David Cutler: "La fragmentación del sistema de salud aumenta los gastos de la Sanidad"
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Entrevista a David Cutler

David Cutler: "La fragmentación del sistema de salud aumenta los gastos de la Sanidad"

El catedrático de Economía en la Universidad de Harvard ha investigado la sostenibilidad y la calidad de los sistemas de salud en el mundo, ahora en el foco con la pandemia

Foto: David M. Cutler. (Rose Lincoln/Harvard University News Office)
David M. Cutler. (Rose Lincoln/Harvard University News Office)

La pandemia de coronavirus ha puesto el foco del debate público sobre la Sanidad. ¿Qué sistema es mejor? ¿Uno como el estadounidense, o uno más intervenido por el Estado? David Cutler, catedrático de Economía en la Universidad de Harvard, ha dedicado su carrera a investigar la sostenibilidad y la calidad de los sistemas de salud en el mundo. Además, Cutler es uno de los académicos con mayor influencia en la política sanitaria estadounidense y fue uno de los principales asesores del presidente Barack Obama durante su campaña electoral. Hablamos con él sobre las grandes ideas y tendencias globales que afectan a la calidad y el gasto en salud en el mundo.

Foto: Juan Verde.

PREGUNTA. En la mayoría de los países, el gasto en salud está creciendo más rápido que el PIB. ¿Cómo explica usted este fenómeno?

RESPUESTA. No hay una sola razón, sino varias. A escala mundial, una de las más importantes es que el sector médico puede hacer más de lo que hacía antes y los pacientes tienen acceso a nuevos tratamientos. Los avances tecnológicos en medicina son importantes, pero contribuyen al aumento de los costes. En muchos países, un medicamento lanzado este año cuesta más que el medicamento lanzado el año pasado y los cirujanos ganan más este año que el año pasado, incluso en términos reales. En cierta medida, es un reflejo de la creciente concentración de ingresos: las personas con mayores ingresos pagan mejores médicos y medicamentos más caros. También hay características que varían según el diseño de los sistemas. Los sistemas con un sector privado predominante, como Estados Unidos, tienen costos administrativos muy altos. Además, hay que observar la fragmentación del sistema de salud, que contribuye al aumento del gasto. Empíricamente, los sistemas más fragmentados gastan más en costos administrativos que los sistemas menos fragmentados. Si tienes un solo pagador [por ejemplo, el Estado], no tendrás un costo administrativo muy alto. Cuando agregas complejidad, los pagadores [los seguros privados] comienzan a revisar si los pacientes tienen acceso a ciertas pruebas, qué cobertura tienen, etc. Y eso cuesta tiempo y dinero.

La realidad es que ningún país sabe muy bien cómo tener un sistema de salud completamente eficiente

P. ¿Qué rol pueden ejercer los políticos y gestores para controlar el gasto sanitario?

R. Como regla general, la prioridad ha de ser mejorar la eficiencia. No se trata necesariamente de gastar más o menos, porque si gastas en cosas buenas deberías gastar más, y si gastas en cosas malas deberías gastar menos, pero quieres más eficiencia en tus gastos. La realidad es que ningún país sabe muy bien cómo tener un sistema de salud completamente eficiente. Tenemos diferentes ideas sobre la mejor manera de maximizar la eficiencia. Estamos casi seguros de que la versión estadounidense con altos costos administrativos no es el camino. Hay una pregunta básica: ¿cuánto nos apoyamos en el mercado y/o restringimos su campo de acción? En el modelo norteamericano, predominan las fuerzas del mercado mientras el Gobierno intenta dirigirlas y encauzarlas; la alternativa es tener un sistema de gobierno con un mercado pequeño en los márgenes, que es más o menos el sistema británico o el sistema canadiense. En su mayoría, son liderados por el Estado, con algunas opciones de mercado. Esas son las dos opciones básicas. Personas diferentes pueden valorar estas opciones de forma distinta, pues ambas tienen ventajas e inconvenientes. Pero, 'de facto', los sistemas públicos son más eficientes en su control del gasto.

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P. Pasando del tipo de sistema a su funcionamiento interno, ¿qué papel debe desempeñar la atención primaria para garantizar la sostenibilidad?

