lecciones del covid-19: reforma sanitaria

Rafael Bengoa: "Hemos infantilizado a la sociedad diciéndole 'no te preocupes, el sistema te va a curar"

Estos días, al doctor Rafael Bengoa no paran de plantearle la misma pregunta: "¿Cómo evitar acabar como nuestro país?". Y España, ¿qué debe hacer para no volver a acabar como España?

Foto: Rafael Bengoa. (EFE)
Rafael Bengoa. (EFE)

En nuestro país, Rafael Bengoa es reconocido como uno de los ‘padres’ de Osakidetza (el sistema de salud vasco); fuera, como uno de los asesores del expresidente Barack Obama en su icónico plan de reforma sanitaria Obama Care. “De la Administración estadounidense”, precisa al otro lado del teléfono desde su confinamiento en Algorta (Vizcaya), “que si no parece que yo tomaba café con Obama todos los días”. Reconocido experto internacional en gestión sanitaria, estos días el doctor Bengoa no para de atender llamadas de funcionarios y periodistas de todo el mundo con la misma consulta incómoda sobre el nuevo coronavirus: “Todos me preguntan: ¿qué tenemos que hacer para no acabar como España?”.

Sanitarios sin medios. (Captura Google)
Sanitarios sin medios. (Captura Google)

Así que le preguntamos, ¿qué debe hacer España para no volver a acabar como España? La respuesta corta suena simple: “Necesitamos un nuevo sistema de salud pública”. Y si alguien todavía duda, tan solo necesita buscar “sanitarios con bolsas de basura” en internet. En León, Talavera, Granollers, Málaga o en el propio Ifema de Madrid. Las bochornosas imágenes de personal médico y de enfermería enfundado en plásticos de andar por casa se quedarán grabadas en nuestra memoria colectiva. En el momento de la verdad, les dimos aplausos en los balcones y sacos de polietileno en los hospitales.

Pero el debate es mucho más amplio y complejo que guantes y mascarillas, advierte el exconsejero independiente de Sanidad y Consumo en el Gobierno vasco de Patxi López (2009-2012) y con más de 14 años de experiencia en la OMS. Las residencias de ancianos, los enfermos crónicos, la responsabilidad ciudadana... Esta pandemia nos obliga a replantearnos nuestro modelo de sanidad y tenemos una breve ventana de oportunidad para ello: la que transcurre entre que se diluye la sensación de amenaza y la inercia de recuperar el pulso planetario justo donde lo dejamos. ¿Cuánto lograremos cambiar en ese breve lapso de lucidez?

PREGUNTA. Cuando hablamos de “un nuevo sistema de salud”, ¿de qué tipo de reforma estamos hablando? ¿Cree que se necesitan muchos cambios?

RESPUESTA. Lo primero, necesitamos no volver a cometer el error de solo invertir cuando la emergencia es inevitable y no entre epidemias. En las últimas tres décadas, hemos tenido un brote con ganas de ser pandemia cada cinco años —polio, ébola, SARS, MERS, H1N1— y eso va a seguir pasando. Lo que no puede seguir pasando es que nos pille con un sistema debilitado y menor capacidad de respuesta. Pero, además, la necesaria reestructuración del sistema de salud español ya nos hacía falta antes de la epidemia, para el día a día. Tenemos que dejarnos de debates políticos estériles y preguntarnos técnicamente, ¿qué sistema necesitamos?

P. Entonces, comencemos por lo básico. Cuando fichó por la Administración de Barack Obama en 2013, aseguró entonces que su misión era enseñarles precisamente lo que no debían copiar de nuestro país. ¿Qué no debería copiar ahora España de España?

R. Nuestro modelo tiene una serie de fortalezas: una sólida cobertura, excelencia en clínica y enfermería, un sistema MIR poderosísimo —probablemente, uno de los mejores de Europa—, buen acceso tecnológico. Pero tenemos una serie de debilidades. Cada vez que oigo a un político decir que tenemos uno de los mejores sistemas de salud del mundo, pienso, "sí, en atención de agudos". Esto nos ha venido muy bien en esta crisis con cuadros brutales. Pero no tenemos un buen sistema de enfermos crónicos y sabemos que un 40% de los españoles tiene algún tipo de enfermedad crónica (insuficiencias respiratorias o cardíacas, diabetes, hipertensión, obesidad, salud mental), muchos de ellos con dos o más patologías, y no todos personas mayores. Esto provoca muchos ingresos y ocupación de camas, mucho gasto farmacéutico y de recurso humano. Y es algo que podemos cambiar con tecnología, con educación, con autogestión. Sabemos cómo hacerlo.

