Radiografía de la sanidad pública española: ¿y si no es tan buena como creemos?

¿Gasta mucho o gasta poco España en salud? ¿O es que invierte mal sus recursos a la vista del colapso sanitario? ¿Cómo lo gasta? ¿Tienen la culpa los recortes de lo que está pasando en la sanidad pública? Estas y otras muchas preguntas, tan elementales, solo pueden responderse desde la ideología, no desde el conocimiento integral.

Desde que el exvicepresidente Abril Martorell presentó en el Congreso, en 1991, un libro blanco sobre la política sanitaria, poco se ha avanzado en conocer la naturaleza o, incluso, la eficiencia del gasto. Los informes del Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario o los estudios de numerosos especialistas en economía de la salud de poco han servido. Incluso las deficiencias observadas por organizaciones como la OCDE no se han subsanado.

Cada comunidad autónoma ha seguido su propia estrategia, aunque con mejoras en cuanto a la centralización de las compras o el gasto farmacéutico. Y lo que ha hecho el coronavirus es poner el propio sistema sanitario ante su espejo más trágico. La joya de la corona de las políticas públicas en España estaba más desnuda de lo que parecía.

Se conocen, eso sí, las cifras agregadas. Según el Sistema de Cuentas de Salud, que utiliza criterios homologados por la OCDE, Eurostat y la OMS (Organización Mundial de la Salud), el gasto total del sistema sanitario español, es decir, la suma de los recursos públicos y privados, ascendió en el año 2017 (hay datos posteriores, pero no son homogéneos) a 104.928 millones de euros. De esa cantidad, alrededor del 70% es gasto público y el resto privado, que ha ido recortando distancias a medida que han ido creciendo la renta per cápita y el interés de algunas comunidades autónomas por privatizar determinados servicios. En términos individuales, eso supone 2.371 euros por persona y año, con paridad de poder de compra, lo que representa algo más del 15% por debajo de la media de la UE: 2.884 euros.

Por lo tanto, un 6% del PIB, del que seis puntos (datos de Eurostat de 2018) corresponden al sector público. ¿Mucho o poco? En la Unión Europea, el gasto se sitúa en el 7% del PIB, es decir, un punto más que España, lo que significa alrededor de 12.000 millones de euros actuales más.

El PIB, en todo caso, no recoge de forma precisa las prioridades de los gobiernos en salud pública, ya que incorpora al sector privado. Y por eso, es más representativa la relación gasto sanitario/gasto público. El resultado vuelve a ser concluyente: El Estado destina (año 2018) el 14,4% de sus recursos a sanidad, por debajo del 15,2% en el área del euro.

El salario

¿Significa eso que ahí está el problema? En absoluto, como revela la alta calidad asistencial. España gasta menos en salud pública porque también el salario de los sanitarios es sensiblemente inferior, y lo mismo ocurre con el número de profesionales. Ahí está una de las diferencias con Europa. Y es que sin tener en cuenta el coste de las plantillas, cualquier comparación que se haga carece de sentido.

Un ejemplo. Según el informe sobre salarios médicos que realiza Medscape, y las conclusiones se pueden extender al resto de profesionales, un médico gana entre 51.000 euros brutos al año (atención primaria) y 54.000 euros (especialista). ¿Cuánto ganan en Europa como media? 95.000 euros en Francia, 125.000 en Alemania, 129.500 en el Reino Unido o 250.400 en EEUU, que es el país que más gasta en salud del mundo en relación con el PIB, fundamentalmente por los altos costes de sus profesionales, y porque no aprovecha las economías de escala al ser sanidad privada y no pública.

El otro factor es el número de médicos y enfermeras, que en España es sensiblemente inferior en el segundo caso. Hay 5,5 profesionales de la enfermería por cada 1.000 habitantes, mientras que, en el caso de los médicos, la proporción es de 3,9 por cada 1.000 habitantes. El número de enfermeras se sitúa muy por debajo de la media de la UE, y el de médicos, ligeramente por encima.

Mal pagados y con precarias condiciones laborales. Según CCOO, nada menos que el 30% de todos los empleados tenía un contrato temporal en 2017, frente al 27% en 2012.

Y es que apenas el 43% del gasto sanitario total en 2017 (68.482 millones de euros) se destinó a pagar plantillas. Al contrario de lo que suele creerse, el gasto en conciertos privados permanece estable en el tiempo. Un 11,2% del gasto total en 2017, una décima menos que en 2007.

