La cruda realidad

¿Qué fue de los tratamientos contra el covid? Pocos éxitos, fracasos y promesas

El coronavirus no tiene tratamiento curativo más allá de intentar reducir la inflamación en los pacientes más graves, así que los investigadores buscan alternativas

Foto: Foto: Reuters
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No hay ninguna cura para el coronavirus. Por eso, gran parte de los esfuerzos en la lucha contra la pandemia están dirigidos al control de la transmisión o al desarrollo de vacunas que nos puedan proteger. Una vez en el hospital, los médicos cuentan con un arsenal farmacológico muy escaso. Las cifras de mortalidad están mejorando, pero ese dato se debe al nuevo perfil de los pacientes, más jóvenes, y a la pericia de los profesionales sanitarios en su manejo; pero no al hallazgo de medicamentos milagrosos contra el SARS-CoV-2, que ni están ni se esperan a corto plazo.

La evolución en los tratamientos en estos meses ha consistido en descartar lo que no funciona más que en incorporar soluciones. Aun así, los médicos se agarran a las escasas alternativas que parecen tener beneficios para los pacientes, aunque solo sea en parte, y a la experiencia clínica acumulada que les permite tratar, de forma cada vez más personalizada, los casos que van llegando a los hospitales. En el horizonte, siguen atentos a las novedades científicas y a sus propios ensayos clínicos. La investigación es intensa, pero los resultados aún son escasos. En este repaso van los tratamientos que hay y los que pueden desarrollarse.

Lo que se usa

Por el momento, todos los protocolos hospitalarios incluyen la dexametasona para pacientes ingresados con falta de oxígeno, con infiltrados pulmonares y algún tipo de comorbilidad. Este fármaco es un corticoide, así que su misión es reducir la inflamación. "Tenemos que administrar tratamientos basados en la máxima evidencia y hasta ahora la dexametasona es el único que ha disminuido la mortalidad", explica a Teknautas José Manuel Ramos Rincón, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

Un estudio publicado en julio en 'The New England Journal of Medicine' (NEJM) ha sido decisivo para consolidar esta opción entre los pacientes graves, ya que tras analizar más de 6.000 casos, mostró que había reducido en un tercio las muertes de pacientes con ventiladores y en un quinto las de pacientes que necesitaban oxígeno. La semana pasada, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la UE, que incluye a los expertos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), anunció que existe suficiente evidencia para considerar la dexametasona como eficaz para tratar la neumonía causada por el coronavirus.

"Realmente, los corticoides reducen la mortalidad en las fases más avanzadas del covid", confirma Jesús Sierra, jefe de Farmacia del Hospital de Jerez y coordinador de un registro de farmacoterapia promovido por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). En cambio, no funcionan para los pacientes leves o moderados que no necesitan oxígeno e incluso podrían producir algún daño.

Varias pastillas de dexametasona. (EFE)
Varias pastillas de dexametasona. (EFE)

"Esto tiene mucho sentido, porque tienen un efecto inmunosupresor y estamos ante una infección viral, así que podrían agravarla". Por eso, los médicos han aprendido a dividir la enfermedad en dos etapas muy distintas: "Al principio es una infección viral, pero hay pacientes en los que se complica hasta llegar a una inflamación sistémica muy severa". Por eso, los corticoides como la dexametasona solo tienen un efecto positivo en ese segundo caso.

La otra opción que tiene evidencia científica es el remdesivir, un antiviral que desarrolló la farmacéutica Gilead para el ébola. "No proporciona un descenso de la mortalidad, pero sí una mejoría clínica", comenta Ramos Rincón. Sin embargo, aunque la Comisión Europea lo ha autorizado, en España no está comercializado de forma efectiva, según la AEMPS. Eso significa que solo se puede acceder al tratamiento a través de ensayos clínicos autorizados y del acceso a medicamentos en situaciones especiales, una petición expresa que pueden realizar los centros hospitalarios.

¿Merece la pena hacerlo? Algunos expertos lo ponen en duda porque en realidad los beneficios que aporta este fármaco —que tiene un coste superior a los 2.000 euros por paciente— son bastante limitados. Un estudio, también publicado en NEJM, indica que reduce el tiempo de recuperación de 15 a 11 días. Sin embargo, la definición de esa recuperación es muy peculiar: no solo incluye que los pacientes reciban el alta, sino que dejen de necesitar oxigenoterapia y atención médica continuada aunque sigan en el hospital o que vuelvan a su domicilio pero con necesidad de oxígeno. Así que en realidad "no hay diferencia entre fármaco y placebo si tenemos en cuenta la recuperación real", advierte Sierra. Los ensayos clínicos continúan y desde hace tiempo se esperan resultados, pero aún no se han publicado.

