¿Cómo se asignan los órganos para trasplante?

"Sin donante no hay trasplante". Esta es una afirmación, emitida hace ya muchos años por un coordinador madrileño, que se repite en la mayoría de los cursos de formación de estos profesionales y cuya veracidad admite pocas dudas. El trasplante de órganos depende directamente de que haya donación de los mismos, y ésta a su vez está condicionada en gran medida por la voluntad de la sociedad de donarlos, bien sean los suyos propios o los de sus familiares en el momento del fallecimiento.

Se entiende, por tanto, que la “predisposición a donar” se vea muy influenciada por la sensación que se tenga sobre la limpieza y transparencia del proceso de donación y trasplante y sobre el destino que se vaya a dar a esos órganos a la hora de ser trasplantados. Ningún destinatario que no sea “el enfermo que más lo necesite y que más se pueda beneficiar” puede compensar el acto de generosidad que supone donar sus órganos o los de sus familiares. Es precisa una confianza total en el sistema que no es fácil de conseguir y que, en cambio, se puede quebrar ante el menor fallo.

Por eso son tan importantes los criterios de distribución de los órganos donados. Deben garantizar que su ineludible cumplimiento conlleve una asignación justa y equitativa de los mismos, en la que cada enfermo juegue con las mismas cartas que los demás, sin discriminación posible ni positiva ni negativa. Dar con los criterios adecuados para cada órgano no es fácil y hay que tener bien claro que en este tema no hay un modelo único. Cada país tiene unas normas distintas sobre cómo valorar la gravedad, el tiempo en lista o cualquiera de las numerosas variables que pueden intervenir. La prueba de que ninguno de los sistemas aplicados en el mundo puede considerarse perfecto es que, si así fuera, todos los copiarían sin dudar. No habría discusión.

En los inicios de la ONT había opiniones bastante dispares entre los equipos de trasplante sobre cómo debían distribuirse los órganos, tanto desde el punto de vista clínico como territorial. Tras analizarlas todas y estudiar lo que existía en otros países que entonces nos llevaban clara ventaja en este tema, llegamos a unas conclusiones que son la base de las que han venido aplicándose para cada uno de los órganos desde entonces:

• Los criterios de distribución de órganos deben estar escritos, ser públicos y susceptibles de ser verificados.
• Una vez establecidos, no se pueden modificar bajo ningún concepto hasta que llegue el momento de ser evaluados y revisados, si procede.
• Deben ser sometidos a evaluaciones periódicas para comprobar los resultados obtenidos con ellos.
• Su aplicación debe ser sometida a evaluaciones externas.
• Los criterios clínicos deben ser consensuados con los equipos de trasplante, los territoriales con los responsables autonómicos que deben dar su visto bueno.

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Estas premisas han permitido elaborar y aplicar los criterios de distribución de órganos que ha venido utilizando la ONT desde su creación, debo decir que con acierto, ya que en sus 37 años de existencia no se ha producido un solo renuncio.

Cada órgano tiene su propia dinámica y sus criterios específicos. En los primeros meses del año se reúnen sucesivamente en la sede de la ONT los equipos de trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón, donde se les expone la actividad desarrollada durante el año anterior, tanto general como del órgano a tratar, y cómo han funcionado las normas aprobadas el año previo. Los equipos discuten la presentación y plantean los posibles problemas y eventuales soluciones mediante alguna modificación de los criterios anteriores. No suelen producirse grandes cambios, sino tan solo matices para mejorar algún punto específico, con lo que la base del esquema histórico se mantiene con los añadidos sucesivos producidos durante estos años.

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Una vez aprobados por los equipos de trasplante de todos los órganos, lo deben ser también junto con los criterios territoriales (que tienen implicaciones de necesidades de viajes, consumo de recursos y balance de órganos entre las comunidades) por la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial compuesta por la ONT y los Coordinadores de las 17 CCAA. El día de su aprobación entran en vigor y son inamovibles hasta el siguiente año. La ONT se hace garante de su cumplimiento.