P. Precisamente, esos enfermos con patologías previas y los mayores han sido las principales víctimas de la enfermedad y sus complicaciones. La situación en las residencias ha sido dramática.

R. Esa es otra gran debilidad de nuestro sistema de salud: la separación entre servicios sociales y sanitarios. Una separación nefasta que hace que no tengamos ni a los crónicos ni a los mayores en el radar. Y en esta crisis hemos visto que, definitivamente, no les teníamos en el radar. Este es otro elemento importante que hay que corregir.

P. En esta crisis ha vuelto a hacer más visibles los dos grandes debates de fondo en nuestra sanidad. El primero, la tensión entre las comunidades autónomas y el Gobierno central. Hemos visto falta de coordinación, caos en la cifras y en las compras conjuntas de material, reproches. ¿Debemos revertir la descentralización?

R. Los resultados en España con la descentralización han sido más positivos que negativos cuando vemos los resultados [de impacto] en la población. Pero sí es necesaria una radical desburocratización del sistema de salud, ya sea en un modelo centralizado o descentralizado. Yo apuesto por lo segundo, que es el modelo que nos hemos dado todos. No asocio burocratización con descentralización.

La epidemia ha mostrado que se puede contratar a mayor velocidad, que no son necesarias todas esas etapas y trabas burocráticas cuando tienes que hacer una compra desde un hospital o cualquier Administración. No volvamos a un modelo burocrático que no permite a ningún gestor gestionar su hospital de forma normal, sus recursos humanos, las contrataciones, las compras tecnológicas ni nada. Al salir de la epidemia, podemos mantener cosas que hemos aprendido que mejoran la coordinación entre lo político, lo gestor y lo profesional.

P. El otro gran debate es entre la sanidad pública y la privada. En su día, usted fue muy crítico con los movimientos de privatización en varias comunidades y advirtió del impacto que esto iba a generar. ¿Cree que ha llegado el momento de renacionalizar?

R. Siempre he hablado técnicamente, no ideológicamente, desde una situación personal de independencia política. Y creo que se puede tener una buena complementariedad entre lo público y lo privado, pero que el dinero público tenga como prioridad la infraestructura pública. No hace falta un sistema hiperregulado para que la [medicina] privada no exista. Simplemente, hay que dejar que la privada se mueva en un modelo de mercado, como se mueven otras cosas. Creo que este debate público/privado, que tomó cuerpo en Madrid, ha dado más calor que luz y no creo que sea un debate útil en esta siguiente etapa. Necesitamos un sistema público resiliente, muy fuerte, complementado por lo privado.

Se infectan y en cuanto se recuperan vuelven a los hospitales. ¿Qué tipo de fuerza vital hay detrás de ese comportamiento?

P. Hemos sido testigos de escenas dantescas en los hospitales. Sanitarios sin medios, instalaciones colapsadas, falta de personal. Esto ha sido un ‘shock’ para muchos, después de tantos años escuchando a los políticos hablar sobre la fortaleza de nuestra Sanidad. ¿Nos hemos dormido en los laureles de los índices y los 'rankings'?

R. Sin duda. Pero cuando veo al personal sanitario luchar contra la infección en primera línea casi sin medios, me hace preguntarme qué es lo que mueve éticamente, moralmente, a estos clínicos y enfermeras para hacer lo que están haciendo. Algunos se infectan y en cuanto se recuperan vuelven a atender a los hospitales. ¿Qué tipo de fuerza vital hay detrás de ese comportamiento? Eso lo habíamos subestimado. Una capacidad que teníamos implícita en el sistema. Y ahora estamos viendo que es gracias a esa fuerza moral —no tanto a la estructura, a los ventiladores o respiradores— que se está sosteniendo el sistema estos días. Eso es algo que no se puede medir, pero que no podemos seguir subestimando, tampoco en términos de sueldo y condiciones. Ellos llevan años avisando de que el sistema no está a la altura.