Al margen de la farmacología, la administración de oxígeno es básica en los casos que se complican, además de otras estrategias terapéuticas que han demostrado efectividad. Una de ellas es colocar boca abajo a los pacientes que necesitan oxígeno. "Los alveolos pulmonares colapsan y al cambiar de posición al paciente los recuperamos", explica Ramos Rincón. En conjunto, el aprendizaje sobre el manejo de los pacientes y el mejor conocimiento de la efectividad de los distintos fármacos para esta enfermedad es una de las claves que explica que la mortalidad esté siendo menor en esta segunda ola, según este especialista.

Lo que ha cambiado

De hecho, muchas cosas han cambiado desde el inicio de la pandemia hasta ahora. La utilización corticoides —entre ellos, la dexametasona, pero hay otros— se ha multiplicado. Al comienzo solo se administraban a pacientes muy graves, mientras que" ahora se están usando antes de llegar a esas complicaciones, cuando el enfermo comienza a empeorar". Así, en los primeros meses de la pandemia los corticoides beneficiaron a poco más de un tercio de los pacientes ingresados, mientras que ahora esa cifra se sitúa cerca del 70%.

En cambio, otras alternativas terapéuticas han desaparecido de los protocolos. El caso más llamativo es de la hidroxicloroquina, un medicamento usado contra la malaria, el lupus y la artritis severa que en un principio parecía tener efectos antivirales frente a SARS-CoV-2 tan prometedores que el presidente de EEUU, Donald Trump, aseguró que lo tomaba incluso de forma preventiva. Según un registro clínico publicado por la SEMI con datos de 12.200 pacientes de 150 hospitales, hasta el 30 de abril el 85,7% de los enfermos había sido tratado con este fármaco.

(Foto: EFE)
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Por el contrario, en la actualidad ya no está recomendado porque ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado ha demostrado la eficacia ni de la hidroxicloroquina ni de la cloroquina, un fármaco similar. Por el camino, dejó una tremenda polémica científica cuando 'The Lancet' publicó un artículo que desaconsejaba su uso porque supuestamente aumentaba el riesgo de muerte a partir de una base de datos inverosímil. No obstante, los argumentos a su favor tampoco eran buenos, ya que se sustentaban en estudios observacionales —que se basan sobre todo en la recopilación de estadísticas— en los que podían influir otros factores, así que "el paciente puede mejorar no porque esté tomando este fármaco, sino por otros motivos", señala Ramos Rincón.

La combinación de lopinavir y ritonavir, otra opción antiviral que en ocasiones acompañaba a la hidroxicloroquina, también ha sido descartada tras ser sometida a ensayos clínicos rigurosos. En general, en la apuesta por fármacos antivirales "hemos fracasado", reconoce el jefe de Farmacia del Hospital de Jerez. Tan solo el tratamiento de la inflamación a través de corticoides ha demostrado ser una vía para salvar vidas.

Lo que vendrá (o no)

De todos modos, la investigación no se detiene. Una de las alternativas son los anticuerpos monoclonales. Se trata de sintetizar en el laboratorio anticuerpos que pudieran atacar al virus, sin que los tuviera que producir nuestro organismo a través del sistema inmunitario, como ocurre como respuesta a una infección o por acción de una vacuna. "Es de lo más prometedor", asegura Sierra, pero "los fármacos de origen biológico son más difíciles de desarrollar y es más complicado probar su seguridad y su eficacia", advierte.

De hecho, hay otra opción que tiene la misma base científica, aunque menos sofisticada, el plasma sanguíneo de pacientes que han superado el covid (por lo tanto, también contiene anticuerpos contra el virus). Sin embargo, su autorización como tratamiento por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EEUU ocasionó una fuerte controversia, ya que faltaban estudios bien diseñados para comprobar sus verdaderos efectos. En España, un estudio preliminar (aún no revisado por expertos) indica que el llamado plasma convaleciente o hiperinmune podría tener beneficios para enfermos de gravedad moderada.

En el campo de los antivirales, a pesar de que no ha dado resultado hasta ahora, destaca el MK-4482 (o EIDD-2801, según su antigua denominación), que había sido diseñado pensando en la gripe y que ha mostrado buenos resultados contra el covid en células y animales. En la actualidad ya hay ensayos clínicos y se espera iniciar la fase 3 en octubre. Si todo va bien, las previsiones más optimistas apuntan a que la farmacéutica Merck podría ponerlo a la venta a finales de año en forma de píldoras, puesto que se administraría por vía oral. Otro antiviral para la gripe es el favipirabir pero su eficacia para el covid solo está avalada por un pequeño estudio publicado en marzo a falta de los resultados de ensayos más ambiciosos, que se llevan a cabo en la India.

