El punto más débil del plan de desescalada: "Sin el rastreo de contactos, vamos a ciegas"

"Llegó un momento, a mediados de marzo, en el que llamabas a un familiar de un infectado, colgabas, te ponías a actualizar su ficha y al segundo sonaba otra vez el teléfono. Así las 24 horas del día. Era imposible, todo se desbordó. Dejamos de rastrear contactos y seguimos sin poder hacerlo. Y eso es preocupante". Así explica a El Confidencial el epidemiólogo Ignacio Rosell, uno de los asesores técnicos de la Junta de Castilla y León, el gran obstáculo que puede truncar la estrategia de desconfinamiento por fases del Gobierno. El resto de CCAA está como la suya. España es uno de los pocos países sin un plan para abordar la ingente tarea de rastreo de contactos de infectados. Mientras EEUU, Francia o Reino Unido anuncian contrataciones masivas de 'rastreadores' del virus, en nuestro país los epidemiólogos denuncian una situación límite de infradotación de personal y recursos técnicos que amenaza con reventar la frágil desescalada lograda hasta ahora.

En torno al 11 de marzo, el sistema de seguimiento en España quebró por completo. Los positivos oficiales eran 2.128. Los potenciales contactos a investigar perfectamente podían superar los 53.000. Las llamadas que recibían los departamentos de epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de cada comunidad eran miles. Curiosamente, cinco días después, el director general de la OMS, Tedros Adhanom, pronunció su ya famosa frase: "Tenemos un mensaje muy simple para todos los países: test, test, test". Ese mensaje caló, pero no demasiada gente prestó atención al siguiente fragmento de su intervención.

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Manuel Ángel Méndez

"Hagan test a todo caso sospechoso. Si dan positivo, aíslenlos, encuentren a quienes han estado en contacto estrecho hasta dos días antes de que desarrollaran síntomas, y háganles test también a ellos”. La OMS añadía que esta recomendación solo se aplica a aquellos contactos estrechos que muestren síntomas de covid-19.

La estrategia de las tres T es familiar en epidemiología, y no se basa en repetir tres veces la palabra 'test' sino el mantra ‘test, track and trace’, es decir, testar, localizar y hacer seguimiento de los contactos estrechos de cada positivo para así romper la cadena de transmisión. Es lo que se conoce como rastreo de contactos y es la única forma de salir con éxito de los confinamientos, dado que si ocurriera un repunte, sería posible controlar a todos los sospechosos, aislarlos y evitar que se produzcan nuevos brotes incontrolados.

Esto es justo lo que países como Corea del Sur o China llevan haciendo durante años tras el SARS y el MERS, y ahora han perfeccionado con el coronavirus. Corea del Sur, por ejemplo, frenó en apenas cuatro días un brote reciente de covid en un edificio de oficinas de casi 1.500 personas con esta receta: realizó test a todos sus ocupantes, identificó a unos 300 familiares sospechosos de haber estado en contacto con infectados, les hizo test y los aisló, rompiendo así nuevas cadenas de transmisión. ¿Cómo lo logró? Tirando de un ejército de técnicos de rastreo de contactos y de tecnología para acelerar el proceso, desde sistemas informáticos en tiempo real a aplicaciones que registran la ubicación de la población para saber dónde y con quién han estado en todo momento. España, ahora mismo, carece tanto de lo uno como lo otro.

La realidad es que “ahora mismo se está haciendo poco o nada, la capacidad de nuestro sistema de hacer estudios de contacto colapsó al principio de la epidemia”, explica el epidemiólogo Javier del Águila. Hasta que llegó el covid-19, los pocos equipos de Salud Pública que hay en España se encargaban de este tipo de estudios de contacto en brotes más mundanos y excasos, como un caso de paperas o parotiditis en un colegio, o si en una boda un alimento resultaba estar en mal estado y desencadenaba varios casos de salmonelosis entre los invitados. "Los sistemas están ajustados a la carga de trabajo que han tenido", añade el epidemiólogo. Ahora, estos departamentos infradotados se están enfrentando a un reto imposible de abordar desde principios de marzo y que ahora, con la desescalada, vuelve a cobrar una importancia crucial.