Para los órganos vitales, hígado, corazón y pulmón, existe el concepto de “Urgencia Cero” o pacientes en “riesgo vital”, un enfermo que, de no recibir el trasplante en un plazo corto de tiempo, lo más probable es que fallezca. Esta situación, que no se da en riñón y páncreas, implica una prioridad nacional, ofertándose para el paciente todos los órganos que surjan en España y sean compatibles en cuanto a grupo sanguíneo, tamaño y otras características concretas que puedan ser relevantes para el mismo. Dada la gran cantidad de donaciones registradas en nuestro país (entre 7 y 8 al día de media), las posibilidades de trasplante de estos enfermos son muy grandes, superiores incluso a las de los no urgentes, por lo que los criterios para incluirlos en este apartado deben ser muy estrictos. No obstante, la gravedad de algunos pacientes hace que, por desgracia, no se llegue a todos y algunos fallezcan en lista de espera.

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La situación de urgencia cero, que en los años ochenta previos a la ONT ocupaba con frecuencia los informativos de televisión, solicitando “un órgano” para solucionar un caso determinado, no es en absoluto excepcional. Durante 2025 se produjo para todos los órganos en 351 ocasiones, es decir, prácticamente una al día y la gran mayoría se resuelven satisfactoriamente. En todas estas situaciones, el órgano se asigna específicamente al paciente en situación de urgencia.

Para los enfermos no urgentes, existen unos criterios basados en la compatibilidad de grupo sanguíneo, tamaño de donante y receptor, condicionantes inmunológicos, gravedad y otras características que puedan ser relevantes en cada caso, con los que es el equipo de trasplante quien asigna finalmente el órgano al receptor más adecuado. Previamente, los órganos donados en un hospital determinado, siempre que no haya urgencias, que tienen preferencia, se asignan en un sistema en escalera, primero al hospital donante, luego sucesivamente a otros de su Ciudad -> Comunidad Autónoma -> Zona de trasplante -> España -> Europa (esta última solo cuando no hay receptor en España), buscando siempre encontrar el paciente más adecuado.

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Como se ve, es un sistema en el que necesariamente interviene mucha gente, con unas normas muy claras, con lo que la posibilidad de fraude se reduce al mínimo al no depender de una sola persona ni de un algoritmo informático, algo que ha ocurrido en otros países como Alemania, donde los escándalos derivados de la manipulación del procedimiento produjeron una falta de confianza generalizada en el sistema y un descenso en picado de las donaciones que nunca se ha llegado a recuperar.

En el caso del riñón, la asignación para el trasplante estándar se hace a nivel hospitalario o autonómico sobre la base, sobre todo, de la compatibilidad inmunológica, con programas nacionales de intercambio para enfermos hiperinmunizados imposibles de trasplantar localmente, priorización de niños, trasplantes combinados (hígado-riñón, corazón-riñón, etc.) y trasplantes cruzados. El páncreas va unido casi siempre al riñón en enfermos diabéticos con insuficiencia renal.

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Se trata en cada caso de combinar la máxima compatibilidad donante-receptor (lo que a veces requiere grandes desplazamientos) con el menor tiempo posible entre el momento en el que se extrae el órgano y en el que se trasplanta y el menor coste económico (lo que aconseja la utilización local de los órganos). Es por tanto casi la cuadratura del círculo y la necesidad de poner de acuerdo a mucha gente, que solo es posible en el contexto de un sistema muy bien organizado y con una colaboración abierta y constante entre comunidades y equipos de trasplante bajo la dirección de la ONT. No fue nada fácil de conseguir, pero ahí está y con vocación de permanencia para muchos años, contando con que ningún político se empeñe en cargárselo.

Con este esquema de distribución, el intercambio de órganos entre comunidades se mantiene a lo largo de los años entre 23-25% del total de trasplantes, es decir, uno de cada cuatro órganos que se trasplantan en España, procede de otra comunidad. Hay algunas que tradicionalmente reciben bastantes más órganos que los que envían (Madrid, Cataluña y Cantabria fundamentalmente), porque tienen más centros de referencia, reciben pacientes de otras comunidades y además trasplantan órganos y enfermos más “difíciles” que en otros centros no se aceptan fácilmente. Al final, ninguna comunidad conseguiría por sí sola los resultados cuantitativos y cualitativos que se logran yendo todas juntas.