El azúcar en sangre de los pacientes covid: la clave que dispara la mortalidad

En su lucha diaria contra el covid, los médicos necesitan más pistas para lidiar con la avalancha de pacientes que llegan a los hospitales. ¿Cuáles tienen más riesgo? ¿Cómo saber quién va a evolucionar mejor o peor? Los datos más simples pueden ser clave en una enfermedad que aún guarda demasiadas incógnitas. En esa búsqueda, un grupo de investigadores españoles han encontrado un indicador sencillo pero con un tremendo poder predictivo: el nivel de azúcar en sangre.

Su estudio, publicado en la revista 'Annals of Medicine', recoge los datos de 11.312 pacientes de la primera ola de la pandemia divididos en tres grupos según su grado de glucemia (la concentración de glucosa libre en la sangre) en el momento del ingreso: los que tienen menos de 140 mg/dl (miligramos por decilitro), los que tienen entre 140 y 180 mg/dl, y los que superan los 180 mg/dl. Las diferencias son impactantes: mientras que la mortalidad entre los que tienen menos azúcar es del 15,7%, se eleva hasta el 33,7% en el grupo intermedio y alcanza el 41,1% entre los que tienen hiperglucemia. El nivel de glucosa también está relacionado con una mayor necesidad de ventilación mecánica y con el riesgo de ingresar en la UCI.

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El resultado se ha obtenido a partir del Registro Clínico SEMI-COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que incluye datos de miles de pacientes de más de 200 hospitales del país, y es tan claro que los investigadores no dudan en recomendar medir este parámetro a la llegada del enfermo al hospital y, en caso de que sea elevado, actuar para mantenerlo en niveles normales. Además, han comprobado que es un factor de riesgo independiente que no tiene que ver con la edad ni con otras enfermedades, ni siquiera con la diabetes, porque el problema no está en que altos niveles de azúcar previos eleven el riesgo, sino de que el virus dispara la glucemia y, a su vez, ese descontrol tiene efectos perjudiciales en la evolución del covid.

"Es un marcador potente, precoz y fácil de medir", destaca en declaraciones a Teknautas Francisco Javier Carrasco Sánchez, especialista en Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva) y principal autor del trabajo. "Desde el principio empezamos a ver que los pacientes que tenían la glucemia elevada sufrían más complicaciones y que otras investigaciones detectaban glucemias que rozaban la anormalidad", afirma. Por eso, como coordinador del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI, propuso esta investigación que ahora muestra una curva creciente de casos graves y mortalidad en función de los niveles de azúcar al comienzo de la hospitalización, sin que este parámetro pueda estar influido por tratamientos posteriores.

Por qué sucede

Los investigadores consideran que esa glucemia elevada es una consecuencia de la propia infección y que al menos se puede explicar por un par de causas. La primera sería específica del covid, ya que en el páncreas abundan los receptores que permiten al coronavirus anclarse a las células e infectarlas. El páncreas es el órgano que produce la insulina, que a su vez reduce el nivel de azúcar en la sangre. Por eso, cuando se ve atacado por el SARS-CoV-2, "es como si el virus produjese una especie de diabetes transitoria", comenta Carrasco. En realidad, ya se sabe que esto ocurre también con otros coronavirus, pero "en este caso, es especialmente importante y se ha demostrado en otros resultados de investigación básica", añade.

La segunda causa coincide con otras infecciones virales y procesos patológicos y tiene que ver con la inflamación. "Es un hecho bien conocido en medicina que aquellos pacientes con una enfermedad aguda o un politraumatismo pueden tener una elevación brusca de azúcar en sangre aun no siendo diabéticos, es lo que se conoce como hiperglucemia de estrés", explica Ricardo Gómez Huelgas, jefe de Medicina Interna del Hospital Universitario Regional de Málaga y presidente de la SEMI. En el caso del covid, los expertos creen que podría relacionarse con una fuerte exposición al virus o una mala respuesta ante la infección. "Lo que nos está diciendo es que el organismo se enfrenta a una agresión importante y reacciona con esta subida de azúcar en sangre", destaca.

Desde un punto de vista fisiopatológico, esta respuesta tiene sentido porque el azúcar es el principal combustible de las células, así que ante situaciones de estrés el organismo tiene que asegurarse de que hay suficiente cantidad de energía disponible para afrontar la agresión. El problema es que esta reacción tiene efectos colaterales contraproducentes, porque un ambiente de glucemia elevada facilita la entrada del SARS-CoV-2 en las células. Este fenómeno "no está relacionado con el contagio", aclara Carrasco, "sino que, una vez que un paciente está contagiado, el hecho de tener mucha azúcar en sangre favorece la invasión del virus, provocando que la enfermedad sea más agresiva". En concreto, facilita el anclaje del virus en los receptores celulares.

