El talón de Aquiles del mieloma múltiple cambia el rumbo hacia terapias más eficaces

El mieloma múltiple es un cáncer de la médula ósea que se origina en las células plasmáticas, un tipo de glóbulo blanco encargado de producir anticuerpos. Cuando estas células se vuelven malignas, se multiplican sin control, alteran el sistema inmunitario y dañan órganos como los huesos o los riñones. Representa cerca del 10% de los cánceres hematológicos y, aunque los tratamientos han avanzado mucho, sigue siendo una enfermedad crónica con fases de recaída.

Durante décadas, los pacientes han pasado por sucesivas líneas de tratamiento -quimioterapia, inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma, anticuerpos monoclonales-, con periodos de respuesta que se acortaban con cada recidiva. Sin embargo, el hallazgo del BCMA ha supuesto un cambio radical: por primera vez, la ciencia ha encontrado un punto débil que permite atacar selectivamente a las células del mieloma sin dañar las sanas.

El descubrimiento de su punto vulnerable

Del inglés B-cell Maduration Antigen, también conocido como TNFRSF17, el BCMA es un receptor de la familia del factor de necrosis tumoral que se encuentra en la superficie de las células B en sus fases finales de maduración, especialmente en las células plasmáticas. Su función normal es favorecer la supervivencia de estas células al unirse a las proteínas BAFF y APRIL.

En el mieloma múltiple, las células plasmáticas malignas sobreexpresan BCMA, lo que lo convierte en una diana muy específica para atacar el tumor sin afectar de forma relevante a otros tejidos. Además, existe una forma soluble (sBCMA) que se libera a la sangre y puede usarse como marcador indirecto de la carga tumoral.

“El antígeno BCMA fue un descubrimiento crucial, dado que se expresa únicamente en las etapas finales de diferenciación de los linfocitos B, es decir, en las células plasmáticas que producen el mieloma múltiple”, explica el Dr. Raúl Córdoba, coordinador de la Unidad de Linfomas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. “Esto permitió diseñar terapias dirigidas contra las células plasmáticas sin afectar a otras células de la sangre”.

"Es una diana que permite dirigir el tratamiento con el menor daño colateral"

En la misma línea, la Dra. Esther González García, jefa de Hematología del Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón), destaca que el BCMA “ha supuesto un nuevo enfoque en el tratamiento del mieloma múltiple, porque es una diana altamente expresada en las células plasmáticas malignas y apenas en otros tejidos, lo que permite dirigir el tratamiento con el menor daño colateral”. Además, añade, “bloquearlo tiene un impacto biológico real y clínicamente visible”.

El conocimiento del BCMA ha impulsado el desarrollo de terapias revolucionarias, como las CAR-T, los anticuerpos conjugados (ADC) o los anticuerpos biespecíficos, todas con un principio común: aprovechar esa vulnerabilidad para atacar con precisión la célula tumoral.

“El tratamiento con linfocitos CAR-T consiste en utilizar las propias células T del paciente para que sean ellas las que ataquen al mieloma”, señala el Dr. Córdoba. “Se administra en una dosis única, mientras que con los anticuerpos biespecíficos el tratamiento es continuado, para estimular de forma constante al sistema inmunitario”.

Por su parte, la Dra. González detalla las diferencias:

• CAR-T (ide-cel, cilta-cel): “Ofrecen respuestas muy profundas y duraderas con una sola infusión, aunque su logística es compleja y requiere centros especializados".
• ADC (belantamab): “Son más accesibles y sencillos de administrar; con respuesta profunda global en pacientes refractarios. Bajo riesgo de infecciones y opción a considerar en pacientes con deterioro de la función renal, aunque requiere vigilancia ocular".
• Biespecíficos anti-BCMA (como teclistamab): “Permiten respuestas rápidas, pero hay que monitorizar infecciones e hipogammaglobulinemia, y su inicio suele requerir hospitalización".

En la práctica real, los especialistas observan resultados más duraderos que con terapias previas. “Con las CAR-T estamos viendo remisiones prolongadas incluso en pacientes que ya habían recibido múltiples líneas de tratamiento”, afirma la Dra. González. “Y los anticuerpos conjugados o biespecíficos están logrando tasas de respuesta duradera antes impensables”.

El Dr. Córdoba coincide: “Estamos muy cerca de conseguir la curación funcional de algunos pacientes, con tiempos sin enfermedad ni tratamiento cada vez más prolongados”.

El reto del acceso y la equidad en España

Pese a los avances, el acceso a estas terapias sigue siendo desigual en España. Las diferencias entre comunidades autónomas, la complejidad logística y la disponibilidad hospitalaria marcan una brecha preocupante. “Las barreras son varias: financiación, disponibilidad hospitalaria, logística y también el componente social”, advierte el Dr. Córdoba. “Algunas terapias obligan a derivar al paciente a otro centro, y eso requiere apoyo familiar y recursos sociosanitarios”.

"La financiación y los criterios de acceso al tratamiento no son homogéneos entre CCAA"

“Hay financiación y criterios de acceso no homogéneos entre comunidades, además de limitaciones en los centros acreditados para administrar CAR-T o gestionar la logística de fabricación”, denuncia la Dra. González. Ambos reclaman criterios comunes, un mapa nacional de centros de referencia y financiación finalista, para que la innovación llegue con equidad a todos los pacientes.

También señalan que la investigación colaborativa y la implicación de los pacientes son esenciales. “Las sociedades científicas y asociaciones deben tener voz activa en la incorporación de la innovación al sistema sanitario”, subraya el Dr. Córdoba.

En este sentido, la Dra. González destaca el papel del Grupo Español de Mieloma (GEM) como referente en el desarrollo de estudios y evidencia en vida real, así como el de las asociaciones de pacientes, “la Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple visibiliza necesidades, ofrece apoyo emocional y aboga por el acceso equitativo”. Ambos insisten también en la educación médica y la información al paciente: “Un paciente informado consulta precozmente, cumple la profilaxis y mantiene la vacunación, mejorando los resultados”, recuerda González.

El futuro: secuenciación inteligente y nuevas dianas

En los próximos años se esperan tratamientos cada vez más personalizados y menos tóxicos. “Disponemos de tantas opciones que el reto está en diseñar la secuencia adecuada”, señala el Dr. Córdoba. “El tratamiento debe ser un traje a medida, adaptado a las características biológicas y personales de cada paciente”.

Respecto a esto, la Dra. González añade que en los próximos años "veremos terapias dirigidas antes en la secuencia, CAR-T de nueva generación, biespecíficos de larga duración y rotación de dianas como GPRC5D o FcRH5 para evitar el escape tumoral. La inteligencia artificial y los biomarcadores ayudarán a personalizar aún más el manejo”.

"Aunque el mieloma sigue considerándose incurable, está más cerca que nunca de convertirse en crónica controlable"

Ambos especialistas comparten que el mieloma múltiple está viviendo una auténtica revolución. “El mieloma múltiple hoy está en continuo avance e innovación”, concluye la Dra. González. “Disponemos de tratamientos capaces de profundizar y prolongar las respuestas. Hablamos ya de curación funcional, remisión sostenida sin enfermedad mínima residual detectable a largo plazo. Nuestro objetivo es claro: más control, mejor calidad de vida y más tiempo”.

El Dr. Córdoba resume así el espíritu de esta nueva era: “Estamos ganando tiempo al tiempo en una enfermedad que, aunque sigue considerándose incurable, está más cerca que nunca de convertirse en crónica controlable”.