¿Adiós a la insulina? La cirugía para la diabetes (tipo 2) corta por lo sano

Tradicionalmente se ha considerado a la diabetes tipo 2 como una patología crónica para la que no existe cura. Dieta, fármacos orales y, finalmente, insulina inyectada es el tradicional recorrido que tienen que seguir estos enfermos para conseguir mantener a raya sus niveles de glucosa. Se trata de un recorrido amargo que va limitando en buena medida su calidad de vida y que, además, a menudo no logra evitar la aparición de retinopatías y de enfermedades cardiovasculares y renales. Por eso no es de extrañar que los éxitos de la llamada cirugía metabólica sean una esperanza para muchos de ellos. Porque sí, por asombroso que nos parezca, el bisturí se ha mostrado eficaz para, cuando menos, revertir la enfermedad.

La idea de una cirugía orientada a curar la diabetes tipo 2 no surgió así como así. Fue, como tantas otras veces en medicina, un hallazgo inesperado. Para acercarnos a la historia, tenemos que remontarnos a principios de la década de los 80. Fue entonces cuando los cirujanos que realizaban cirugía bariátrica -orientada a tratar la obesidad mórbida- comprobaron que muchos de sus pacientes a los que habían realizado un bypass gástrico se habían 'curado' de su diabetes. No necesitaban insulina, muchos de ellos ni siquiera fármacos orales. Para encontrarle explicación, tiraron de razonamiento lógico: dada la relación entre la obesidad y la diabetes, no parecía descabellado que, al perder tanto peso con la intervención, también se corrigieran los valores de glucosa, insulina…

Fue una sorpresa: los enfermos operados de obesidad mórbida se 'curaban' en pocos días de su diabetes

Pero el asunto no era tan sencillo. Había enfermos que, apenas unos días después de la operación, ya habían normalizado sus niveles de glucosa. Ya no necesitaban insulina. Puesto que el peso perdido era mínimo, la mejoría no podía ser una cuestión única de absorción de nutrientes. Como explicaba ya hace años el doctor Francesco Rubino, uno de los nombres clave en la cirugía metabólica, “el mecanismo de la resolución de la diabetes después del bypass gastrointestinal no está claro, pero aparentemente no está relacionado únicamente con la pérdida de peso. En la mayoría de los casos, la remisión se observa en los días o semanas después de la cirugía antes de que se haya producido una pérdida de peso sustancial”.

Las investigaciones comenzaron a sucederse, los cirujanos tiraron de archivo y así se fue comprobando que, efectivamente, uno de los efectos secundarios -y no adversos- de esta cirugía era la remisión de la diabetes en los enfermos operados. Y uno de los descubrimientos fue el de que, para un mayor o menor éxito, era muy importante la técnica quirúrgica utilizada. Así, por ejemplo, en un estudio sueco, un metaanálisis realizado en 2004 sobre más de 22.000 pacientes, se vio que cuando la técnica se basaba en una intervención sobre el duodeno, el 98,9% de los pacientes veía resuelto su problema de diabetes. En cambio, si la cirugía era un bypass gástrico o una banda gástrica, los porcentajes de éxito disminuían.

Y así, progresivamente, se comenzó a investigar esta relación entre la cirugía bariátrica y la diabetes. “Todos los hallazgos nos condujeron a un mismo lugar: la razón de que la diabetes se corrigiera era hormonal -explica el doctor Jorge Solano, jefe del Servicio de la Unidad de Cirugía Laparoscópica Avanzada del Hospital Quirón Zaragoza y uno de los pioneros de esta técnica en España-. No se trataba de que se absorbieran más o menos nutrientes, de que se adelgazara poco o mucho. Era un mecanismo hormonal”.

Las hormonas del intestino

Hay algo que tenemos que comprender: el intestino, lo hemos visto muchas veces en Alimente, no sirve únicamente para absorber nutrientes: también fabrica hormonas. Entre ellas están las incretinas, que actúan sobre el páncreas favoreciendo o impidiendo la acción de la insulina. ¿Qué ocurre? Que los pacientes diabéticos tipo 2 no segregan de forma adecuada estas hormonas. Lo que los médicos empezaron a ver fue que, tras la cirugía de bypass, los pacientes pasaban a aumentar su fabricación de incretinas y eso conllevaba un incremento de la secreción de insulina por el páncreas. La diabetes, en consecuencia, mejoraba.

En aquel momento no se conocían los mecanismos por los que esto se producía, pero sí se vio el interés de diseñar una cirugía orientada al enfermo diabético aun cuando no tuviera obesidad mórbida. “Y funcionó -asegura el doctor Adelardo Caballero, director del Instituto de Obesidad-. La idea es hacer una modificación de la cirugía de la obesidad para orientarla al paciente con diabetes tipo 2. Es un bypass diferente, en el que no tienes tan en cuenta los nutrientes porque el objetivo final no es que adelgace, sino dejar el duodeno en reposo, porque sabemos que ahí está la clave de todo”.

Se trata de que la comida no pase por el duodeno y no se dispare la señal metabólica de resistencia a la insulina

Se sabe… porque los resultados están ahí, a la vista. Pero los mecanismos por los que sucede no están claros, ni mucho menos. “A medida que se ha ido investigando han empezado a aparecer más y más hormonas nuevas -explica el doctor Solano-. Ahora mismo vemos que hay involucradas cerca de ochenta y eso nos hace irnos dando cuenta de que nos falta muchísimo conocimiento. ¿Qué es lo que sabemos con certeza? Que el bypass funciona. En la operación se consigue que la comida no pase por el duodeno, pues allí está el origen de la señal metabólica que causa la resistencia a la insulina, pero después hay muchísimos otros factores en juego, rutas, interacciones… y aún no somos capaces de entender el mecanismo”.

Una década lleva realizándose la intervención en España y, en este tiempo, “los resultados son muy satisfactorios -asegura el doctor Caballero-. Progresivamente se va aceptando que se realice a pacientes cada vez con menos sobrepeso, porque hasta ahora hemos estado limitados a operar a quienes tengan un índice corporal superior a 30. La idea es que se pueda intervenir a diabéticos con sobrepeso, sin necesidad de que tengan obesidad”.

Porque esto nos lleva a la cuestión de los candidatos: ¿quién podría beneficiarse de esta cirugía? Lo primero es insistir en que estamos hablando de diabetes tipo 2. En ningún caso esta cirugía se contempla para quienes padecen diabetes tipo 1. Asimismo, se orienta a pacientes que, pese a estar medicados -muchos de ellos ya con insulina-, no tienen un adecuado control de la glucosa. Finalmente, viene la controvertida cuestión del peso. “En mi experiencia, y llevo ya más de 600 operaciones, hasta la técnica más conservadora, el mínimo bypass que puedas hacer, ya va a provocar una pérdida de 10 o 15 kilos -explica el doctor Solano-. Por tanto, no podemos aconsejarla para quienes tienen un peso normal. Además, hemos visto -aunque no sabemos los motivos- que el porcentaje de éxitos disminuye cuando se opera a alguien que no necesita adelgazar”.

Los especialistas consideran positivo que, finalmente, la cirugía metabólica haya comenzado a ser reconocida oficialmente como útil en el abordaje de la diabetes. Así, la segunda conferencia de consenso de la Cumbre de Cirugía de la Diabetes (DSS-II) aceptó colocar a la cirugía dentro del algoritmo general de tratamiento de la diabetes y recomendó considerar este enfoque para los pacientes con diabetes inadecuadamente controlada y un IMC de 30.