No, no habéis entendido el alcance del horror del sistema sanitario de Estados Unidos

En julio de 2018, una mujer metió la pierna por accidente entre el coche y el andén del metro de Boston, y se quedó encajada. Mientras gritaba de dolor, docenas de personas empujaron el coche para ver si podían aflojar la presión y permitirle sacar la pierna. Una reportera que estaba allí tomó nota de lo que decía la mujer mientras "lloraba en agonía". "¡No llaméis a una ambulancia!", decía. "¡Son 3.000 dólares! ¡No me lo puedo permitir!".

La noticia se hizo viral no por su rareza, sino porque millones de estadounidenses se sintieron identificados con ese dilema que se presenta cada vez que uno requiere atención sanitaria: me quiero curar, pero no me quiero arruinar. Como indica un estudio de The Commonweatlh Fund de 2022, los estadounidenses gastan mucho más en sanidad proporcionalmente que el resto de países industrializados (el 18% del PIB; en España, el 6.8%), pero viven menos años, tienen índices de salud peores y se mueren más a menudo de enfermedades que podrían haber sido tratadas.

El sistema de salud de EEUU es difícil de comprender tanto para los extranjeros como para sus propios ciudadanos. Primero, porque hay muchos y muy opacos factores en juego. Y, segundo, porque se trata de un sistema corrupto. Tan confuso, irracional y despótico que simplemente resulta difícil de aceptar en un país que, pese a todo, sigue conservando una imagen de prosperidad y dinamismo.

Mucha gente piensa que el problema es que se trata de una sanidad privada y que por tanto las medicinas, los seguros y los procedimientos médicos están a merced de las volátiles fuerzas del mercado. No es cierto, o no del todo. El problema, además de la ausencia de una sanidad pública universal y de la falta de potestad del Gobierno para negociar precios rentables pero asequibles, es que dicho mercado ha sido vallado por una serie de gigantes que no dejan entrar a nuevos competidores y que tienen a las agencias reguladoras comiendo de su mano.

"Se preguntan por qué pagan 45.000 dólares por una operación de rodilla en Nueva York, cuando en Dallas cuesta 20.000"

El empresario de la salud Dutch Rojas, consejero delegado de Physician Capital, empezó a interesarse por la sanidad en 2008, cuando dos grandes bancos lo contrataron a él y a otros analistas para que estudiaran cómo reducir los gastos de la cobertura sanitaria de la plantilla, que, además de ser altos, no tenían sentido.

"Se preguntaban por qué estaban pagando 45.000 dólares por una operación de rodilla en la Ciudad de Nueva York, cuando, en Dallas, esa misma operación costaba 20.000 dólares", dice Rojas. "O por qué un hospital de la red de NYU Langone, en Nueva York, les cobraba 7.200 dólares por una resonancia magnética, mientras, en un centro médico independiente también de Nueva York, costaba 500 dólares".

Desde entonces Rojas ha invertido en una veintena de startups de la salud, ha dirigido cinco y ha vendido tres a grandes empresas. Ahora compagina su actividad inversora con la divulgación acerca de las injusticias estructurales del sector. Rojas dice que uno de los grandes problemas de base es que el tablero regulatorio está inclinado a favor de un puñado de corporaciones sanitarias.

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Uno de los instrumentos más poderosos de estas corporaciones son las llamadas leyes del Certificado de Necesidad, presentes en 33 estados del país y en Washington DC. Cada vez que alguien quiere abrir una clínica o un hospital, por ejemplo en el estado de Nueva York, tiene que recibir un permiso del comité que aconseja al Gobierno estatal en base a estas leyes.

Si bien, la idea es garantizar que los nuevos servicios médicos pasen un filtro de calidad, los hechos sugieren que los Certificados de Necesidad dificultan la libre competencia, limitan el acceso de los ciudadanos a la salud, encarecen los procedimientos médicos y ponen obstáculos a la expansión y mejora de la infraestructura sanitaria. Así lo reflejan una serie de estudios recopilados por el Mercatus Center de la Universidad de George Mason.

"Mucha gente se habría salvado por covid si hubiéramos podido construir un hospital. En Nueva York podría haber 30 o 40 hospitales más"

"Si estás en Nueva York y eres un médico, o un empresario, y quieres juntar capital para montar un hospital, no puedes", dice Rojas. "Hay un Comité del Certificado de Necesidad que te pide que veas al gobernador y que rellenes un formulario que el comité tiene que aprobar. Esto vale para cualquier instalación médica. Y la gente que gestiona este comité es la gente de Empire, empresa dueña de la aseguradora Blue Cross Blue Shield; los ejecutivos de NYU Langone Health y gente de sistemas sanitarios como Northwell Health", que posee 23 hospitales, 700 instalaciones clínicas y 81.000 empleados en el estado de Nueva York.