Corea del Sur está rastreando al 86% de los contactos, aquí no llegamos ni al 20%

"Las cifras no cuadran. Hay CCAA con 20 personas, entre epidemiólogos y enfermeros, a los que en el mejor de los casos les siguen entrando 60 infectados al día. Rastrear los contactos de cada caso lleva unas 14 horas. Eso son 840 horas al día. Con el personal actual, esa comunidad solo llega a cubrir 160 horas diarias. Es imposible. Corea del Sur dice que está rastreando hasta el 86% de todos los contactos de un infectado, aquí no llegamos ni al 20%. Es un fracaso estrepitoso. Necesitamos al menos triplicar el personal en los servicios de epidemiología de Salud Pública de cada comunidad y triplicar o cuadruplicar la gente que rastrea en atención primaria", explica un alto cargo en Salud Pública de una comunidad que pide el anonimato por prohibiciones internas de hablar con medios.

¿Qué está pasando en España?

Igual que ocurre con el resto de competencias sanitarias, el seguimiento de contactos para controlar enfermedades infecciosas corre a cargo de cada comunidad. Es una compleja cadena que arranca en los centros de atención primaria, en ambulatorios y, en menor medida, en hospitales.

Cada médico atiende como mínimo a 1.500 pacientes. Imagina que además tienes que llamar a 40 familias para un seguimiento

"Lo llevamos haciendo muchos años para controlar la tuberculosis, el sarampión, la tosferina... Los médicos y enfermeros de atención primaria son los primeros que detectan a los infectados y ponen en marcha el sistema. Les hacen entrevistas epidemiológicas y les preguntan con quién han estado en contacto. Se identifica a estas personas, se las llama por teléfono y se les dan instrucciones precisas sobre qué deben hacer. Todos esos datos los recibimos nosotros, en los servicios de vigilancia epidemiológica de Salud Pública de cada provincia. Los analizamos, realizamos parte del seguimiento telefónico dependiendo de los recursos y elaboramos informes con datos y recomendaciones", explica a este diario Pere Godoy, responsable de vigilancia epidemiológica en Lleida y presidente de la Sociedad Española de Epidemiología.

Godoy reconoce, sin embargo, que esta actividad estaba ya infradotada antes de la crisis del coronavirus y ahora se ha detenido por completo a la espera de la desescalada. No solo eso: de momento, no hay un plan a nivel nacional que coordine mínimamente cómo se va a llevar a cabo ahora este rastreo de contactos en cada comunidad. Y los datos son preocupantes. Un ejemplo: en Barcelona, ciudad "relativamente bien dotada" de recusos, según los especialistas consultados, hay solo seis epidemiólogos en Salud Pública y cerca de 10 enfermeras de apoyo para realizar seguimiento de contactos. Es decir, hay un médico especialista por cada 935.000 habitantes, cuando la recomendación del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades y la OMS es de uno por cada 100.000 habitantes.

Para toda la provincia de Valladolid, tenemos solo tres epidemiólogos, lo mismo ocurre en León. En Salamanca, solo tenemos dos...

"Para toda la provincia de Valladolid, unos 520.000 habitantes, tenemos solo tres epidemiólogos, que en realidad son dos más uno de refuerzo. Lo mismo ocurre en León. En Salamanca, solo tenemos dos... Así, en el resto de provincias. Ya estábamos infradotados, pero ahora la epidemia ha arrasado con todo", señala el epidemiólogo Ignacio Rosell. El drama de la falta de personal es similar o peor aún en atención primaria, el eslabón inicial del rastreo de contactos.

"En este centro, atendemos a unas 25.000 personas. Somos 14 médicos y 12 enfermeras más personal administrativo. Cada médico atiende como mínimo a 1.500 pacientes. Imagina que tienes que ponerte a hacer un seguimiento de contactos de un brote en un edificio de ocho plantas con 40 familias. Es literalmente imposible. No hay manos ni tiempo, tenemos que seguir atendiendo las patologías de siempre", explica a este diario Manuel Linares justo antes de efundarse el traje protector para atender a pacientes.

Linares es médico de atención primaria en el centro de salud Buenos Aires, en Puente de Vallecas, una de las zonas de Madrid más castigadas por el coronavirus, y ve con impotencia la avalancha que se avecina. Primero, porque aún no dispone ni de test PCR. "A día de hoy, esa sigue siendo la realidad: si alguien viene aquí con síntomas, no hay test". Segundo, porque incluso si hubiera test, calcula que necesitaría "multiplicar por tres el personal para realizar la tarea de rastreo de contactos con garantías. Hablamos de personal administrativo, enfermeras, un epidemiólogo de área... ¿Va a ocurrir? No. Y el problema no creo que esté en las contrataciones, hay muchos tipos de contratos que pueden resolver esta situación, tirando de interinos o desviando recursos. Pero falta un plan general, una estrategia nacional que luego adapten las CCAA", explica.

