La psiquiatría rescribe su ‘biblia’: así es la hoja de ruta del nuevo manual

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) ha dejado claro cómo quiere que sea el próximo gran manual de referencia en salud mental. No se trata aún de una nueva edición cerrada, ni hay fecha para su publicación, pero sí de algo quizá más relevante: una hoja de ruta para rediseñar el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Es el documento que desde hace décadas ordena diagnósticos, tratamientos, investigación y hasta decisiones judiciales en medio mundo.

La propuesta se detalla en cinco artículos publicados este miércoles en la revista The American Journal of Psychiatry, firmados por distintos subcomités del llamado Future DSM Strategic Committee, creado por la APA en 2024. El mensaje común es que el DSM, tal y como lo conocemos, necesita cambiar de estructura para reflejar mejor la complejidad real de los problemas de salud mental y para incorporar —cuando sea posible— avances científicos que hoy apenas tienen cabida en el manual.

Uno de los textos clave, liderado por Dost Öngür, aborda el corazón del problema, la estructura misma del DSM. Desde los años ochenta, el manual se ha basado en un enfoque categorial, apoyado en listas de síntomas que permiten decidir si una persona “tiene” o “no tiene” un trastorno. Ese modelo ha sido útil para ganar fiabilidad diagnóstica —que distintos profesionales lleguen a conclusiones similares—, pero también ha generado críticas persistentes.

“El DSM ha sido una herramienta fundamental para la práctica clínica, pero también ha recibido críticas importantes”, resume Elisabet Domínguez, psicóloga y doctora en Farmacología del Hospital de Sant Pau de Barcelona, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Psicodélica (SEMPsi) y coordinadora de Psychedelicare en España. “Ha sido históricamente descriptivo y ateórico, centrado en listas de síntomas y categorías rígidas, con poca integración de mecanismos biológicos, psicológicos y sociales”, explica Domínguez a la agencia SMC. El resultado, añade, es que muchos pacientes "no encajan bien en diagnósticos cerrados", presentan comorbilidades o cuadros mixtos, y "quedan descontextualizados" porque se pierde información sobre su entorno, su evolución o la gravedad real de su malestar.

Cuatro dominios interconectados

Para responder a esas limitaciones, el subcomité de Estructura y Dimensiones propone un modelo diagnóstico basado en cuatro dominios interconectados. El primero incluye los factores contextuales: determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales, el desarrollo vital, la comorbilidad médica y, por primera vez de forma explícita, medidas de calidad de vida y funcionamiento informadas por el propio paciente.

El segundo dominio incorpora los biomarcadores y factores biológicos. No porque hoy existan marcadores fiables para la mayoría de los trastornos psiquiátricos —los propios autores reconocen que no es así—, sino para que el DSM esté preparado para integrarlos cuando la evidencia lo permita, desde la neuroimagen o la genética hasta nuevos fenotipos digitales.

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Por su parte, el tercer dominio mantiene los diagnósticos clínicos, pero con una novedad importante, ya que permite distintos niveles de especificidad. Un clínico podría registrar una “categoría principal” (por ejemplo, psicosis) cuando la información es limitada, o un diagnóstico específico cuando la evaluación es más completa, siempre acompañado de un indicador explícito de gravedad y del correspondiente código CIE para facturación y homologación internacional.

Por último, el cuarto dominio recoge características transdiagnósticas —como la ansiedad o los problemas cognitivos— que atraviesan distintos trastornos y que en la práctica clínica suelen ser relevantes, aunque no encajen bien en una sola etiqueta.

“Este cambio es, probablemente, uno de los más importantes en la historia del DSM”, valora Domínguez. “Por primera vez se asume que un diagnóstico psiquiátrico no puede reducirse a una etiqueta, sino que debe integrar contexto, biología, evolución y experiencia clínica”.

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Otro de los artículos de la serie se centra precisamente en el papel futuro de los biomarcadores. El tono es prudente, la psiquiatría aún no dispone de indicadores biológicos con suficiente validez clínica transversal, pero renunciar a incorporarlos en el diseño del DSM supondría cerrar la puerta a avances que ya están transformando otras áreas de la medicina.

La clave, insisten los autores, es no convertir el manual en un catálogo de promesas incumplidas, sino en una estructura flexible, capaz de integrar nuevos conocimientos cuando estén sólidamente validados.

Ese equilibrio también preocupa a Natalia Martín María, profesora ayudante doctora en la Universidad Autónoma de Madrid. A su juicio, el nuevo enfoque puede ser mucho más útil que el actual, pero advierte de riesgos: “Centrarse demasiado en los biomarcadores podría derivar en una nueva forma de medicalización del sufrimiento si no se mantiene un equilibrio claro con los factores contextuales y sociales”.

De lo estadístico a lo “científico”

Uno de los elementos más llamativos del debate es el cambio de enfoque conceptual. Según Martín María, la APA plantea incluso un giro simbólico en el propio nombre del manual, la “S” de DSM dejaría de significar statistical para pasar a ser scientifical. No sería un simple ajuste terminológico, sino la expresión de una ambición mayor: pasar de describir síntomas de forma estadística a comprender procesos, mecanismos y contextos que expliquen por qué sufre una persona y qué mantiene su malestar.

Ese cambio se refleja también en otros artículos de la serie, dedicados a integrar de forma sistemática los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales, así como la interseccionalidad, y a reforzar el papel del funcionamiento y la calidad de vida como elementos centrales del diagnóstico.

Un documento vivo

Los autores son claros en un punto: lo que presentan no es un producto final. El modelo está incompleto, abierto a críticas y diseñado para evolucionar. De hecho, la APA apuesta por un DSM cada vez más parecido a un documento vivo, con actualizaciones continuas en su versión digital, en lugar de grandes revisiones cada década.

Para la práctica clínica, el potencial es evidente. “Permite trabajar con la complejidad real de los pacientes sin perder estructura ni utilidad”, señala Domínguez. “Puede reducir el ensayo-error terapéutico y favorecer decisiones más precisas y ajustadas a cada persona”.

A falta de saber cuándo y cómo cristalizará esta hoja de ruta en una nueva edición, el mensaje de fondo es inequívoco: la psiquiatría quiere dejar atrás un manual pensado para clasificar trastornos y avanzar hacia otro diseñado para comprender personas. El reto será hacerlo sin perder el consenso y la utilidad que, con todas sus limitaciones, han convertido al DSM en la referencia indiscutible de la salud mental contemporánea.