Protegido por la burocracia, este oligopolio de aseguradoras y redes de hospitales privados obstruiría el desarrollo y la diversificación de los servicios sanitarios, con penosas consecuencias. "Tuvimos la situación del covid, en la que no había suficientes camas ni hospitales”, dice Rojas. "Mucha gente se habría salvado si hubiéramos tenido derecho a construir un hospital. En el estado de Nueva York podría haber 30 o 40 hospitales más, sobre todo entre Long Island y North Jersey. El Estado continúa denegando todas las postulaciones. Lo mismo sucede en otros 32 estados y en Washington DC. Es la misma historia".

Otra barrera burocrática es la llamada Sección 6001 de la Ley de Cuidados Asequibles, coloquialmente llamada Obamacare, aprobada por el presidente Barack Obama en 2010. La Sección 6001 de esta ley prohíbe a los médicos ser dueños de empresas sanitarias. Según la American Medical Association, la Sección 6001 hace lo mismo que las leyes de Certificado de Necesidad: refuerza el enorme poder de las corporaciones e impide la ampliación y el abaratamiento de los servicios sanitarios.

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"La Ley de Cuidado Asequible tiene partes realmente buenas", dice Rojas sobre esta legislación, que obliga a las aseguradoras a cubrir a los enfermos crónicos y plantea incentivos para que todo el mundo esté asegurado, lo cuál, técnicamente, baja las primas. "Pero algunas partes no lo son. La ley fue escrita por personas que no sabían nada sobre política sanitaria. La Sección 6001, que impide a los médicos ser dueños de hospitales, ha hecho que, desde hace 15 años, sean los graduados en un máster de negocios y los fondos de capital los que dirigen los hospitales, arruinándolos”.

Dado que estas corporaciones, en resumen, son las dueñas del corral, han encontrado una fórmula rentable: las redes de clínicas y hospitales cobran precios desorbitados por los procedimientos médicos, sabiendo que las aseguradoras sanitarias pasarán estos costes a sus clientes en forma de primas altísimas.

Un estudio de National Nurses United, elaborado con datos de 2018 sacados de 4.203 hospitales de EEUU, estimó que los hospitales cobran los procedimientos médicos 18 veces más caros, de media, que lo que cuestan realmente. Hay quienes acusan a los médicos de este abuso, pero los médicos no saben lo que se les cobra a los pacientes. Algunos doctores piden a sus pacientes que les pasen la factura que les llega a casa para poder hacer una comparativa, y han descubierto, por ejemplo, que un cateterismo que al hospital le cuesta 150 dólares ha sido cobrado por 4.000.

Tres semanas después de la consulta, el paciente recibe una factura médica con las manos temblorosas, pueden ser 700 o 2.500 dólares

Pongamos que un paciente pasa una noche ingresado en un hospital, lo cual cuesta, de media, la injustificable cifra de 13.262 dólares. Si el paciente no está asegurado, como es el caso de 25 millones de estadounidenses, recibirá la factura completa. Y, si lo está, es el seguro el que la recibe, y ahí pueden pasar varias cosas. Que el seguro la cubra, que no la cubra o que la cubra parcialmente. Además, el seguro tiene la capacidad de negociar este precio con el hospital y dejarlo, por ejemplo, en 5.000 dólares, o en 500 dólares. Depende de cada caso. También puede pasar que el paciente, aunque tenga seguro, reciba la factura completa. Si el paciente es rico y se quiere deshacer del problema, es posible que pague este precio desorbitado.

Lo cual nos lleva a otro de los pilares estratégicos de la sanidad: la falta de transparencia. Dado que la negociación entre estos dos polos de poder, que son las aseguradoras sanitarias y las empresas dueñas de los hospitales, tiene lugar después del procedimiento médico, el paciente nunca sabe lo que le van a cobrar. A lo mejor va a hacerse una prueba de oído y pregunta en recepción cuál es el precio, pero en recepción no lo saben porque este aún no se ha negociado. Tres semanas después, el paciente recibe una factura médica que abre con las manos temblorosas. Y ve que la han cobrado 700 dólares por una prueba de oído normal y corriente. Y a lo mejor debería de sentirse afortunado. Son 700 dólares, pero podrían haber sido 2.500.

