“Hablamos mucho de vacunas y 'apps', pero nos falta lo mismo que al principio: manos”

Javier Padilla (Madrid, 1983) recuerda que hay un concepto que sale una y otra vez en las presentaciones de su último libro, ‘Epidemiocracia’ (Capitán Swing), coescrito junto al epidemiólogo Pedro Gullón (Madrid, 1988): el de crisis ‘matrioshka’. Según este, la crisis sanitaria propiciada por el covid está a su vez cubierta por otra crisis económica y ambas están dentro de una crisis mayor, la ecológica, y sin una de ellas no se puede entender el resto. ‘Epidemiocracia’ intenta analizar los condicionantes sociales y políticos que subyacen a la crisis del coronavirus, frente a la idea —popular pero engañosa— de que los virus no entienden de fronteras ni de clases sociales.

Conocedores de primera mano de los entresijos del sistema sanitario español, tanto por su actividad profesional (Padilla es médico de familia, Gullón es especialista en medicina preventiva y salud pública) como política (Padilla fue asesor parlamentario de Marta Sibina, de En Comú Podem, y formó parte de las listas de Más País por Madrid en las pasadas elecciones generales), los autores atienden a El Confidencial para analizar desde otra perspectiva lo ocurrido durante los últimos cuatro meses. E intentar responder la pregunta que daba título al anterior libro de Padilla: ‘¿A quién vamos a dejar morir?’.

PREGUNTA. ¿Hizo falta durante los primeros compases de la pandemia dibujar el marco de que “el virus no hace distinciones sociales” para que todo el mundo sintiese que podía enfermar en un momento u otro, aunque no se repartiese de forma equitativa?

PEDRO GULLÓN. Esa construcción del 'nosotros' y del 'otro' es muy importante para entender cómo se responde al covid y a otras pandemias. En el VIH, esa construcción de la otredad da lugar a colectivos excluidos por la epidemia. Aquí, construir un 'nosotros' común en el que todos somos vulnerables al virus hizo posible que se llevasen a cabo medidas sociales que afectasen a todas las personas. A cambio, se ignoró que la posibilidad que tenemos de coger la enfermedad no es la misma, que sí entiende de clases sociales.

"Es curioso las diferencias de uso de mascarillas entre clases más altas y menos pudientes, las bajas se centran más en lo colectivo"

JAVIER PADILLA. Creo que desclasar e intentar universalizar el impacto de la epidemia tiene un efecto constructivo a la hora de dar legitimidad a ciertas medidas. El problema es cuando esa tabla rasa se mantiene más allá de la fase más aguda. Pero sí se hizo una distinción: la edad. En la fase hiperaguda se dijo que esto era una cosa de personas mayores y con muchas patologías, y a lo mejor eso sí ha pasado factura más tarde con cómo se ha ido asimilando la protección. Es una sensación, pero parece que la población más joven no ha asumido temas como la mascarilla o el distanciamiento físico tanto como personas más mayores que sí sienten en sí mismas la vulnerabilidad.

P. Es llamativo comprobar cómo la utilización de mascarillas puede variar según barrios de una misma ciudad. Su uso, por ejemplo, está mucho más extendido en Carabanchel que en Lavapiés.

JP. A mí también me ha ocurrido con Chamberí y Usera. Me quedé alucinado cuando vi que en Usera la llevaba todo el mundo. Es lo que llamaba en un texto la plusvalía epidémica: cómo las clases altas capturan esa capacidad de contención que sí están teniendo las clases bajas porque están ateniéndose a ese tipo de medidas. Aún no hay datos, pero no me cabe duda de que habrá análisis del uso de mascarillas por clase social. Sí que lo hay sobre el género. Ese concepto de masculinidad tóxica lleva al “por qué me voy a tener que proteger” o “quién me va a decir a mí cómo voy a tener que conducir” de Aznar. Se ha evidenciado que las medidas a nivel individual solo tienen sentido cuando se llevan a cabo a nivel colectivo.

PG. Al final viene de la ideología dominante en cada grupo. En lugares de clase alta hay más personas con una ideología tal vez más liberal que pueden pensar que tienen el control de la situación, mientras que las clases bajas atienden a lo colectivo. Es curioso las diferencias de uso de mascarilla entre clases más altas y menos pudientes cuando podrías pensar de entrada que es una protección individual.