Un profesional médico procesa plasma. (EFE)
Un profesional médico procesa plasma. (EFE)

Existen otras opciones con buenas perspectivas, pero que de momento también se basan en estudios demasiado pequeños. Es el caso de la colchicina, un fármaco indicado para tratar la gota, que parece reducir las complicaciones del covid gracias a sus efectos antiinflamatorios. La idea es evitar la "tormenta de citoquinas" que acaba derivando en la versión más grave de la enfermedad, un objetivo que también persiguen otros inhibidores cuyos ensayos están en marcha. No obstante, "son estudios aleatorizados, pero necesitaríamos investigaciones que incluyeran a más pacientes", apunta Sierra, así que "yo no los sumaría al arsenal todavía". Otra fórmula para evitar la "tormenta de citoquinas" pueden ser las células madre, que protagonizan un estudio español.

Por otra parte, los médicos esperan contar pronto con alternativas a los corticoides que tengan un efecto inmunosupresor más específico y, por lo tanto, que no impliquen un mayor riesgo de agravar la infección o provocar otras infecciones. Así, podrían detener la inflamación pero "sin parar el sistema inmunitario", señala el especialista de la SEFH. A lo largo del mes de octubre podría haber nuevos datos de estos inmunosupresores selectivos.

Otros compuestos, como la ivermectina, un antiparasitario que se ha utilizado contra el covid en Latinoamérica a pesar de la falta de pruebas sobre su eficacia, o la oleandrina, que se había investigado como potencial tratamiento para el cáncer, son objeto de investigación, sin que por el momento haya evidencias a su favor. Los interferones, moléculas que producen nuestras células como respuesta a algunos virus, también protagonizan algunos ensayos clínicos, pero algunos que se utilizaron al inicio de la pandemia fueron posteriormente descartados.

¿Por qué España no lidera la investigación?

"Hay un perfil de pacientes para el que no estamos encontrando soluciones, sobre todo los que verdaderamente sufren una enfermedad muy grave, los pacientes que ingresan en UCI", reconoce Sierra, "ahí debería ponerse el foco". En la actualidad, el objetivo es tratar de reducir su inflamación con corticoides y apoyarles con ventilación mecánica, dos aspectos muy importantes pero que se quedan cortos.

Los médicos creen que el momento actual sería idóneo para realizar más investigaciones en busca de tratamientos curativos. "En marzo y abril tuvimos un pico de ingreso por covid en todos los hospitales que superó nuestra capacidad, pero ahora no ocurre eso. A pesar de cómo está evolucionando la situación, es probable que afrontemos una meseta en el número de hospitalizaciones y contamos con mucho más conocimiento", asegura. Por eso, "sería el momento ideal para planificar una investigación seria. Muchas veces esperamos que eso se haga en otro país, pero en España parece que vamos a convivir con este problema mucho tiempo y con una mortalidad continua, así que tenemos el escenario ideal para hacerlo".

Una ambulancia traslada a una paciente al hospital 12 de Octubre hospital en Madrid, el pasado mes de agosto. (Reuters)
Una ambulancia traslada a una paciente al hospital 12 de Octubre hospital en Madrid, el pasado mes de agosto. (Reuters)

Aunque los especialistas españoles colaboran con algunos de los ensayos clínicos internacionales más ambiciosos, como el estudio Solidarity, algunos echan de menos una iniciativa española similar al estudio Recovery del Reino Unido, que ha involucrado a miles de pacientes británicos y es el que ha proporcionado gran parte de los datos sobre la efectividad de la dexametasona.

"Habría que intentar liderar la investigación, porque tenemos muchos casos y mucho conocimiento", señala el científico de la SEFH. Para conseguirlo sería esencial mejorar dos aspectos: coordinar protocolos nacionales comunes y lograr la financiación necesaria para emprender ensayos clínicos ambiciosos. No obstante, en este caso el dinero no es tan decisivo, puesto que "estamos hablando, principalmente, de recursos logísticos para monitorizar un ensayo, para organizar y poner en comunicación a todos los centros". Además, la investigación sobre mejoras terapéuticas no tiene por qué centrarse exclusivamente en fármacos, sino que puede abordar otras cuestiones, como la forma de utilizar los respiradores o los cambios posturales.

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