Ante situaciones de estrés, el organismo tiene que asegurarse de que hay suficiente cantidad de energía disponible para afrontar la agresión

Así se completa el círculo que conduce al desastre: el virus provoca una subida del azúcar, la subida del azúcar provoca más infección al mismo tiempo que un incremento de la respuesta inflamatoria, y los pacientes más graves de covid se caracterizan, precisamente, por sufrir una inflamación exagerada. "Estamos hablando de que la hiperglucemia puede ser un mecanismo que empeore la respuesta inflamatoria de los pacientes con covid, que es la que acaba produciendo daño a nivel pulmonar y de otros órganos", destaca Gómez Huelgas. En los pacientes diabéticos, la infección eleva aún más un nivel de azúcar ya alto y por eso parten con desventaja. Sin embargo, en sujetos sanos, la propia infección provoca esa elevación del azúcar por encima de lo normal, de manera que pueden sufrir el mismo problema, como demuestra el estudio.

La utilidad para los pacientes

Esta cadena de efectos explica los resultados de la investigación, que sorprenden incluso a los especialistas. Más del 20% de los pacientes incluidos fallecieron y su glucemia parece un factor determinante: "Casi se triplica el riesgo de muerte durante el ingreso hospitalario entre aquellos pacientes que tienen un azúcar en sangre a su ingreso mayor de 180 frente a los que la tienen por debajo de 140", recuerda el presidente de SEMI. El aspecto positivo es que estos resultados pueden ser de mucha utilidad.

A raíz de esta publicación y con los datos previos que ya había, los médicos comienzan a tener en cuenta el parámetro del azúcar en sangre en todos los pacientes de covid, mientras que antes solo se vigilaba a los que ya tenían un historial de diabetes: "Estamos empezando a sensibilizarnos", asegura Carrasco, "en algunos centros ya hay protocolos específicos, sobre todo para la detección de la glucemia". De hecho, los internistas españoles preparan un documento específico con recomendaciones.

"Si un paciente tiene una glucemia elevada en el momento de su hospitalización, este indicador ya nos está diciendo que el cuerpo está reaccionando mal a la agresión del virus", comenta el experto, "así que podemos optimizar su manejo y su tratamiento de forma muy precoz". En ese sentido, lo primero sería tratar de controlar la propia hiperglucemia, evitando una infección más agresiva y la inflamación exagerada.

De hecho, este estudio sirve para completar otras investigaciones que ya han señalado la importancia de tener controlado el azúcar en sangre durante la hospitalización. Los pacientes que tienen niveles muy variables, con muchas subidas y bajadas durante su ingreso, evolucionan peor que los que mantienen unos niveles de glucemia dentro de parámetros aceptables.

Un nivel de azúcar en sangre elevado sería un marcador de mal pronóstico de covid que se uniría a otros ya conocidos

Con todos estos datos, un nivel de azúcar en sangre elevado sería un marcador de mal pronóstico de covid que se uniría a otros ya conocidos, como los marcadores inflamatorios (ferretina o proteína C reactiva, por ejemplo) o los marcadores trombóticos (dímero D). "Estamos trabajando mucho en el desarrollo de fórmulas que puedan predecir el riesgo del paciente una vez que ingresa en el hospital. Así vemos que hay una serie de marcadores clínicos y analíticos que nos permiten predecir con bastante probabilidad qué pacientes tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones", señala Gómez Huelgas.

En este caso, el nivel de azúcar sería un nuevo indicador "simple y barato para estratificar a los pacientes". Con esta información, los médicos pueden seleccionar a los pacientes con más riesgo y anticiparse con tratamientos disponibles, aunque en la actualidad se reducen al uso de corticoides por su efecto antiinflamatorio y de heparina como anticoagulante.

El presidente de la SEMI cree que la investigación deja tres mensajes claros. El primero sería para los pacientes: "Si eres diabético, controla bien el azúcar porque esto te puede proteger", aconseja. Los otros dos son para los médicos. En primer lugar, "tenemos que analizar la glucemia de cualquier paciente que ingrese, porque va a servir para marcar su pronóstico, junto con otros parámetros", destaca. Y si en efecto el azúcar está elevado, "es importante controlarlo durante la hospitalización, evitando tanto las subidas como las bajadas".