JP. Hay una cosa que llama la atención que es cómo se distribuyen ideológicamente algunas medidas de seguridad o dispositivos de protección, como los test. Se han enarbolado los test masivos desde sectores más de la derecha y de clases más altas. Cuando escribí ‘Salubrismo o barbarie’, una de las cosas que comentaba es que nos enfrentábamos a una dicotomía: o una salud pública que mirara hacia lo colectivo, que las respuestas a los problemas de todos iban a venir desde medidas poblacionales, que en el caso de la pandemia es el confinamiento, el uso de la mascarilla o las mejoras en los entornos de trabajo, o de una orientación de los aspectos de la salud pública hacia el individuo o el subindividuo: el test serológico o ese intento de rastreo de las personas supercontagiadoras.

P. Gran parte de las soluciones que se han planteado tienen ese cariz del “solucionismo tecnológico” del que hablaba Morozov. Como han faltado respiradores, parece que la solución es adquirir miles de respiradores más.

PG. Hay dos aspectos interesantes. Uno es el uso de las tecnologías novedosas como parte del solucionismo tecnológico, y cada epidemia tiene la suya: durante la época del SARS las lentes, ahora las app de rastreo… Muchas veces simplemente son un intento de beneficio del capital privado.

Si intentamos analizar cómo funcionan los sistemas sanitarios, los podemos dividir en dos tipos: los sistemas tipo seguridad social y los tipo sistema nacional de salud. ¿Cuáles son las fortalezas de este, como el español? Atención primaria, salud pública y universalidad. ¿Cuál es la respuesta que se está pensando? Aumento de camas, aumento de UCI, que no son valores propios de nuestro sistema. Cuando hay varios sistemas compitiendo como en el sistema de seguridad social siempre hay exceso de camas, como ha ocurrido en Alemania en los últimos años. En lo sanitario deberíamos fortalecer lo invisible (la atención primaria) y flexibilizar lo rígido. Es decir, el número de camas en un sistema que podría transformarse ante un aumento de demanda pero que no sea la única medida como en Madrid donde, en lugar que reforzar, se construye un hospital de pandemia que nunca sabremos cuándo se podrá utilizar.

"El hospital de pandemia es como si a un diabético al que le han amputado una pierna en lugar de controlarle la enfermedad le pones tres piernas"

JP. Yo tengo claro que si los rastreadores estuvieran hechos de ladrillo ya tendríamos los que todos estamos pidiendo. Hay que mirar más allá de la herramienta en sí hacia la propiedad y el control. Muchas veces son herramientas útiles. Pero ¿quién la va a hacer, quién va a tener la propiedad y qué se va a hacer con estos datos? Un amigo del Ministerio de Salud de Australia nos decía que la app de allí no tenía geolocalización, funcionaba con bluetooth, su titularidad era pública y solo liberaba los datos con autorización del paciente cuando era un caso activo. Me pareció mucho más interesante que el “voy a geolocalizarte y ya veremos lo que hacemos con eso”.

Con el tema del hospital de pandemia es como si a un diabético al que le has tenido que amputar una pierna, en lugar de controlarle la diabetes, le pones tres piernas. No sabría identificar la causa, la consecuencia y los lugares en los que actuar. En el momento en el que Madrid pone el hospital de Ifema a funcionar, necesitaba camas. Pero no un hospital de campaña publicitaria, cuando casi todos los hospitales de la comunidad de Madrid tienen de forma estructural 100 o 200 camas cerradas, especialmente los de gestión privada. En el seno de una crisis, cualquier crítica se entiende como un ataque institucional y no una advertencia de que a lo mejor eso es un negociazo que se debería haber hecho de otra forma. Lo que está claro es que no es admisible algo como un hospital de pandemia que se va a construir en una zona con un claro interés inmobiliario. Cuesta cinco millones, cuando conseguir el número óptimo de personas para el seguimiento epidemiológico costaría cinco.

P. Habéis recordado con frecuencia que una de las patas del sistema de salud más afectadas fue la atención primaria, cuando era clave para la intervención temprana.

