EL TRIAJE DE CADA COMUNIDAD

De Canarias a Castilla y León, autonomías que limitaron la hospitalización de ancianos

"Cuando el geriatra valora a la persona en concreto, mira el protocolo, pero no es la biblia", subraya José Augusto García Navarro, presidente de la Sociedad Española de Geriatría

Foto: Una interna en una residencia de Valencia abraza a su hija a través de un plástico. (EFE)
Una interna en una residencia de Valencia abraza a su hija a través de un plástico. (EFE)

La Comunidad de Madrid es el primer punto de la agenda política. La oposición acusa al Gobierno de la popular Isabel Díaz Ayuso de dejar morir en las residencias a miles de ancianos en lo peor de la pandemia. El debate se ha enquistado y los médicos se sienten en un fuego cruzado. La comunidad defiende que hubo 10.000 traslados y que solo, en aquellos casos en los que los pacientes no se hubieran beneficiado, fallecieron en las residencias. La oposición destaca que el 18% de los ingresados ha fallecido y que un protocolo limitó los traslados por edad. Aunque el debate se centra en Madrid, hay protocolos similares por media España. Comunidades como Castilla y León (PP-Cs), Galicia (PP) y Canarias (PSOE) elaboraron documentos parecidos, lo mismo que hicieron algunos hospitales.

José Augusto García Navarro, presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, critica el enfoque: "Ha habido 10.300 derivaciones en la Comunidad de Madrid entre el 1 de marzo a 5 de junio. Parece que la gente asocia el hecho de derivar a un hospital con curarse". El presidente de los geriatras pide corregir los errores y evitar la politización y judicialización: "Tenemos una amenaza en tres meses y estamos en la lucha política".

Isabel Díaz Ayuso ha destacado que en las residencias se actuó con pragmatismo. "No ha habido dejación ni negligencia, ahí ha habido una situación de pragmatismo, de decidir caso a caso qué es mejor para cada persona. Y lo deciden los médicos, no lo ha decidido un político". Pero sí hubo un protocolo —según la comunidad, fue un borrador que se envió "por error"— que limitaba los traslados por edad. Lo mismo que planteó —y no llegó a aprobar— el hospital Vall d'Hebron, por ejemplo.

"Parece que hubo una circulación inicial de protocolos en los que dicen que había una exclusión por edad, pero, esos protocolos, nosotros nunca los hemos llegado a ver. La edad nunca ha sido criterio de exclusión", añade García Navarro, que señala que la última palabra es de los médicos de las residencias: "Cuando el geriatra valora a la persona en concreto, mira el protocolo, pero no es la biblia. Si alguien está en fase final de vida, lo que no puedes hacer es encima someterlo a terapias agresivas".

El viernes, 11 sociedades médicas salieron a defender la actuación de los profesionales y negando discriminación por edad. "Los profesionales médicos, en todo momento y cumpliendo fielmente las normas éticas y deontológicas de la profesión, han tomado decisiones clínicas de elevadísima complejidad, valorando el balance riesgo-beneficio de asignar cualquier terapia o recurso sanitario a un paciente, atendiendo a criterios médicos y a sus necesidades clínicas concretas —en base a múltiples aspectos, como su situación de salud previa y/o comorbilidades, y no con un único criterio rígido como puede ser la edad—".

Pero no es solo Madrid. La polémica ha llegado a Castilla y León, otra de las comunidades más afectadas que impuso protocolos similares. Pedía tratar a los pacientes en residencias "sin necesidad de movilizarlos ni derivarlos al Hospital", según adelantó 'eldiario.es'. Para ello, dice el documento, "se pondrán en marcha todas las medidas necesarias y de soporte para garantizar la atención sanitaria: personal de apoyo de cuidados paliativos, prescripción de oxigenoterapia, control de nutrición, tratamiento antibiótico intravenoso".

Verónica Casado, consejera y médico de Atención Primaria, justificaba en este diario esa decisión: "Con las residencias se intenta dar la imagen de que a las personas mayores, que estaban allí, no las metíamos en hospitales. Nada más lejos de la realidad. Teníamos muchas personas en residencias, en una comunidad muy envejecida, y decidimos hacer hospitalizaciones en residencias para aquellos ancianos que estaban controlados. Trasladamos todo lo que a esos pacientes se les iba a hacer en planta, e ingresamos a 3.200 pacientes de residencias en el hospital. Pero hay una serie de grupos que dicen que prohibimos que los ancianos fuesen al hospital. Eso duele porque es absolutamente mentira. Como médico, mi objetivo es la vida y la salud y jamás prohibiría que alguien ingresara por ser mayor. Fue al revés. Son personas frágiles y si a alguien mayor lo metes en el hospital se desorienta y les dimos los mismos cuidados que si estuviera ingresada en la residencia. Que tenga yo que defenderme en una cosa que repetiría mil veces. Las personas mayores que puedan quedarse, hospitalización a domicilio. Esas cosas duelen. O cuando se cuestiona que no nos hayamos dejado el alma para encontrar la protección para los compañeros. ¿Pero qué me estás contando? Si estábamos desde el primer momento dejándonos el alma".

