo compuesto fue bautizado como halicina en honor a HAL, el superordenador de la película '2001: Una odisea del espacio', pero está por ver cuáles son los resultados de su aplicación real.

"Los fagos son virus que atacan a las bacterias, una línea de investigación muy interesante"

Así que más allá de la búsqueda de nuevos antibióticos, la investigación tiene diversos caminos para enfrentarse a las superbacterias. Una son las vacunas. De hecho, la vacuna BCG contra la tuberculosis ya ha cumplido 100 años, pero sus resultados dejan bastante que desear, así que se sigue trabajando en mejorarla, por ejemplo, a través de un proyecto de la Universidad de Zaragoza.

Otras vías son más originales. Por ejemplo, el uso de virus contra bacterias, un combate entre microbios del que saldríamos beneficiados. "Los bacteriófagos o fagos son virus que atacan a las bacterias, una línea de investigación muy interesante", afirma Rivas. También se está estudiando inactivar los genes bacterianos que proporcionan la resistencia a través de las herramientas CRISPR de edición genética, y ya hay algunos avances al respecto, publicados en 'Nature Communications'.

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De todas formas, casi igual de importante que atacar a las bacterias sería evitar volver a caer en el error de abusar de los antibióticos y para eso es importante tener mejores pruebas diagnósticas para descartar tratamientos inadecuados. "Si cada vez que llevamos al niño con fiebre te hacen un test y te dicen que es un virus en lugar de una bacteria, ya sabíamos que no es necesario el antibiótico", señala Carnero.

Si el covid ha contribuido o no a incrementar el problema será algo secundario. Lo importante es que la humanidad está inmersa en una carrera contra las resistencias bacterianas y, aunque la opinión pública no lo perciba con el mismo dramatismo que otros asuntos relacionados con la salud, especialmente la pandemia que intentamos superar, los expertos avisan: "Esto también es muy urgente, de esta no nos libramos".