JP. Hay comunidades que lo han hecho de forma muy diferente, y que sí han centrado su respuesta en atención primaria, como Asturias y Murcia. Y otros lugares como Madrid donde no, donde se han desviado al hospital de Ifema, porque estaba la idea de que la Atención Primaria estaba “cerrada”, como decía el viceconsejero de Salud Pública Antonio Zapatero. Durante la crisis se hizo lo mismo que antes de la crisis: entre 2009 y 2015, donde más se recortó fue en salud pública y atención primaria, porque son los lugares que no tienen capital tecnológico y medicamentoso para atraer dinero, así que se descapitalizaron.

El problema es cuando llega una situación como la actual, donde básicamente lo que necesitas son manos. Ha habido un problema de camas, pero el problema fundamental ha sido de personas: no había ningún profesional de brazos cruzados, lo que había era falta de profesionales porque iban enfermando, porque tenemos una pirámide demográfica tremendamente envejecida y muchos tienen patologías con las que no pueden exponerse a estar en primera línea en una situación con esta.

PG. Al final, nos hemos tirado meses debatiendo sobre vacunas, apps y soluciones tecnológicas y nos falta lo mismo que nos pasaba al principio, que era lo que faltaba en los últimos años: nos han faltado manos, y atención de salud primaria y pública para ayudar. Esas novedades tecnológicas pueden complementarnos, pero al final las herramientas siguen siendo atención sanitaria, rastreo de contacto, personal de salud pública… No han cambiado tanto.

P. De hecho, tras aplaudir a los profesionales sanitarios durante meses, al volver a la normalidad nos hemos dado de bruces con la huelga de los MIR.

JP. Lo que hemos estado haciendo en la última década es que, sin que hubiera recambio, el paso de residentes a personal facultativo se ha precarizado en un sistema sanitario en el que los profesionales en formación tienen un peso cada vez más importante. Eso es abominable, porque lo que estamos haciendo es el equivalente a contratar becarios. Aumentar el porcentaje de personal en formación con condiciones mucho peores, cautivos porque tienen que pasar por esa formación y a un coste mucho menor.

Ninguna sorpresa con la conversión del tema del heroísmo. Yo siempre digo que hay que intentar huir del tema de la medicina superheroica, porque el superhéroe lleva a cabo acciones inesperadas ante las cuales la racionalidad no es el valor que las guía, no contrapesan bien riesgos y beneficios, justo lo contrario de lo que debería hacer un médico.

En relación con los residentes, ayer leía una noticia que decía una sociedad científica en Cataluña había pedido un aumento de los residentes para luchar ante un rebrote de la pandemia. Me parece increíble cómo ha calado el discurso en muchas sociedades científicas de intentar aumentar su masa de profesionales a expensas de profesionales en formación sin intentar otro tipo de mejoras que redundaran en su categoría profesional a largo plazo.

"Hay una negación ante el establecimiento de comisiones que evalúen la respuesta que se ha dado a nivel estatal, autonómico o incluso local"

PG. Los profesionales, cuando acaban su formación, también se encuentran ahora situaciones mucho peores que las que se encontraron los profesionales de salud de mayor edad con una plaza mucho más estable, que terminan viviendo de la explotación de los residentes. Se crea un gradiente de estabilidad donde vas transfiriendo riesgos y responsabilidad de unas personas a otras.

Respecto a la medicina superheroica, es una forma de ocultarlo: si tenemos a Superman no tenemos miedo a Lex Luthor, y no pensamos en que Luthor es una empresa malvada que hay que atacar por otro lado.

P. También genera inquietud ante la preparación por un posible rebrote. ¿Nos hemos preparado?

JP. Tampoco ha habido mucho tiempo, pero lo que limita la capacidad de prepararnos ante un incremento importante de casos es que hay una falta total y absoluta de autocrítica. Hay una negación generalizada ante el establecimiento de comisiones que evalúen la respuesta que se ha dado a nivel estatal, autonómico o incluso local que nos puedan servir para ver en qué se ha fallado y establecer comparaciones justas. Podemos decir que Asturias lo ha hecho genial, pero claro, Asturias tiene unos condicionantes geográficas y una escala a nivel poblacional que lo facilita.