Pero los protocolos para limitar los traslados no se dieron solo en regiones muy azotadas por el covid. Canarias, que se salvó de lo peor del impacto del virus, también se preparó así para la saturación. El ejecutivo que preside el socialista Ángel Víctor Torres estableció criterios de traslado en función de la gravedad de los pacientes, según el estado cognitivo y funcional. Por ejemplo, para los pacientes con deterioro cognitivo grave, se establecía "no trasladar" y para los que tuvieran un deterioro cognitivo moderado, lo dejaban en función de la fase de la pandemia en la que estuviera la comunidad. Pese al protocolo, desde la consejería de Sanidad aseguran que se trasladó a todos aquellos residentes que lo requirieron.

Las recomendaciones de Canarias coinciden con lo que han declarado especialistas. El enfermero especialista en geriatría Jonathan Caro escribió en su blog: "Este triaje, que supone quién va al hospital y quién no, es el que está generando tanta polémica. Por un momento alejémonos del coronavirus, pensemos en una persona con enfermedad de Alzheimer en su última fase, encamada, en posición casi fetal, que lleva años sin articular palabra y sin reconocer a nadie, literalmente 'desconectada del medio'. Ahora pensemos que desarrolla una neumonía típica y comienza con signos premonitorios de muerte ¿Habría que derivarle al hospital? Si tu respuesta es no, ahora te pregunto ¿cambiaría algo si la neumonía la hubiera provocado el coronavirus?".

Canarias no incluía ninguna limitación por edad en los tratamientos como sí hizo Cataluña. En un protocolo del 25 de marzo, establecía que los pacientes de más de 80 años recibirían oxigenoterapia con mascarilla, lo que excluye la ventilación invasiva cuando faltaban los respiradores. En condiciones normales, no es habitual que se intube a un paciente tan mayor, porque a menudo les deja secuelas o hay infecciones, pero el Ministerio de Sanidad prohibió en abril usar esos criterios por edad.

En Galicia también ha habido polémica por un documento del área sanitaria de Santiago, que establecía límites para ingresos en la residencia hospital que creó la Xunta. El 26 de marzo, fijaba en los criterios de ingreso, además del positivo por covid, un "grado de dependencia moderada (grado I)" y excluía los de "dependencia severa (grado II) y gran dependencia (grado III)".

El presidente Alberto Núñez Feijóo ha defendido que siempre se usaron criterios médicos. La Conselleria de Sanidad, que no llegó a verse desbordada en el conjunto de su red en cuanto a presión asistencial hospitalaria, como lo hicieron Madrid, Cataluña o Castilla y León, evitó restringir a priori el traslado de los residentes a los hospitales y lo dejó en manos de los gerentes de áreas de salud y las unidades de hospitalización domiciliaria, responsables de prestar la atención sanitaria en los centros geriátricos cuando se han producido positivos. También subrayan que en el protocolo general no se incluyeron esos criterios.

Los protocolos, sin embargo, no se redactaron en todas las comunidades. En la Comunidad Valenciana, el compendio de protocolos elaborado por la Generalitat bajo el título ‘Actuaciones para la prevención y control frente al covid-19 en centro de servicios sociales de carácter residencial’, fechado el 28 de abril, indica que “aquellos residentes que cumplan criterios de ingreso hospitalario deberán ser ingresados”.

Sin embargo, esos criterios no llegaron a plasmarse en un documento genérico, con el fin de que se aplicasen con criterios clínicos por cada departamento. Para ello, se exigió a las comisiones de seguimiento informes clínicos diarios de cada paciente. Algunas de estas áreas de salud, como la del Hospital Clínico-Malvarrosa, una de las que tuvo más enfermos ingresados en sus UCI, sí elaboraron su propio documento para establecer los triajes para residentes. En este protocolo, se estableció que al aparecer un positivo se valoraría “el posible traslado o no al Hospital Clínico”. Como criterio general para tratar al enfermo en la propia residencia de mayores se fijó que los pacientes mayores de 80 años con enfermedad crónica por insuficiencia de órgano avanzada: insuficiencia cardiaca, EPOC, cirrosis hepática, enfermedad renal crónica IV-V, demencia, enfermedad cerebrovascular crónica con secuelas graves” no fueran trasladados al hospital.