R. La atención primaria es extremadamente importante. El exsenador estadounidense Tom Daschle describió la salud como una pirámide, donde la base principal debería ser la atención primaria. En la cima están los superespecialistas, pero debería existir una base muy sólida de atención primaria. Desafortunadamente, en algunos países, como Estados Unidos, tenemos una pirámide invertida. Hay relativamente poca atención primaria y mucha atención especializada. Esto es un problema de salud, porque sin atención primaria no atajamos los problemas a tiempo, y también es un problema económico, porque los expertos cobran mucho dinero comparados con los profesionales de la atención primaria. Esto demuestra que si permitimos que el mercado haga lo que quiera, probablemente no funcionará; el mercado crea una serie de incentivos para la atención superespecializada, porque siempre se paga más por la atención especializada que por la atención primaria.

Foto: Una mujer con una protección facial en Bangkok. (Reuters)

P. En su trabajo, analiza el impacto de la digitalización en la salud. ¿Cómo afecta tener más y mejores datos a la eficiencia de los sistemas sanitarios?

R. Me recuerda el comienzo de la revolución informática, cuando se hicieron estudios sobre lo que sucedió cuando los periodistas migraron de las máquinas de escribir a los ordenadores. Al principio, cuando los periodistas usaban ordenadores, sus artículos eran más largos pero, según un panel de editores, no eran mejores. Por tanto, es posible migrar a un medio digital y no mejorar significativamente las cosas. Con el tiempo, descubrimos cómo dominar esta tecnología y hacerla funcionar. Durante un tiempo, Robert Solow, del MIT, solía bromear diciendo que se puede ver la revolución informática en todas partes, excepto en las estadísticas de productividad, y creo que eso es un poco donde está la industria de la salud. Ponemos ordenadores en todas partes, pero hasta ahora no los hemos usado realmente para mejorar la productividad.

Ponemos ordenadores en todas partes, pero hasta ahora no los hemos usado realmente para mejorar la productividad, en la Sanidad tampoco

P. Ya hemos hablado de los desafíos para la sostenibilidad de los sistemas de salud y las posibles soluciones. Pero la implementación nunca es sencilla. En su experiencia, ¿cuáles son los principales desafíos políticos para lograr consensos sobre reformas sanitarias?

R. Se me ocurren por lo menos dos. Primero, en política, la salud se usa como un arma para vencer al oponente. Por ejemplo, en Estados Unidos, el Affordable Care Act [Obamacare] estaba en sintonía con muchas premisas de los republicanos, pero como la presentó un demócrata, los republicanos se opusieron. La salud se convierte entonces más en un instrumento de división que de unión. El segundo desafío es que la gente duda mucho antes de hacer grandes cambios en algo tan fundamental para ellos como su atención médica. Los ciudadanos son muy conservadores en este apartado. Dicen que odian el sistema, dicen que quieren que sea mejor, pero no quieren algo enorme que no puedan analizar fácilmente y decir "sí, me gusta".

P. ¿Cómo podemos hacer para que haya menos polarización e interferencia partidista en la salud?

R. No estoy seguro de que haya una manera. Basta con mirar el covid-19 en Estados Unidos, donde el Partido Republicano se convirtió durante meses en el partido que se oponía a las mascarillas. Empiezas con una pregunta supertécnica como el uso de mascarillas y enseguida se convierte en una cuestión superpolítica. Creo que esto puede pasar con todo en el campo de la salud, porque es muy personal para todos. Además de la salud, afecta a nuestro modo de vivir, nuestras libertades y cómo socializamos. No es nada fácil.

El presidente de EEUU, Donald Trump, con mascarilla. (Reuters)
El presidente de EEUU, Donald Trump, con mascarilla. (Reuters)

P. Para evitar esta polarización, ¿debemos tender hacia instituciones sanitarias más tecnocráticas?

R. Creo que, a nivel estatal o local, la salud ya se vuelve más tecnocrática. Si, por ejemplo, tienen que equilibrar el presupuesto y decidir cómo hacerlo, los gestores locales generalmente tratan de ser tecnocráticos y piensan "vale, tengo que recortar 40 millones de dólares en salud, ¿cuál es la forma menos dolorosa de recortar esos 40 millones?". La gente realmente no quiere pelearse en materia sanitaria, sino que sus sistemas de salud funcionen mejor. Así que cuanto más cerca estés de las personas y de sus problemas reales, menos podrás pontificar infinitamente.

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