P. La pandemia no solo ha evidenciado las carencias nacionales, sino que también ha expuesto las severas limitaciones de la gobernanza sanitaria global. ¿Qué se puede hacer?

R. Hay que ir al error de partida. Después de la epidemia del SARS en 2004-2005, se creó en la OMS una unidad llamada GOARN [Global Outbreak Alert and Response Network - Red de Alerta y Respuesta Global de Brotes] para intervenir rápidamente ante cualquier brote epidémico. No podemos vivir en un mundo en el que cada país tiene que reaccionar de forma individual a cada amenaza que surja. Necesitamos un ‘swat group’, una fuerza táctica internacional, para poder intervenir localmente en cualquier parte del mundo y no estar esperando un mes o dos meses que alguien informe a la OMS. Eso es demasiado tarde.

P. ¿Y qué es lo que nos espera en lo inmediato?

R. Dentro de unas semanas, comenzará la fase de intermitencia en el aislamiento social. La bajada de infectados y muertos permitirá al Gobierno reducir en parte el aislamiento social. No vamos a poder en un buen tiempo hacer manifestaciones, grandes partidos de fútbol o mítines políticos —como ese famoso fin de semana—. Pero sí veremos mucha gente volviendo al trabajo y reuniones en pequeños grupos si conseguimos suficientes test rápidos. No va a ser de repente toda la población. Va a ser parcial, poco a poco, a través de varios meses. Y veremos nuevos elementos, como el certificado que plantean en varios países como Alemania. No descarto que empecemos a darlo también nosotros. Al final, mientras no tengamos vacuna —parece que probablemente antes de que finalice el año—, va a haber episodios de intermitencia con aislamiento social, aplanar curva y soltar lastre.

Hemos desresponsabilizado a todo el mundo. Hay quien piensa que la misión del sistema es curarle pese a su comportamiento vital

P. Se ganó muchas críticas cuando dijo que el ciudadano debe ser “corresponsable de la gestión” y mire ahora, todos arrimando el hombro encerrados en casa. ¿Hemos aprendido algo?

R. Hay que separar el comportamiento cívico en la epidemia —que está siendo ejemplar— del comportamiento social previo. Fuera de la lógica epidémica, los ciudadanos deben de comprender que el sistema de salud tiene sus límites y siempre los va a tener, por mucho que inviertas. Cada persona debe asumir más responsabilidades sobre su propia salud y, desde jóvenes, entender que su comportamiento tiene consecuencias sobre todo el sistema.

Eso no se arregla con copagos. No me opongo a ellos por razones ideológicas, me opongo porque no es una buena solución, ni de financiar el sistema ni de cambiar comportamientos. Los comportamientos se trabajan desde el ámbito educativo y familiar. Hemos infantilizado a la sociedad diciéndole "no te preocupes, el sistema se va a ocupar de todos". Y en esa infantilización hemos desresponsabilizado a todo el mundo y hay gente que piensa que la misión del sistema es curarle pese a su comportamiento vital. La transformación del sistema de salud también tiene que ser social.

P. Estados Unidos podría acabar siendo el país del mundo con más fallecidos por causa del covid-19. ¿Cree que esta crisis podría zanjar definitivamente el debate sobre la sanidad pública?

R. Los países como Estados Unidos que no tienen cobertura universal, lo van a pasar mucho peor que nosotros. En EEUU, hay unos 27 millones de personas sin seguro, y muchos de los que sí tienen seguro no están cubiertos para este tipo de virus. En la era pre-Obama, sabíamos que el 63% de las bancarrotas en el país era por facturas clínicas, no por malos negocios. El Gobierno de Obama corrigió eso en parte, ampliando la cobertura a millones de americanos. Pero Trump lleva varios años intentando minar los avances que había logrado el Obama Care y ahora el coronavirus se encuentra con un sistema de salud incompleto y muy vulnerable. Con 100.000 o 200.000 muertos, que son las estimaciones de la Administración, muchos americanos se van a preguntar "qué ha pasado aquí".

Y no solo en Estados Unidos. En Francia, en Reino Unido, en nuestro propio país, va a haber una mayor sensibilización social hacia la necesidad de reforzar la salud universal. No me quiero imaginar qué habría pasado en España sin un sistema de salud público.

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