El mismo criterio servía para pacientes calificados con una puntuación de 8-9 en una escala de fragilidad de uno a nueve. Esos dos escalones clínicos agrupaban a enfermos “totalmente dependientes, que se acercan al final de la vida” y que “es típico que ni siquiera se recuperen de afecciones menores”. También incluía a enfermos terminales con "una esperanza de vida de menos de seis meses”.

En Andalucía, el protocolo establecía que "si se cumplen criterios de derivación a un centro sanitario, se activará el procedimiento establecido para tal efecto". Pese a ello, en el apartado en el que abordaba la medicalización de las residencias, subrayaba la asistencia presencial en los centros para pacientes de tres tipos: "Pacientes en situación de cronicidad compleja, con agravamiento de su patología de base que requiera valoración médica. Pacientes con agravamiento de síntomas por covid-19 Pacientes en situación de cuidados paliativos con empeoramiento clínico".

En el País Vasco, el “protocolo de vigilancia de coronavirus” elaborado por el Departamento de Salud, Osakidetza establecía las pautas a seguir en caso de registrarse contagios en las residencias para mayores, subrayando aquellos positivos que “no requieran de ingreso hospitalario”. Para ello, marcaba cómo actuar de puertas para adentro, pero no establecía como tal un protocolo específico para derivar a los usuarios a los hospitales en caso de ser necesario su ingreso. Fuentes del Departamento vasco de Salud se remiten a las pautas establecidas por las diputaciones de los tres territorios –Álava, Vizcaya y Guipúzcoa–, ya que sostienen que “las actuaciones que se han llevado a cabo en las residencias son competencia” suya.

A este respecto, en Guipúzcoa se estableció un documento “en el caso de detectar usuarios de centros residenciales con fiebre y/o síntomas agudos se seguirá el siguiente procedimiento: se aplicará el protocolo de actuación vigente en el centro para estos casos”. De este modo, la Diputación deja en manos de los propios centros el procedimiento a seguir ante la sospecha de posibles contagios en usuarios y su derivación a un hospital, de acuerdo a los protocolos que tengan establecidos. En Álava, por su parte, desde la Diputación aseguran que se trasladó a las residencias por “indicación verbal” que se debían derivar a los hospitales a aquellas personas “en estado grave” y que, “entre tanto, debían ser debidamente atendidas por el personal sanitario” de los propios centros. “Nadie que ha precisado de asistencia sanitaria se ha quedado sin ella”, apuntan desde el Gobierno vasco, que rechaza que se hayan negado ingresos a pacientes en función de su edad o estado de salud.

Aragón, Baleares, Extremadura y Asturias no establecieron normas específicas. Fueron comunidades con menos casos. Aragón, por ejemplo, puso en marcha a finales de marzo centros intermedios para rebajar la presión en las residencias. También abrió cinco centros convid-19 medicalizados, a los que envió a los internos en residencias que habían dado positivo por coronavirus pero no estaban tan graves como para necesitar ir al hospital, que tenían vínculo epidemiológico o que ya se habían recuperado y debían pasar la cuarentena antes de regresar a sus residencias.

El Servei de Salut de Baleares afirma a este diario que "se han hospitalizado a todos los residentes con covid, para garantizar unos cuidados más especializados. Incluso cuando su estado clínico no lo requería (asintomáticos)". "Se ha identificado a todos los usuarios de residencias y se les ha valorado de manera individualizada poder derivarlos de manera ágil y eficiente".

En Asturias, la Consejería de Salud explica que no hubo ningún protocolo concreto para gestionar la derivación a los hospitales de los internos en residencias. "Todas las personas que necesitaron ser derivadas a un centro hospitalario para ser tratadas de la infección por covid, se derivaron", dice una portavoz. "Más del 80% de los residentes que fallecieron con covid en Asturias fallecieron en hospital".

En Extremadura, desde la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales aseguran que no se desarrolló un protocolo específico. "Siempre se ha guiado por el criterio de los clínicos y los protocolos profesionales ya establecidos", aseguran. "En ese sentido, en Extremadura no ha habido ninguna injerencia por parte de los gestores. Los protocolos son los que vienen rigiendo la profesión desde sus organizaciones profesionales y sociedades científicas".

En Murcia, el Gobierno autonómico intervino todas las residencias y asignó a cada una un coordinador encargado de dirigir la actividad asistencial. "Los coordinadores podrán ordenar por motivos de salud pública justificados el alta, la baja, reubicación y traslado de los residentes a otro centro residencial o asistencial", estableció una resolución del director gerente del Servicio Murciano de Salud a principios de abril.

El Confidencial también se ha puesto en contacto con las autoridades sanitarias de Navarra, Cantabria, Castilla la Mancha y La Rioja para tener acceso a sus protocolos, pero no ha obtenido respuesta por su parte.

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