Todas las miradas apuntan al Ministerio de Sanidad, al Centro Nacional de Epidemiología (CNE) del Instituto de Salud Carlos III y a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Renave), como organismos que deberían al menos trazar un plan de urgencia para que las CCAA tomen las riendas. Sanidad, hasta ahora, se ha limitado a remarcar en sus protocolos que es "imperativo" que las CCAA realicen este rastreo de contactos. ¿Cómo? ¿Con qué recursos? ¿Con qué sistemas informáticos? ¿Se crean 'call-centers' para realizar seguimientos masivos? ¿Se fichan estadísticos, médicos especialstas, enfermeros?

"Sobre eso, la verdad, no tenemos ni idea. No es responsabilidad nuestra, las competencias están transferidas a las CCAA. Nosotros solo recibimos los datos de cada una y coordinamos informes, datos y medidas generales", explica a este diario Rosa Cano, responsable de Renave, que cuenta con casi 20 epidemiólogos para esta labor pero se desentiende, igual que el CNE o Sanidad, de coordinar una estrategia general de rastreo de contactos para frenar el coronavirus.

Un problema tecnológico

El reto al que se enfrenta el Gobierno no es solo de personal, también es de medios técnicos. En la actualidad, no existe ni a nivel nacional ni en las CCAA un sistema informático único que pueda usar a la vez y en tiempo real el personal de asistencia primaria y de Salud Pública. El lío viene de lejos. Lo primero que se transfirió a las CCAA en los años ochenta fueron las funciones de Salud Pública. La asistencia sanitaria no se delegó hasta 20 años después. El resultado es una amalgama de programas informáticos obsoletos y diversos en cada comunidad que ni siquiera funcionan entre sí.

"Ahora, todo lo que tenemos son archivos de Excel que nos enviamos arriba y abajo. Así no se puede trabajar. Necesitamos un sistema informático moderno, no un programa de los ochenta, algo que todos podamos usar en tiempo real para ver y recibir datos. ¿Por qué el CNE o Sanidad no impulsan esto? Italia lo ha hecho. Portugal está en ello. Están usando la herramienta Go.Data de la OMS, y es buena. Sin esto es imposible, estamos duplicando trabajo y perdiendo el tiempo", explica una fuente de Salud Pública de una comunidad.

Herramientas como Go.Data permitirían además conectar los datos provenientes de las aplicaciones de rastreo de contactos que todos los países se están lanzando a desarrollar. Apple y Google comenzaron a probar esta semana su solución tecnológica que los gobiernos podrán usar para crear 'apps' de rastreo a través de Bluetooth. Reino Unido, Alemania y Francia están muy avanzados, pero España, de momento, no ha tomado una decisión sobre si usarlas o no. Estas 'apps', sin embargo, no van a ser la solución mágica que evite tener que contratar miles de 'rastreadores' del virus. Necesitan alguien detrás que valide los datos y llame por teléfono y oriente a los sospechosos de estar infectados.

"El trazado manual adolece de limitaciones donde las 'apps' podrían ayudar. Pero no podemos olvidar que su adopción es reducida y sesgada, que tienen limitaciones técnicas asociadas al Bluetooth o al consumo de batería, problemas de privacidad, de falsos positivos, de 'trolling' y de riesgos de seguridad. Por eso, muchos paises están entrenando y contratando a miles de personas para hacer un seguimiento de contactos manual que pueda complementarse con algún método digital como una 'app'. Pero siempre como método complementario, no principal", explica Nuria Oliver, científica de datos y responsable del estudio de movilidad y epidemiología en la Comunidad Valenciana que el Gobierno ha usado como piloto para extenderlo a nivel nacional.

Para hacer este trabajo detectivesco, no se requiere un perfil sanitario, pero sí será necesario contratar a miles de personas

La parte fácil del problema es que, para hacer este trabajo detectivesco, no es imprescindible tener un perfil sanitario. La parte complicada es que hará falta contratar a miles de personas.