Es un gran error la negación de la evaluación externa, y eso puede perjudicarnos de cara al futuro. Por otro lado, sí que es cierto que ha habido algunas mejoras. Que a una persona se le haga una PCR en 24 horas al menor síntoma y en 36 tenga el resultado es un adelanto muy notable. Los incrementos en el personal han sido mucho más pequeños, pero ya no es lo de hace cuatro meses. Se ha perdido una oportunidad de oro, la de regular la Ley de Medidas Excepcionales en Salud Pública para que se pudiese hacer a nivel autonómico sin la intermediación de la fiscalía. Si la única respuesta va a ser flexibilizar hospitales para que haya más camas, nos volveremos a quedar a medias.

PG. La sensación que tenemos es que se han puesto parches a los sitios donde más se había recortado, pero no tengo nada claro que la tendencia esté cambiando.

P. Volviendo a las comparaciones injustas, es llamativa la fascinación que ejerció China por su capacidad de control entre gente que quizá se moriría si tuviese que pasar más de un día en China.

PG. Ha sido bastante curioso. Por un lado, es cierto que la respuesta de los países del este de Asia es diferente porque se han enfrentado ya a situaciones como el SARS o la gripe A, pero produce una contradicción, y se entra en el juego político donde no hay una reflexión de las medidas de salud pública, sino una crítica hacia cualquier medida que se dicotomiza en que los asiáticos lo hacen bien y nosotros mal. Hay una falta de análisis que nos sirva para aprender de lo vivido.

Estaba claro que ellos tenían unos sistemas de salud pública preparados para el seguimiento de contactos y que nosotros hemos tardado cinco meses como poco en poderlos tener, pero las estrategias son las mismas: si no hay transmisión comunitaria, control y rastreo de los contactos; cuando no puedes controlar el número de contactos, tienes que ir hacia los confinamientos.

Hay elementos fascinantes con la fetichización de algunos países como Singapur, “el país que mejor ha actuado”. A lo mejor porque fue poco afectado en la primera ola, pero si analizamos toda la tendencia, tiene brotes importantes entre la población más vulnerable del país. Lo mismo pasa en países como Portugal, que seguramente se vio beneficiado al igual que algunas comunidades españolas de que España, Francia o Italia estableciesen confinamientos cuando su transmisión comunitaria aún era baja. Cuando empieza a haber nuevos focos a lo mejor resulta que tampoco estaban preparados. Comparar entre países es altamente difícil y coger experiencias individuales no nos está llevando a nada.

"Frente a algunos debates simplistas de residencias sí o residencias no, abogamos por integrar lo social y lo sanitario en un sistema nacional de cuidados"

JP. Por un lado, cuidado con las comparaciones antes del ciclo completo porque ahora Portugal no aparece como modelo. Hay un sesgo de variable dependiente muy gordo: cogemos lo que ha salido bien y hacemos una atribución causal. Por ejemplo: Singapur ha salido bien porque ha utilizado apps de rastreo. Es como si decimos que ha salido bien porque es una ciudad. Hay otro aspecto que es que hay que dejar de encumbrar a países que basan su modelo sanitario en la desigualdad, y estoy hablando de Singapur, que paradójicamente se ha convertido en el gran tótem liberal cuando es una pseudodictadura. Su modelo sanitario se basa en la obligación de las personas de ahorrar para la compra de un proveedor sanitario privado, además de haber convertido el país-ciudad en conjunto en un destino de turismo sanitario. La segunda oleada está afectando a los trabajadores inmigrantes. Ese no puede ser nuestro modelo.

P. El gran agujero negro han sido las residencias. No os voy a preguntar tanto por lo ocurrido como por las vías de actuación para evitar que esto pueda repetirse.

PG. Hemos centrado gran parte de la respuesta en personas en etapa productiva, y hemos desatendido a personas preciudadanas, los menores, y posciudadanas, los mayores. En el libro, frente a algunos debates simplistas de residencias sí o residencias no, abogamos por integrar lo sanitario con lo social (que no es estatal) en una especie de sistema nacional de cuidados. Hemos hecho algo parecido con las personas mayores al capítulo de ‘Futurama’ en el que envían al profesor a morir a un planeta por haber alcanzado cierta edad. Los aparcamos y nos da igual sus condiciones de vida.