Eso quiere decir que si los profesionales de la medicina españoles cobraran como en la media de la UE y las plantillas fueran más numerosas, la comparación sería muy distinta. España no es que gaste poco, es que sus profesionales tienen salarios muy inferiores, pese a lo cual la sanidad, para muchos, está entre las mejores del mundo.

Los indicadores

El último Observatorio de Fedea sobre la calidad del sistema público de salud, construido sobre 31 indicadores, refleja que 12 están en una situación positiva, 13 son preocupantes, cinco en una situación negativa y solo uno muy negativo.

Entre todos los indicadores, España destaca en esperanza de vida, que ha aumentado más de cuatro años desde el año 2000, hasta alcanzar los 83,4 años en 2017, lo que supone 2,5 años por encima de la media de la UE. Ahora bien, como sostienen algunos estudios, una cosa es vivir mucho y otra hacerlo con calidad. Y si España será en 2040 el país con mayor esperanza de vida del mundo, lo cierto es que cae hasta una posición 'mediocre' si se tiene en cuenta la esperanza de vida con buena salud.

Esto tiene que ver con los deficientes hábitos de vida saludables, pero también porque se dedica mucho dinero a hospitales (el 56% del total) y relativamente poco a prevención y atención ambulatoria. Un dato del Observatorio de la OCDE pone de relieve esta realidad. Casi el 60% de los españoles de 65 o más años padece al menos una enfermedad crónica, y más de uno de cada cinco sufre alguna limitación en las actividades de la vida diaria. No es de extrañar, por lo tanto, que “fortalecer la atención primaria debe ser una prioridad fundamental”, como sostiene la propia organización.

De hecho, es probable que el colapso de los grandes hospitales tenga que ver con la escasa capilaridad de centros hospitalarios más pequeños y bien distribuidos que hubieran podido descargar a los centros de mayor tamaño. Como dice la OCDE, en el caso de algunas enfermedades transmisibles o crónicas, “las hospitalizaciones pueden evitarse mediante la prevención y la atención ambulatoria bien organizadas”.

¿Cuánto gastaba el sistema sanitario público al comenzar la anterior crisis, en 2008? Pues ni más ni menos que un 6,1% del PIB, ligeramente por debajo del 6,2% del año 2018. ¿Significa eso que ha habido más recursos? Paradójicamente, la contestación es no. La explicación es muy simple. En 2008, España tenía 45,66 millones de habitantes, y en 2018 ya éramos 46,65 millones. Es decir, un millón de beneficiarios más con un gasto equivalente ligeramente superior, apenas una décima.

La conclusión es evidente, las distintas administraciones han hecho un esfuerzo presupuestario, pero el número de beneficiarios también ha crecido, lo que explica que en términos per cápita se haya producido un retroceso.

De hecho, como ha sostenido el profesor Sergi Jiménez, en términos per cápita es donde España está por debajo del promedio de la OCDE, ya que el gasto subió considerablemente de 2007 a 2012, cayó como consecuencia de los recortes, para volver a subir en 2015. Desde ese año, la sanidad española “ha tomado un cierto oxígeno presupuestario, ya que los presupuestos crecen al 4% (por encima de la inflación) y el gasto sanitario per cápita crece al 3%, volviendo así a la senda alcista de la etapa pre-recortes”. Ahora bien, con una diferencia.

El copago

Los pagos directos, es decir, el copago en medicamentos y dispositivos médicos fuera de los hospitales públicos, han crecido de forma constante entre 2010 y 2014, antes de disminuir ligeramente desde 2015, hasta alcanzar el 24% del gasto sanitario total en 2017. Este porcentaje, dice la OCDE, está muy por encima de la media del 16% de la UE.

¿Es razonable medir lo que gastan las comunidades autónomas en términos per cápita? Discutible. Con este indicador, Andalucía, Madrid y Baleares son las que gastan menos. Pero si en su lugar se tiene en cuenta lo que cada región gasta en servicios hospitalarios y medicina especializada en relación con el gasto de cada comunidad autónoma, el resultado es muy diferente. La media del conjunto del Estado es del 63%, pero Madrid gasta un 69,5% y Baleares un 67,2%, mientras que, por debajo, se encuentran Castilla-La Mancha (57,5%) y Castilla y León (58,5%).

Esta discrepancia estadística es lo que explica la confusión de los datos. Básicamente, porque hay un efecto composición evidente. Hay regiones con poblaciones muy envejecidas y otras no tanto; hay comunidades con una gran dispersión territorial y otras son uniprovinciales; hay unas que reciben más inmigrantes y otras muchos menos. Es decir, la casuística es muy variable, lo que hace que cualquier ejercicio superficial sea el resultado de la ideología.