Fichajes masivos en el resto del mundo

No hay un dato oficial y fiable sobre el número de personal que se necesitaría contratar en España para afrontar con garantías el rastreo de contactos. Ni siquiera sobre el número de personas en atención primaria y Salud Pública que se dedican a ello. Los especialistas consultados sitúan el personal actual dedicado a esta tarea en unos pocos miles, menos de 5.000, y señalan que se necesitarían al menos entre 15.000 y 20.000 técnicos de rastreo adicionales. Epidemiólogos como Oriol Mitjà sitúan la cifra total de plantilla para realizar esta tarea en España entre 50.000 y 100.000 personas. Las cifras en otros países no se quedan atrás.

EEUU calcula que necesitará entre 100.000 y 300.000 'rastreadores' de virus (entre 15 y 81 ‘contact tracers’ por cada 100.000 habitantes). En Canadá, hasta 27.000 personas se han sumado a la petición de voluntarios lanzada por el Gobierno. Reino Unido anunció la semana pasada que contratará a miles de personas, Bélgica fichará a otros 2.000 e Irlanda ha formado a 1.700 personas para esta tarea que servirán de apoyo a las más de 200 que ya están trabajando en el seguimiento de contactos desde hace meses. Hacen entre 2.000 y 5.000 llamadas al día.

En Francia, el presidente del Consejo Científico, Jean-François Delfraissy, estimaba que sería necesario movilizar a unas 30.000 personas, desde médicos a cuidadores, voluntarios y funcionarios. “Sin eso, [el desconfinamiento] no funcionará”, afirmaba en una entrevista en 'Le Monde' la semana pasada. Este país, que también había presentado una aplicación para el rastreo móvil, StopCovid, ha retrasado su lanzamiento por la polémica surgida en torno a la privacidad y acelerado la puesta en marcha de un ejército de 'brigadas' en los departamentos (regiones) que identifiquen “al menos 20 o 25 contactos” de cada infectado, según anunció el martes el primer ministro, Édouard Philippe, al presentar el plan de desconfinamiento francés.

No necesitamos test masivos, necesitamos test guiados. Sin el rastreo de contactos iremos a ciegas

Incluso en uno de los epicentros tecnológicos mundiales, San Francisco, el método que se ha escogido es de la vieja escuela: empleados del Departamento de Salud Pública levantando el teléfono y llamando a los infectados: “¿Cuándo desarrollaste síntomas? Una vez con síntomas, ¿con quién estuviste? ¿A qué restaurantes fuiste?”. Y luego, durante 14 días más, mensajes o llamadas para chequear su estado.

"Las llamadas de teléfono, aunque estén chapadas a la antigua, son la mejor manera de hacer lo que tenemos que hacer”, dijo a NPR Mike Reid, experto en enfermedades infecciosas de la Universidad de California y la persona que coordina estos esfuerzos en la ciudad californiana. Porque aunque el trabajo de ‘contact tracing’ requiere cierta formación específica sanitaria —que en EEUU están supliendo con formación exprés de un día—, al final la clave son las relaciones humanas. Este personal de rastreo debe tener "excelentes habilidades interpersonales, culturales y capacidad de extraer información con sensibilidad para que se pueda construir y mantener la confianza con los pacientes, así como habilidades básicas de asesoramiento en caso de crisis", explican desde el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU.

Ante la falta de una red suficiente de personal sanitario formado en el seguimiento de contagios, los países están echando mano tanto de personal de las administraciones (locales, regionales) y de trabajadores sociales como de voluntarios o estudiantes de últimos cursos de la universidad. En el estado de Nueva York, epicentro de la pandemia en EEUU y con tantos casos de coronavirus que, si fuera un país independiente, superaría con creces al resto, el gobernador Andrew Cuomo anunció que reclutarían a cerca de 35.000 estudiantes de los últimos cursos de la carrera de Medicina. En Dakota del Norte, han convencido al menos a 300 recién graduados prometiendo a cambio créditos para sus másteres en Salud Pública.

España tendrá que seguir la misma ruta y rascar recursos de cualquier lugar si quiere evitar un nuevo colapso del sistema de rastreo de contactos. La salida apunta a incorporar a estudiantes de Medicina, residentes de medicina preventiva de último año, voluntarios, especialistas de otras áreas médicas, administrativos... darles formación, añadir tecnología y seguir protocolos estrictos. Sin esta estrategia, los miles de test PCR y de anticuerpos que se están haciendo diariamente no servirán de nada, porque cualquier chispa será capaz de provocar un nuevo incendio.

"No necesitamos test masivos", recuerda un epidemiólogo consultado, "necesitamos test guiados. Sin el rastreo de contactos, iremos a ciegas".