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JP. La integración sociosanitaria lleva tiempo sobre la mesa. Hay que tener cuidado porque el sistema sanitario tiene una gran capacidad para absorber todo aquello con lo que contacta. El hospital, cuando se coordina con Atención Primaria, lo fagocita, y el sistema sociosanitario puede fagocitar lo social en pos de lo sanitario. Es fundamental dar una estructura que coloque lo sanitario en un ladito. En ese sentido es fundamental un sistema estatal de cuidados, que también ha propuesto Amaya Pérez Orozco en su ponencia en la comisión de reconstrucción del Congreso, y creo que es la vía por la que caminar bajo ciertos principios fundamentales.

P. ¿Se han banalizado los procesos de triaje incluso en el tema de la orden de las residencias de la Comunidad de Madrid, un tema mucho más complejo de lo que en ocasiones los medios de comunicación hemos transmitido?

JP. No cabe ninguna duda de que uno de los aspectos fundamentales es diferenciar entre racionamiento y futilidad. Muchas de las personas a las que no se admitió en un hospital eran mayores con un alto nivel de dependencia que no iban a tener capacidad de recuperarse de una patología como esta, o al menos no en una situación de tremenda escasez de recursos, pero el aspecto fundamental y criticable es que la alternativa que se le daba era la atención en un centro que no estaba preparado para ello. Al haber despreciado la capacidad medicalizadora de las residencias, la alternativa que se daba a esas personas era una alternativa de “mal morir”. A ese respecto, se hace una decisión de racionamiento entre la curación y el cuidado, que es una decisión que nunca deberíamos estar realizando. Vale que no puedas acceder a un dispositivo de curación, como una UCI, pero la alternativa sí que tiene que ser el acceso a un dispositivo de cuidados. Si no puedes acceder a ello, tendrá que ser en algún otro lugar, y la edad no puede ser lo que dictamine esta decisión.

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Hay quien dice que siempre tomamos decisiones de racionamiento. La diferencia con las decisiones habituales es que no son de racionamiento, sino de priorización: una lista de espera que hace que la gente acceda antes o después. La diferencia ahora es que esto no iba a ocurrir. Gente que habitualmente sí habría accedido a una UCI ahora no ha podido hacerlo, y eso sí que es una diferencia. Eso no quiere decir que haya que elevar el número de camas al infinito porque no podemos tener un sistema de pandemias para situaciones que no son de pandemia. Tenemos que reconocer que el acto de racionamiento de recursos sanitarios es una cuestión intrínseca a los sistemas nacionales de salud en situaciones de alto incremento de la demanda.

PG. Hay que pensar en cuáles son esos criterios de racionamiento. Uno de los problemas que se han dado con la orden de la CAM es que esos criterios no eran públicos y a lo mejor no eran aceptados socialmente. Todos los criterios que sean públicos tienen que poder ser evaluados por la población. Era una orden secreta sin ninguna aceptación social. Si los criterios no se aceptan es que a lo mejor nos estamos equivocando en el tipo de criterio que estamos usando.

JP. Un aspecto fundamental es que los criterios de futilidad son criterios clínicos, pero las decisiones de racionamiento tienen un arraigo social. Los filósofos siempre dicen que es imprescindible el criterio de publicidad: si voy a tomar decisiones en base a unos criterios que no voy a defender públicamente, entonces es muy probable que esos criterios no sean éticamente apropiados. Una de las cosas que deberíamos hacer con el impulso de esto es retomar espacios públicos de discusión, que tengo la certeza que en gran medida van a coincidir con lo que se ha estado haciendo. Pero la legitimidad de una medida no tiene que ver solo con la forma, sino con el contenido.

P. ¿Somos más sabios que en marzo?

JP. Sabemos más que en marzo.

PG. Javier siempre dice que le parece difícil salir mejores de una situación que solo ha provocado muerte y pobreza. Desde luego, tenemos más conocimiento, ahora tenemos que ver si lo transformamos en una respuesta más sabia.

JP. Digamos que estamos más sabios.