Un seguro suele constar de tres partes: la prima, el copago y el deducible. Las empresas pequeñas o ofrecen seguros malos o ni los ofrecen

Dutch Rojas compara esta situación inverosímil con la de, por ejemplo, ir a un concesionario a comprarse un coche y que el vendedor te diga que no sabe el precio, ya que este será negociado a posteriori entre el concesionario, la empresa para la que trabaja el comprador (que le suele pagar parte del seguro) y la aseguradora. Así que uno compra el coche y se lo lleva a casa sin saber si le acabará costando 10.000 dólares, 20.000 o 50.000. Se entera cuando, tres o cuatro semanas después, le llega la factura. Esto es exactamente lo que pasa con la sanidad en EEUU.

Teniendo en cuenta lo inclinado que está el tablero de juego, ¿cómo experimenta esto el norteamericano de a pie? Un seguro sanitario suele constar de tres partes: la prima, el copago y el deducible. La prima es el dinero que se paga cada mes al seguro y que, en la mitad de los casos, está parcialmente sufragado por la empresa que emplea al asegurado. Por eso, cuando uno busca empleo en EEUU, una de las cosas que mira es el tipo de seguro médico que ofrece. Las empresas pequeñas, como tienen poca plantilla y poco poder de negociación, suelen ofrecer seguros malos o no ofrecerlos en absoluto. Los trabajos con mejor seguro suelen ser los corporativos.

Si el deducible es de 10.000$, el paciente sufragará los costes hasta llegar a esa cantidad y a partir de ahí empezará a pagar el seguro

Según datos de la Kaiser Family Foundation, la prima de un seguro familiar cuesta, de media, 25.572 dólares anuales. Es decir, algo más de 2.000 dólares al mes. Hace 10 años costaba casi 10.000 dólares menos. La prima para un seguro individual es de 8.951. El año pasado creció un 7%. Más del doble que la inflación.

Pero la prima no es lo único que paga, total o parcialmente, el asegurado. Cada vez que va al médico es posible que tenga que hacer un "copago": el dinero que abona, de su bolsillo, por cada visita. Y luego está el deducible: el umbral a partir del cual el seguro se hará cargo de los costes médicos. Por ejemplo: si el deducible es de 10.000 dólares, eso significa que el propio paciente sufragará los costes hasta llegar a esa cantidad y a partir de ahí empezará a pagar el seguro. El deducible se renueva cada año.

Otra complicación es que el asegurado no puede acudir al hospital o a la clínica que le venga en gana, sino que tiene que ir a tratarse en los centros médicos que están "dentro de la red" de la aseguradora en cuestión. Si uno necesita operarse la clavícula, más le vale que el quirófano esté "dentro de la red", porque si no el seguro se desentiende. Y esas redes, a veces, no son muy amplias.

Dicho así no parece complicado de entender, pero, a la hora de la verdad, puede ocurrir de todo: el seguro puede negarse a pagar una parte de los procedimientos, como la anestesia o la estancia en el hospital. Así que, más allá de visitas rutinarias que están claramente incluidas en el seguro, como llevar al niño al pediatra (y que el pediatra no tenga que hacer algún procedimiento especial), muchas interacciones quedan en zona gris: ¿me cubre el seguro un electrocardiograma? Puede que sí, puede que no. Y, si no lo cubre, ¿cuánto costará? Ya saben: eso se decide después.

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Respecto a la sanidad pública, esta cubre a la gente mayor de 65 años (Medicare) y a la gente pobre (Medicaid). Todo el grueso de personas que no estén incluidas en estas categorías, que son la inmensa mayoría de estadounidenses, se ven atrapadas en el entramado sanitario descrito arriba. Por ley y por ética, los médicos están obligados a atender a cualquier paciente que cruce la puerta del hospital. Otra cosa es que luego ese paciente reciba el mazazo financiero más grande de su vida.

La paradoja es que este sistema, a pesar de inflar los precios hasta niveles galácticos y de someter a los pacientes a una especie de régimen de servidumbre y de pillaje institucionalizado, ni siquiera resulta económicamente eficiente. Esta esquilmación estructural requiere contratar un ejército de contables, abogados y operadores telefónicos cuya misión es "retrasar, denegar, defender". Es decir, imponer a millones de pacientes una odisea de amenazas legales y papeleo tortuoso, de manera que estos acaben rindiéndose o recurriendo a un (carísimo) abogado.

Por eso, el gasto administrativo sanitario en Estados Unidos es seis mayor que el de la media de los países de la OCDE. Todo este papeleo, las negociaciones secretas, las facturas confusas y muchas veces contradictorias, las reclamaciones y su retraso, denegación o defensa, cuesta mucho. Y es otro gasto innecesario.

