Tras meses de pandemia, los médicos de las UCI no se deciden por un tratamiento

Varios meses después de que la pandemia comenzase, la opinión médica está dividida entre si los protocolos de tratamiento arraigados para los pacientes con insuficiencia respiratoria están beneficiando o afectando negativamente a los infectados por el virus.

En la UCI, los médicos intentan compaginar su propio conocimiento y experiencias pasadas tratando enfermedades respiratorias con sus experiencias actuales combatiendo el nuevo coronavirus y la información incipiente sobre tratamientos para el covid-19.

El resultado es que no hay consenso entre los médicos sobre el tratamiento, incluso cuando los casos y hospitalizaciones se dan en varias partes de EEUU. Eso también significa que el tratamiento individual que recibe el paciente puede variar mucho de un hospital a otro, e incluso de un médico a otro.

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Para empezar, los médicos no se ponen de acuerdo en el tipo de lesión pulmonar que provoca el nuevo coronavirus. Un bloque dice que origina un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), provocado por una inflamación extendida en los pulmones en la que los alvéolos, pequeños sacos de aire, coagulan, se llenan de líquido y se endurecen. El otro bloque dice que muchos pacientes de covid-19 presentan daños diferentes, caracterizados por pulmones más elásticos y no rígidos —algo atípico en el SDRA común— aunque sus niveles de oxígeno en sangre siguen siendo bajos.

A pesar de que muchos de los nuevos casos en diferentes hospitales son pacientes jóvenes, los médicos afirman que la edad no es un factor determinante en el tipo de lesión pulmonar que pueda tener un paciente.

En abril, varios investigadores publicaron un artículo en la revista 'Journal of the American Medical Association' indicando que quizá muchos de los pacientes de covid-19 con insuficiencia respiratoria necesitaban un método de tratamiento diferente a los tradicionalmente utilizados para el SDRA.

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El desacuerdo ha agitado la comunidad médica, donde aquellos a favor de protocolos no tradicionales acusan al resto de ser inflexibles y estar atados a la tradición a costa de la atención al paciente durante una pandemia. Estos últimos proclaman que en el otro lado están jugando a los dados con directrices de tratamiento que se ha demostrado que funcionan.

El debate ha cristalizado alrededor de la mejor forma de usar los respiradores para ayudar a los pacientes de covid-19 a respirar cuando no pueden hacerlo por ellos mismos. Normalmente, para un paciente con SDRA que necesita respiración asistida, el respirador se programaría para aplicar presión positiva —presión positiva al final de la espiración, o PPFP—, para evitar que los sacos de aire se colapsen al final de cada respiración. El respirador también aplicaría un volumen pequeño de aire por respiración, o volumen 'tidal', para ayudar a minimizar las lesiones pulmonares inducidas por la asistencia respiratoria.

Pero algunos médicos dicen que estos parámetros tradicionales son demasiado extremos para los pacientes de covid-19 que tienen una buena elasticidad pulmonar. Afirman que los parámetros tradicionales de PPFP podrían dañar el pulmón y redireccionar el flujo sanguíneo de las zonas del pulmón que más lo necesitan, dando lugar a malos resultados para el paciente. En cambio, dicen que a estos pacientes se les deberían aplicar niveles más bajos de PPFP y niveles más altos de volumen 'tidal'.

Maurizio Cereda, anestesiólogo y jefe de la UCI quirúrgica del Hospital Universitario de Pensilvania, dice que los médicos utilizan normalmente cuadros estandarizados para ajustar el nivel de oxígeno en sangre con la cantidad de PPFP requerida. En ese hospital, se suele utilizar un cuadro con valores de PPFP más bajos, afirma, pero parece que incluso esos valores reducidos dañan los pulmones de algunos de los pacientes de covid-19. Por ello, dice que a veces ignora por completo el cuadro, aunque hay quienes discrepan de su planteamiento en la institución.

"No puedes esperar a que alguien haga un macroestudio. Estás tú solo con tu observación clínica. Mucha gente no se siente cómoda con eso porque quiere tener grandes directrices. Parece que la gente cree que va a hacer algo mal", explica Cereda.

John Marini, profesor de Medicina en la Universidad de Minnesota y uno de los autores del artículo de la revista JAMA antes mencionado, declara que los pacientes con una elasticidad pulmonar regular tienden a ir al hospital más pronto dentro de su curso de la enfermedad. Algunos médicos los han apodado los 'hipoxémicos optimistas'. Debido a que sus pulmones no son muy rígidos, respiran con relativa normalidad cuando llegan al hospital, a pesar de tener bajos niveles de oxígeno en sangre. Necesitan un tratamiento distinto al de los pacientes con SDRA común, explica Marini.

Opinión

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Robert Dickson, profesor adjunto del Departamento de Medicina Pulmonar y Cuidado Intensivo en la Universidad de Michigan, discrepa. Dice que la mayoría de los pacientes que llegan no tienen buena elasticidad pulmonar, y que los niveles de PPFP recomendados por Marini y otros son demasiado bajos. Permitir un volumen 'tidal' más alto puede ser peligroso, ya que puede estirar demasiado los pulmones, añade.

"Si decimos que esto no es SDRA ni una mutación del mismo, abandonamos los métodos basados en la experiencia y los sustituimos por la intuición, que no ha sido de gran utilidad en el pasado", dice Dickson.

En el Maimonides Medical Center en Brooklyn, el especialista en cuidados intensivos y medicina de urgencias Cameron Kyle-Sidell señala que inicialmente observaba tasas de letalidad en pacientes de covid-19 conectados a respiradores mucho más altas de lo que habría esperado del SDRA común. Posiblemente porque los médicos se acogían a los niveles de PPFP utilizados para tratar el SDRA común.

"Hay quienes están tratando este virus igual que habrían tratado cualquier otro SDRA. Después hay gente en el lado opuesto —y yo me incluyo— que piensa que se debería tratar como una enfermedad distinta a las que hemos combatido en el pasado", alega.

Algunos doctores dicen que la división podría deberse en parte a cómo está definido el SDRA. Estudios antiguos —que sentaron la base de cómo los médicos tratan el SDRA hoy— consideraban pacientes que cumplían criterios clínicos muy amplios, pero lo que pasaba detrás era muy variable, señalan.

El Dr. Marini, coautor del artículo de la revista JAMA, declara que el hecho de que los pacientes acudan al hospital en fases diferentes del virus podría influir también en los diferentes puntos de vista. Algunos hospitales pueden recibir más pacientes en las fases iniciales del virus; otros pueden recibir a pacientes más avanzados, cuyos pulmones se asemejan más a lo que se ve en el SDRA común. La apariencia de los pulmones de un paciente podría también depender de la respuesta inflamatoria al virus, añade.

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Algunos en la comunidad médica piensan que a medida que pase el tiempo habrá menos divergencia de opiniones. Hay médicos que tienden a apoyarse en pruebas del nivel poblacional, mientras otros suelen tratar a los pacientes más a título individual, dice Marc Moss, jefe del Departamento de Ciencias Pulmonares y Medicina de Cuidados Intensivos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. Dice que muchos utilizan un 'mix', pero que puede que algunos se apoyen más en lo que ven en las camas de sus pacientes de covid-19, ya que las pruebas del nivel poblacional son todavía incipientes.

"Según vamos aprendiendo y aparecen más pruebas, parte de las oscilaciones que estamos viendo que se basan en las percepciones individuales de la gente probablemente desaparecerán", dice Moss.