La industria que más dinero gasta en influencia política es la sanitaria y farmacéutica: casi 380 millones de dólares el año pasado

Al final, los estadounidenses no sólo gastan más del doble (proporcionalmente) del PIB en sanidad que los españoles, viven seis años menos y tienden a morirse en mayores números de enfermedades tratables. También se arruinan más. El 66% de las bancarrotas de EEUU se deben a la deuda médica, que, según los últimos datos disponibles, afecta a cuatro de cada diez adultos estadounidenses y asciende a 220.000 millones de dólares. En Francia, el dato es del 2,8%.

La pregunta, llegados a este punto, es: ¿dónde está el Gobierno? ¿Por qué no hace nada? Una respuesta podría ser que el sistema sanitario es como es y que cambiarlo requeriría un esfuerzo y un capital político que, ahora mismo, no existe en EEUU. Las leyes del Certificado de Necesidad, por ejemplo, datan de los años sesenta. Hablamos por tanto de más de medio siglo de reglas, inercias y atrincheramientos culturales y burocráticos que probablemente sean muy difíciles de modificar.

Otra posible respuesta es que las autoridades están tan profundamente corrompidas que puede que ni siquiera se den cuenta de lo corrompidas que están. En Estados Unidos las campañas políticas se financian con dinero privado, en cantidades ilimitadas y, a veces, de fuentes ocultas. Y la industria que más dinero gasta en influencia política es, precisamente, la industria sanitaria y farmacéutica, que se gastó casi 380 millones de dólares en estos menesteres el año pasado.

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Según un estudio de 2021, más de un tercio de los congresistas de Washington poseen acciones de corporaciones sanitarias, lo cual puede generar conflictos de interés. Una de las autoras del estudio, Genevieve Kanter, de la Universidad de Pensilvania, recomendó a los congresistas que se deshicieran de estos activos en nombre del servicio público.

La posesión de activos o la financiación de campaña se combinan con otras herramientas de influencia por parte de estas compañías. Un informe del think tank Roosevelt Institute publicado en 2019 y dedicado a las empresas farmacéuticas, decía que estas recurren a cuatro tácticas de presión: donar dinero a las campañas, prometer a los políticos puestos rentables a través de la clásica "puerta giratoria", financiar investigaciones médicas y fomentar las prioridades del sector a través de organizaciones aparentemente independientes. Consecuencia: sólo tres empresas controlan el 80% de las prescripciones médicas en Estados Unidos.

"Esta es una advertencia de que, si abusas de la gente, esta pierde fe en el Gobierno y empieza a tomarse la justicia por su mano"

El resultado de todos estos procesos, muchas veces escondidos o suavizados por la mercadotecnia, es la llamada "captura del regulador". Una situación en la que, en lugar de ser las autoridades públicas las que controlan a las empresas, son las empresas las que controlan a las autoridades públicas. Las campañas electorales en EEUU son costosísimas, de ahí que muchos políticos no se puedan permitir afectar a los intereses de las mismas empresas que les pagan los mítines y los anuncios.

Todo este texto ha sido una manera larga de explicar lo siguiente: el asesinato, sea de quien sea, en este caso el del consejero delegado de UnitedHealthcare, acaecido en Nueva York el pasado 4 de diciembre, es simplemente inaceptable. Porque aceptarlo sería tirar por la borda la civilización y el Estado de derecho.

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Pero (esa palabra que tanto gusta señalar y odiar, como si necesariamente se usara para justificar lo injustificable) no se puede perder de vista lo más importante de esta historia: la corrupción y la ineficacia estructurales del sistema sanitario de Estados Unidos. Y cómo ese desgraciado asesinato despertó en millones de personas, a modo de efecto catarsis, una reacción cruel y visceral; una respuesta al hecho de saberse esquilmado, y de saber que no hay nadie, ningún partido político, que tenga el coraje de intentar reequilibrar, a favor de la gente y de la salud, el tablero de juego.

"La violencia nunca es la respuesta, pero de la gente sólo se puede abusar hasta cierto punto", declaró la senadora demócrata Elizabeth Warren, que lleva años denunciando estos abusos. "Esta es una advertencia de que, si abusas de la gente, esta pierde fe en la capacidad del Gobierno para implementar cambios, en la capacidad de la gente que provee de sanidad para implementar cambios, y empieza a tomarse la justicia por su mano de una manera que, al final, será una amenaza para todos".